進行性肺癌に対する化学療法：グラスは半分満たされているのか、それとも半分空なのか？ | Thorax
Pulmonologists は、一般に進行肺癌の治療における化学療法を虚無的に捉えている。 肺癌の治療に対する肺門科医の信念を調査したSchroen氏らは、化学療法がステージIVの非小細胞肺癌患者に生存利益をもたらすと考える調査対象者はわずか1/3で、35%が転移性癌患者を腫瘍内科に紹介せずに直接ホスピスに紹介すると答えたことを明らかにした1。 英国の医師を対象とした調査でも、化学療法の利点に関する信念は現在の医学的知識と一致せず、文献が示すよりも否定的な印象を与えていることが明らかになった2。 呼吸器科医は、集団として、化学療法によって得られるわずかな生存率の利点が、治療に伴う毒性を相殺するのに十分であるとは考えていないのかもしれない。 おそらく、化学療法を受けた後に好中球減少熱や敗血症で集中治療室に入院した最悪の症例を見てきたため、化学療法に対して偏見を抱いているのであろう。 また、化学療法に伴う追加の出費は、特にQOLに関連して、利益を上回らないという認識もある。
Thorax の本号で発表された Big Lung Trial は、生存利益、毒性、QOL、費用効果についての疑問に答えている3。これは進行肺癌の治療において支持療法と化学療法を比較する最大かつおそらく最後の試験となるものである。 この試験はよくデザインされ、よく実施され、これらの重要な疑問に答えるための検出力が備わっています。 この結果は、イギリス全土の進行肺がん患者さんに一般化できるものです。 登録基準により、医師は多くの異なる化学療法レジメンで患者を治療することができ、また、過去の多くの試験から除外されているため、ほとんど情報がないパフォーマンスステータスの悪い患者も受け入れることができました。 第一に、進行肺癌に対する化学療法に関する以前のメタアナリシスで報告された生存期間中央値2ヶ月強の利益を確認した4。しかし、患者にとってより重要なのは、1年および2年生存率の比較であろう。化学療法を受けた患者の1年生存率は29％に対し、支持療法群では20％となり、化学療法群では2年生存率が5％から10％と2倍となった。 次に、QOLは化学療法を受けた患者さんではあまり改善しなかったようですが、悪化はしていませんでした。これは意外な結果かもしれません。 この研究の3つ目の主要な発見は、化学療法を提供するコストは支持療法よりも高いが、増加したコストは生存率の増加によって相殺され、他の医療介入と比較すると非常に合理的であるということである
これらの発見により、肺癌の進行または転移した患者に対して化学療法を定期的に紹介するように肺癌医を説得すべきだろうか？ 明らかに、有益性は小さいままであり、毒性も現実的である（この研究では、患者の4％が治療に関連した毒性で死亡した）。 Carney5は、化学療法から得られる利益はプラトーに達したと示唆しており、過去30年間に無数の異なる化学療法レジメンで治癒率に意味のある改善が見られなかったことが、これを裏付けているように思われる。
利益が小さく毒性がある場合にこのような決定を下さなければならないとき、一つの可能なアプローチは、患者の嗜好を評価することである。 この分野の文献によると、進行肺がんに対する化学療法に対する患者の嗜好には大きなばらつきがあることが明らかにされている。 ある研究では、生存期間1週間のために化学療法を受け入れる患者から、2年以上の生存期間のために治療を受け入れない患者まで様々であった6。 1週間の生存期間のために治療を選択した患者は、その1週間の間に肺癌が治癒する可能性があり、治癒の機会を逃したくないと述べている。 また、2年の生存率であっても治療を受けないとした患者は、自分は良い人生を送ってきたので、残された時間を邪魔されるのは嫌だと述べた。 さらに別の人は、1ヶ月の生存率向上のためなら治療を受けるという。その月には子供が結婚するので、家族にとって重要な節目となるこの時期まで生き延びたいからである6。 この問題に対する最良のアプローチは、おそらく医師が化学療法のリスクとベネフィットを患者に完全に開示し、生存率、QOL、毒性、患者の期待について議論する共有意思決定モデルであろう。 この研究は、適切な意思決定を行うために必要なデータについて、現在までのところ最高の情報を提供しています。 これらの議論が完了した時点で、治療に関する決定は、主治医の意見を聞きながら、患者さんが行うべきものです。 その際、患者さんは、グラスが半分空なのか、半分満たされているのかを判断することができます。 いずれにせよ、その決断は患者にとって正しいものであるはずだ。