高血圧症における鬱血除去薬の使用
US Pharm. 2006;7:80-88.
肥満の流行に伴い高血圧の発症率が上昇する中、薬剤師は風邪症状の緩和を求める高血圧患者の相談に乗る準備が必要である。 風邪の第一選択治療は、安静、十分な水分摂取、痰のための加湿、ウイルス感染を最小限に抑えるための禁煙です。1 しかし、一般に、風邪に伴ううっ血に対しては、OTC鎮痛剤以外に充血除去剤が選択される薬理学的薬剤です。 α作動薬は、主にα-アドレナリン受容体に作用し、β-アドレナリン受容体にも若干作用する交感神経作動薬です2。α作動薬は、鼻粘膜の表在血管を収縮させて浮腫、鼻詰まり、組織の充血を抑え、鼻の開通を促進します2。 充血除去剤は、鼻の血管を収縮させるだけでなく、その全身作用として、不眠、神経質、震え、尿閉、食欲不振、血圧上昇、頻脈、動悸などの心血管系副作用を伴うため、FDAは経口および外用の充血除去剤に以下の警告を表示することを要求しています。 「心臓病、高血圧、甲状腺疾患、糖尿病、前立腺肥大による排尿障害がある場合は、医師の指示がない限り使用しないでください」3
この記事では、鼻づまりに使われる標準治療と薬について、経口および外用の鼻腔充血除去薬と充血除去薬の代替品を含めて紹介します。 表1は、このレビューで取り上げた薬剤の絶対的および相対的禁忌と予防措置に関する、保守的でプールされた情報の一覧である。 表2には、限定的でプールされた心血管系有害事象(AE)の頻度を示す。
DECONGESTANTS
Oral Decongestants
Pseudoephedrine：高血圧患者に使用する経口去痰薬に関する評価試験の数は非常に限られています。 最近Salernoら4は、高血圧患者におけるこれらの製品の安全性についてより決定的な情報を提供することを目的として、いくつかの適切なプソイドエフェドリンの研究のメタアナリシス（MA）を実施した。 このMAには、1,285人の患者を対象とした24の試験と、45の治療群が含まれています。 31の治療群は即時放出型（IR）製剤を使用し、14の治療群は徐放型（SR）製剤を使用しました。 45群のうち7群は治療中の安定した高血圧患者を対象とし、5群は運動時の正常な血圧上昇に対するプソイドエフェドリンの効果を検討したものです4
。 心拍数（HR）は約3拍/分（bpm）増加した。 また、試験期間が長いほど、SBPへの影響はより顕著でなかった。 4
31のIR治療群では、SBPは統計的に有意に1.5mmHg増加したが、DBPは増加しなかった。 HRは2bpm増加した。 4 SR14群では、統計的に有意な4～5bpmのHR上昇が認められたが、収縮期血圧とDBPの差は検出されなかった。
コントロールされた高血圧患者（血圧<140/90mmHg）のみのデータを分析すると、SBPの1mmHg上昇が統計的に有意であったがDBPとHRには差は認められなかった。 4
臨床的に重大な副作用は報告されていないが、平均動脈圧（MAP）が20mmHg上昇した患者が2名、血圧コントロール不能のエピソードが30件報告されている。 MAPはDBPに2＋SBPをかけ、この値を3で割って算出される。拡張期が心周期の3分の2を占めるため、DBPはSBPの2倍でカウントされる。 残念ながら、ベースラインのMAPとBPは提供されていない4
。著者らは、「シュードエフェドリンはSBPとHRを適度に上昇させ、IR製剤、高用量、短期間の投薬で最大の効果が見られた」と結論付けた。 しかし、著者は3％の患者で140/90mmHg以上の血圧上昇を認めたことから、「リスクのある人に交感神経刺激薬を使用する前に、リスクと利益の比率を慎重に評価する必要がある」と結論づけた。「4
本試験の限界は、評価可能なサンプルサイズが比較的小さいこと（n=1,260）、ベースラインのBPデータが一貫していないこと、高齢患者の数が少ないこと、交絡する薬剤や条件に関する情報が不十分であること、などであった。 また、著者らは、本MAの質の高い試験で「バイタルサインに対する効果があまり顕著でなかった」ため、この結果が「プソイドエフェドリンの効果を過大評価した」可能性があると指摘しています4。さらに、本MA内のどの試験にも、高血圧をコントロールしていない患者を含んでいませんでした4-6。
Phenylephrine (AH-Chew D, Sudafed PE)
CV safety data is lack, thus ability to make recommendation for or against using this agent in control, hypertensive patients.
Topical Decongestants Requiring FDA Warning
The FDA mandates that topical decongestants include same warning as stated for oral decongestants.1,7,8. FDAが受け取った通信では、局所充血除去剤の全身分布は非常に小さく、BPおよびHRに影響を与えないという主張がなされている8。 しかし、「FDAは、通信員から提出された研究を調査しましたが、外用製品が高血圧や心臓病の患者に安全であるという主張の裏付けを見つけることができませんでした」8。また、FDAは、「心血管の有害反応は、局所鼻腔充血除去剤で最も頻繁に起こるAEの一つで、リバウンド鬱血にのみ負ける」8、これは一般的に3-5日以上継続して使用すると発生することを発見しました。 FDAは、「すべてのスプレーとドロップは、徐脈、頻脈、高血圧、低血圧を引き起こした」と結論付けています。8 これは、フェニレフリンよりもオキシメタゾリンの問題であると思われます。しかし、オキシメタゾリンの1日2回の投与推奨と比較して、フェニレフリンの作用時間ははるかに短く、4時間ごとに投与します。 1例目は、小脳変性症と末梢神経障害の既往歴（PMH）がある73歳男性で、オキシメタゾリン点鼻液の使用後に徐脈、低血圧、失神を経験したものである。 2例目は、35歳の男性で、20年間にわたり3日ごとにオキシメタゾリン点鼻液を使用した後に虚血性脳卒中を発症したものである10。3例目は、食道ヘルニア、喫煙、大麻の遠隔使用を含むPMHを有する31歳の女性で、オキシメタゾリン使用20分後に雷鳴様の頭痛を経験したものである。 この患者は、1日2回、2～3スプレーを継続的に使用していた。 (雷鳴頭痛は、突然の激しい発症で、頭蓋内血管の激しい事故の前に起こることが多い)。 11 最後に紹介するのは、ナファゾリン使用1日後に一時的な左半身不随を伴う視床出血を起こした44歳男性の例である。 来院時の血圧は190/120mmHgであった。 8日目に退院したが、血圧を下げる薬は不要であった。 12
FDA警告を必要としない局所充血除去剤
Levmetamfetamine (Vicks Inhaler) とpropylhexedrine (Benzedrex) はOTC鼻腔充血除去剤で、FDAによって警告をつけることを義務づけられていない。 しかし、他の交感神経作動性充血除去薬と比較できる有効性データがないこと、作用時間が限られていること、吸入器から薬を取り出して静脈内または経口で乱用したという報告を含む乱用の可能性から、その役割は限定的である。1 レバメタムフェタミンはOTC使用において一般的に安全かつ有効だが、プロピルヘキシドリンには頭痛、高血圧、神経症、頻脈があるようだ1。
メントール、カンフル、ユーカリ油を含む様々な外用剤および蒸気剤は、風邪に伴う充血症状の改善にいくらか効果があるようだ13。外用剤は胸や喉に塗ることができ、蒸気剤は温かいまたは熱い気化器に入れて使うことができる。 レブメタンフェタミンやプロピルヘキセドリンの局所投与と同様に、従来の局所投与や経口投与の鼻腔充血除去薬と比較した有効性に関するデータは不足している。 しかし、患者がこれらの薬剤の成分に対して過敏でなければ、鼻づまりの解消に有益であり、高血圧患者に使用しても安全である13,14。
メントールを含むのど飴は、客観的に評価するとプラセボ飴より効果がないように見えるが、風邪による鼻づまり症状を経験している患者における主観的な効果を裏付けるデータがある14-16
鬱血除去薬の代替薬
経口抗ヒスタミン薬
抗ヒスタミン薬は鬱血除去薬の代替としてよく用いられる。 これらの効果を支持するデータのほとんどは、第一世代抗ヒスタミン薬（FGA）を使用した研究から得られたものである。 したがって、これらの薬剤は、合併症のない高血圧患者の鼻水減少を助けるために使用することができる。 しかし、すべての抗ヒスタミン薬に心臓への悪影響がないわけではなく、実際には、高血圧患者を単独で治療することはほとんどない。 したがって、BPに関連しないCV有害作用に関する情報は以下の通りです。
第一世代抗ヒスタミン薬
心毒性は、SGAよりもFGAで起こりやすい。17,19 キニジン様局所麻酔薬および抗コリン作用が、頻脈、心電図（ECG）変化、低血圧、不整脈などの観察された心臓への悪影響の原因であるようだ。 「これらの薬剤による心毒性の相対リスクは実在する（薬剤を服用した患者はリスクが高まる）が、絶対リスクは小さい（多数の人が薬剤を服用してもごく少数の人にしか発生しない）。 しかし、一般用医薬品であるFGAは、生命を脅かすQT間隔延長作用により米国市場から撤退したSGAであるテルフェナジンよりも高い確率で心室性不整脈を引き起こすことが示されています17。また、心毒性は高用量でより起こりやすくなっています。 心血管系への影響はまれであるが、FGAは心疾患のある患者には控えめに使用すべきである2
第2世代抗ヒスタミン薬
現在のデータによると、SGAはFGAよりも薬物相互作用および心血管系副作用のリスクが低いようだ20。 高血圧、高脂血症、発作性心房細動、拡張機能障害を伴う左室肥大（LVH）の既往を持つ73歳女性が失神のため入院し、ロラタジンとアミオダロンの併用によりTorsades de PointesおよびQT間隔延長を認めたという報告が1例ある21）。 心房細動のためアミオダロン200mgを1日1回慢性的に服用していた。 その他、シラザプリル、プラバスタチン、ワルファリンを服用していた。 この報告書の著者は、「QT間隔を延長させる可能性のある薬物とロラタジンを併用処方する前に、心電図検査を行い、最初の服用から数時間後に繰り返すべきである」と提言している21。「21「QT間隔の増加または分散が認められた場合、ロラタジンの投与を中止し、リズム監視を開始すべきである」21
ロラタジン1日20mgとネファゾドンを併用した場合、統計的に有意なQT間隔延長の証拠がいくつか存在します。 20 スウェーデンのウプサラにある世界保健機関国際薬物監視共同センターによると、ロラタジンに関連する心室性不整脈の報告は 57 件あります。 8014>- Desloratadine (Clarinex)
Desloratadine は、loratadine の活性代謝物である。 製品添付文書に記載されているように、頻脈や動悸などの自発的な副作用の報告がありますが、本剤がQT間隔延長を引き起こすとは思われません23。 また、「単独で高用量投与しても、ケトコナゾールやエリスロマイシンと併用しても、QT間隔の延長は認められなかった」20
– フェキソフェナジン（アレグラ）
本剤はテルフェナジンの非心臓毒性水溶性代謝物である。 「フェキソフェナジンの心臓学的安全性に関しては、臨床試験において優れた CV プロファイルを示した」24 「714 人の季節性アレルギー性鼻炎患者にフェキソフェナジン 60～240mg を 1 日 2 回 2 週間投与してもプラセボと比較して平均 QT 間隔に統計的に有意な増加は認められなかった」25 432 人に 180mg を 14 日～3 ヶ月投与した別の試験でこのデータは支持されている。- Cetirizine (Zyrtec)
Cetirizine は鎮静作用を有する抗ヒスタミン薬ヒドロキシジンの活性代謝物である。 推奨用量では、セチリジンはQT間隔延長を引き起こしていない。19,26プールされた報告を含む最新のデータでは、心不全、高血圧、動悸、頻脈などの有害なCVイベントが患者の2％未満に発生すると予想される26。
外用抗ヒスタミン薬
アゼラスチン（アステリン/オプティバー）
アステリンはアゼラスチンの経鼻外用製剤、オプティバーは眼科外用製剤であり、アゼラスチンの経鼻外用製剤は、アステリン（アステリン）とオプティバー（オプティバー）があります。 この薬剤は、プラセボと比較してCV有害事象リスクの増加を引き起こさないようです1,14
その他の選択肢
生理食塩水ミストと加湿
等張食塩水ミストは非常に安全で、乾燥し炎症を起こした鼻に心地よいものです。 加湿は、鼻づまりをほぐし、粘膜繊毛運動と排痰を促進します。1 蒸発式または蒸気式の加湿器は、冷たい霧状の加湿器よりも好まれるようですが、これは後者がアレルゲンに汚染されたエアロゾルを拡散する可能性が高いためです27」しかし、汚染物質、つまり、アレルゲンへの曝露リスクを最小限に抑えるため、メーカーの推奨に従ってすべての加湿器を定期的に清掃する必要があります。 27-29
外部拡張器
Breathe Right Nasal Stripsは、鼻梁の上に装着する外部鼻腔拡張器です。 鼻弁の断面積が鼻腔の抵抗を決定するため、このストリップは、2本の平行なプラスチック製スプリングを通して約25gの外向きの引っ張る力を加えることで鼻腔を広げます。 小規模の無作為化比較試験で、外部拡張器は健常者の鼻弁面積を有意に増加させ、鼻づまりの程度を減少させることが示された。30 予想されるように、除去後に症状が再発する。 この選択肢の主な利点は、CVの副作用のリスクを増加させないことである。
結論
薬剤師は、一般的な風邪症状の緩和のための製品に関する質問にしばしば答えるが、高血圧の患者に対して適切な製品を選ぶことは難しいことである。 残念ながら、すべての高血圧患者に安全かつ効果的に鼻づまりを緩和するために推奨できる製品は存在しない。 さらに、このような患者さんには、治療法を選択する際に考慮しなければならない合併症があるのが一般的です。 このレビューで紹介した情報は、薬剤師が高血圧患者の鼻づまりに対して安全かつ効果的な治療法の推奨を行う際に役立つものです。 マイクロメデックスのWebサイト。 www.thomsonhc.com/home/dispatch (accessed November 13, 2005)。
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