食道癌の診断と早期診断

食道癌の診断と早期診断

概要

食道では扁平上皮癌（SCC）と食道腺癌（EAC）という2種類の原発腫瘍が生じうる． どちらも稀な疾患であるが、特にEACの発生率は近年増加している。 食道癌の治療は困難です。 早期食道癌には特異的な症状がない。 そのため、食道癌のほとんどは偶然に発見され、内視鏡的に切除可能な食道癌は12.5%に過ぎない。 食道癌の診断には、胃カメラがゴールドスタンダードである。 早期癌の検出感度は、色内視鏡、仮想色内視鏡、拡大内視鏡、その他の高度な内視鏡画像技術などの補助技術によって改善される可能性がある。 食道癌の診断は、標的生検で確認することができる。 正確な病期情報は食道癌の適切な治療選択を確立するために重要であり、腫瘍の深さが治療の実行可能性を決定する。 したがって、病期分類の観点から、内視鏡検査、腹部超音波検査、胸部および腹部のコンピュータ断層撮影を治療開始前に行うべきである。

© 2015 S. Karger GmbH, Freiburg

Introduction

食道では、2種類の異なる原発腫瘍が生じる場合がある：扁平上皮がん（SCC）と食道腺がん（EAC）である。 SCCの発生はタバコやアルコールの乱用、n-ニトロソアミン、アルカリ焼け、アカラシアなどと関連しているが、EACの主な危険因子は逆流性疾患とBMI（body mass index）である。 一般にSCCはEACよりも多いが、EACの発生率は欧米諸国では非常に速く上昇している . Robert Koch Instituteが発行した2010年の全国がんレポートでは、ドイツにおける食道がんの発生率は5,200人で、4対1の割合で男性患者が多いことが報告されています。 2014年には、さらに男性5,400人、女性1,500人と推定されています。

食道がんのリスクファクター

腺がん

大腸がんや肝臓がんなど一般的ながんと比較して、食道がんは西洋諸国では低い発生率となっています。 2003年から2007年にかけて行われた米国の集団ベースの研究では、EACの発生率は5.31/100,000と推定される。

(1) EACはどのようにして発生するのでしょうか。 EACの多くはBarrett上皮（BE）内の進行性異形成から発症するという多くの証拠があります。 BEは，逆流による固有扁平上皮の損傷に対する修復反応であり，その後，形質転換した腸管上皮，すなわちBEに置き換わると考えられている。 BEは胃食道逆流症（GERD）および肥満と強い相関がある。 メタプラスティックBEは、細胞増殖およびターンオーバーの亢進を伴い、その結果、新生物に進行する可能性がある。 初期の研究では、EACの発症リスクは30～40倍に増加すると報告されている。 しかし、BEに関連するEACリスクの推定値は、より最近の、より優れた対照試験において着実に減少している。 最近の人口ベースのコホート研究では、BEの存在は、一般集団と比較してEACの相対リスクを11.3倍とした（95％信頼区間（CI）：8.8-14.4）。 この解析はレトロスペクティブであり，平均追跡期間が5年と比較的短いため，その解釈には注意が必要であるが，これらの所見は，最適なプロスペクティブ研究はまだ行われていないものの，過去5～10年間に他の複数の研究で観察されたリスク推定値が減少する傾向に一致するものであった。 内視鏡的には，食道扁平上皮の淡灰色と対比して，BEはサーモンピンク色と表現される特徴的な外観を有している。 しかし、BEの診断を確定するためには、食道生検の組織学的検査が必要であることを強調しておきたい。 長期にわたるGERDや重症のGERD患者では、EACの発症リスクが一般集団よりはるかに高い（オッズ比（OR）43.5；95％CI：18.3-103.5）。 GERDと肥満の間には強い関連がある。 したがって、BMI 25 kg/m2がEAC発症のOR 1.52 (95% CI: 1.15-2.01) と関連し、BMI > 30 kg/m2でORが2.78 (95% CI: 1.85-4.16) に増加することも不思議ではない。

(3) BEに対する内視鏡スクリーニングは議論の余地があるが、無作為対照試験（RCT）ではスクリーニングにより死亡率が低下したことを一般的にもEACによるも実証されていないため、である。 スクリーニングの有効性に関するRCTエビデンスがないため，いくつかの研究ではBEのスクリーニングの根拠を確立するためにモデルを用いている。 GERDを有する50歳の白人男性に対する食道・胃・十二指腸内視鏡スクリーニングの費用対効果モデルの1つでは、スクリーニングや監視を行わない場合と比較して、質調整生命年あたり10,440米ドルの節約になることが示された。 中国やアフリカの一部での発生率は10万人あたり140人と推定されている 。 しかし、米国やヨーロッパでは、発生率ははるかに低く、3/10万人程度で、減少傾向にある。 発症率の高い地域では、男性も女性も同じように発症します。 アルコール乱用は、170g/週を超える摂取の場合、SCCの危険因子であることが知られている。 リスクは摂取量の増加とともに直線的に増加する。 喫煙者は非喫煙者に比べて SCC の発症リスクが 9 倍になる（ハザード比 9.3；95% CI：4.0-21.3）． SCCの他の危険因子としては、気道消化器癌の既往、苛性物質の摂取歴、アカラシアなどがある。

診断

食道癌の治療は、高リスク患者の特定という点のみならず、全体的に予後が悪いため困難なものである。 BEサーベイランスプログラムによって診断されたがんや、他の理由で行われた胃カメラで偶然見つかったがんは早期である可能性があるが、ほとんどの食道がんは嚥下障害などの症状が現れ、腫瘍が局所的に進行した後に診断される。 そのため、早期（T1）に発見される食道がんは8個に1個といわれています。 食道癌の典型的な症状は、嚥下障害（食道内腔の50％減少）、嘔吐、体重減少、消化管出血です。

胃カメラでは、高解像度白色光内視鏡で粘膜異常を明らかにします。 びらん、潰瘍、狭窄、上皮化などが見つかった場合、内視鏡医はこれらの変化の原因が非腫瘍性であるか腫瘍性であるかを判断しなければならない。 異形成の兆候としては、変色、細かい顆粒状の表面（オレンジピール効果）、バレット層における小さな隆起や谷がある。 HGDの典型的な形態として、landscape形状や欠損などの離散的な侵食があります（図1、2、3、4、5）。

早期癌の検出感度は色内視鏡などの補助技術（酢酸1.EACは5-3%、SCCはルゴール液0.5-1%）、仮想色内視鏡（バレット癌の検出では両群間に有意差なし）、拡大内視鏡、その他の高度内視鏡画像診断技術などの補助技術により、早期癌の検出感度が向上すると考えられる。 外来ルーチンの内視鏡検査において，BEの早期新生物がどのような状況で，どのような方法で診断されるかを前向きにデザインした研究である。 すなわち、i) 短断端のBarrett食道では、ほとんどすべての早期腫瘍がBarrett監視ではなく、指標となる内視鏡検査によって診断される、ii) 早期腫瘍の約40％は内視鏡的に見えず、4象限生検によってのみ診断される、iii) マクロな腫瘍型が腫瘍の検出率に大きく影響する、という3つの主要な発見であった。

新生物の起源に対応し、SCCは食道の上部と中部で発見されやすく、一方EACは食道の下部で発見される。

内視鏡医の診断を確実にするために、疑わしい部位に標的生検を実施できる。 粘膜生検による食道癌の検出感度は複数採取で96％に達するため、病変の辺縁と中心部から最低8枚の生検を行う必要がある。 食道癌の病期分類は、食道癌の適切な治療法を選択するために重要な情報である。 腫瘍の深さによって、内視鏡的治療が可能かどうか、あるいは外科的切除や化学放射線療法を行う前に腫瘍断端やリンパ節転移を確認する必要があるかどうかが決定される。 食道癌の完全病期分類には、従来から超音波内視鏡検査（EUS）と細針吸引術（FNA）を断層画像と併用して行っている。 EUSは局所腫瘍（T）、結節（N）の両病期分類においてCTより優れていることが多くの研究により証明されている。 表在性の食道癌や部分的に閉塞した食道癌では、Tステージの精度は90％に近い。しかし、完全に閉塞した腫瘍では、エコー内視鏡が腫瘍を通過することができないため、精度が低下する。 悪性リンパ節のエンドソノグラフィーの特徴としては、サイズ>10mm、円形で滑らかな特徴、原発腫瘍に近いこと、低エコーであることがあげられる。 これらの音響的基準のみに基づくEUSによるリンパ節病期決定の精度は80%に近い。 リンパ節のFNAは、病理学的病期分類を基準として、結節の病期分類の精度を92～98%に高める。 内視鏡が腫瘍を通過する際に組織試料の汚染が起こる可能性があり、消化管内腔に存在する剥離した悪性細胞が針に拾われることで偽陽性FNAの可能性があることを考慮する必要がある。

治療開始前の腫瘍の病期分類には、腹部超音波検査と胸部・腹部のマルチスライスCTスキャンが必要です。

Disclosure Statement

提携著者の利害は一致していません。 ベルリン、Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister e.V. (GEKID) und Zentrum für Krebsregisterdaten (ZfKD) im Robert Koch-Institut, 2013.より引用。

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