骨転移

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骨転移

骨転移は、転移性疾患の患者さんではよく見られる症状で、大きな罹患率をもたらします。

用語解説

骨転移についてよく言われますが、厳密に言えば、これらの病変のほとんどは骨髄転移であり、皮質骨自体に由来する転移ははるかに少ないことを認識することが重要ですref.。 実際、皮質骨に見られる転移のほとんどは海綿骨/骨髄から直接浸潤しており、X線やCTでは皮質骨の浸潤が起こるまで見えないことが多いのですref.

疫学

骨格転移は悪性骨腫瘍の70%を占め、膨大な数の原発性がんで見られるが、肺がん、乳がん、腎細胞がん、前立腺がんで骨格転移の約80%を占める1. これは、これらの腫瘍が骨に転移しやすいだけでなく、最も一般的な腫瘍の一つであるためです。

臨床像

骨への転移の大部分は無症状です。

• 骨外軟部組織塊による隣接構造物の直接圧迫（例…）
  • 骨への転移は多くのシナリオで生じます。
  • 触知可能な腫瘤
  • 変形
• 病的骨折

ほとんどの場合、転移性疾患の診断はすでに判明しています。 原発不明、あるいは診断が不確実な場合（例：転移が不明、画像所見が異常）、通常は骨生検で確定診断が可能です。

Pathology

骨への腫瘍の主な転移経路は血行性であるが、リンパ行性転移も見られる（例えば、骨盤腫瘍が傍大動脈節に転移し、直接骨に入る場合、同じ腫瘍からの血行性転移が多い）3. 骨への腫瘍の直接進展もまれではありませんが（例：下顎骨への口腔腫瘍、第一肋骨または上部胸椎へのPancoast腫瘍）、これは通常、転移性疾患とはみなされませんref.

転移の経路に関係なく、転移は、量の差はあれ、骨量減少と骨形成をもたらします。 前者は直接的な酵素による破壊と破骨細胞の活性化に起因する可能性が最も高い。 後者は間質骨形成（腫瘍基質内の骨の形成；前立腺癌転移の場合）または反応性新骨形成（腫瘍の存在に対する正常な隣接骨の反応を表し、カルス形成に似ている）に起因しうる3。 したがって、転移は通常、

• 椎骨
  • 特に椎体後部に見られ、小柱に広がる（参照：
    • ）。 椎骨転移）

    骨盤

  • 大腿骨近位部
  • 上腕骨近位部
  • 頭蓋骨

  肘および膝より遠位の転移は明らかにまれです（遠位付属骨転移の項参照）。

  X線写真の特徴

  骨転移は常に骨吸収と骨形成の混合を引き起こすため、支配的なプロセスに応じて、3つのパターンのうちの1つを取ることができる。

  1. 溶解性転移
  2. 硬化性転移
  3. 溶解性と硬化性の混合転移

  さらに、転移は異なる形態的特徴を持つことができます。

  • 拡散性
  • 局所性
  • 拡張性（ブローアウト骨転移参照）

  平坦X線写真

  他の骨病変と同様に、骨転移は、密度低下がX線的に可視となる前に広範囲の（30～50%）骨ミネラル損失を必要とするので平坦フィルム上で識別が難しい場合があります1.

  他の多くのケースでは、皮質の破壊、または目に見える硬化の存在により病変が見える。 原発性骨腫瘍と異なり、一般に転移は骨膜反応を起こさないか、または限定的であることに注意することが重要である。 この一般的なルールの例外として、前立腺癌、いくつかの消化器悪性腫瘍、網膜芽細胞腫、神経芽細胞腫がある。

  CT

  CTは転移の有無を一次評価する役割はないが（脊椎などの撮影が難しい部位は別）、骨転移の範囲を特定したり病理的骨折のリスクを評価するには非常に有効である。

  MRI

  全身MRIはあまり使われていませんが、正常な骨髄の置換に高い感度があります2。

  Nuclear Medicine

  骨シンチグラフィー

  骨スキャンは硬化性および溶解性の病変を識別しようとすると、最も感度の高いルーチン画像媒体であり1、骨シンチは、骨髄の置換に高い感度があります。 ほとんどの場合、取り込みの増加（ホットスポット）を示すが、時折（非常に侵攻性の高い純粋な溶解性病変の場合）光減弱性欠損（コールドスポット）が見えることがある。 スーパースキャンは、広範なびまん性転移病巣が一様に取り込みを増加させるパターンである3.

  治療と予後

  一般に治療は、全身的（例：化学療法、ホルモン療法）または局所的（例：放射線療法、手術）であると考えられている。 疼痛管理も骨転移患者を管理する上でしばしば重要な役割を果たす。

  経験則では，病変部に疼痛があり，2.5cm未満の大きさで，骨の50％未満に病変があれば，病理学的骨折のリスクが高いとされる。 より正式な分類システムもありますが、皮質への浸潤の増加がおそらく最も重要な要素です4,5:

  • Mirels 分類
  • Harrington criteria

  骨転移患者の予後は原発巣により大きく異なるため、単一の声明では言えません。

  鑑別診断

  残念ながら転移の特異的な特徴はないが、進行した悪性腫瘍と複数の病変が知られている状況では、しばしば診断は容易である。

  悪性腫瘍の既往がなく、高齢者の患者に溶解病変が複数ある場合は、主に多発性骨髄腫を鑑別とする。

  役に立つ特徴がない場合（言い換えれば、それ以外は良好と思われる患者における孤立性病変）、多くの実体を考慮する必要がある：

  • 良性および悪性腫瘍
  • 感染
  • 外傷
  • 骨壊死

  診断は特定の外観および部位によって絞り込むことが可能である。

  • 溶骨性骨転移
  • 硬化性骨転移
  • 溶骨性と硬化性の混合骨転移
  • 拡張性骨病変
  • 孤立性病変
    • 孤立性硬化性骨病変
    • 孤立性ルーセント骨病変

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