Atypical Pneumonia
肺炎の約50％は、非定型病原体によるものです
肺炎は疾病と死亡率の主要原因です。 米国では毎年およそ400万件の市中肺炎が発生し1-3、約100万人が入院し、90億ドル以上の医療費がかかっています4。肺炎は感染関連死亡の第1位であり、米国における死亡原因の第6位です1
近年、肺炎の原因および治療法は変化してきています。 市中肺炎は、高齢者や病気を併発している人に多く見られるようになっています。 そのような病気には、慢性閉塞性肺疾患、糖尿病、腎不全、うっ血性心不全などがあります。
非定型肺炎の専門用語は混乱しがちですが、このような病気や他の病気を持つ患者は、肺炎患者から頻繁に分離されているさまざまな非定型生物に感染している可能性があります。 非定型肺炎は、1938年に初めて使われた用語で5、もともとは呼吸器症状よりも全身症状が顕著な肺炎の一種を指していた。 ペニシリンやアンピシリン（かつて肺炎球菌感染症にほぼ全面的に有効な抗生物質）が広く使用されるようになると、かなりの割合で治療に反応しなくなり、一次性非定型肺炎と呼ばれるようになった。
非定型肺炎の原因となる病原体は、急性市中肺炎の古典的な細菌性の原因ではないという意味で、それ自体が非定型であると考えられています。 かつては市中肺炎の90%までがS. pneumoniaeによって引き起こされていたが，最近ではこの病原体の相対的重要性が低下している。 現在では、S. pneumoniaeは喀痰培養の約25〜60％からしか分離されず、市中肺炎の40％までもが非定型病原体によるものとなっています9。
通常の非定型肺炎の原因としては、肺炎マイコプラズマ、肺炎クラミドフィラ（旧クラミジア）、クラミドフィラ・プシタシ、肺炎レジオネラ、コクシエラ・バーネティなどが挙げられる10、11
肺炎マイコプラズマ感染
マイコプラスは無細胞培養液で増殖できる最も小さい原核生物であり、肺炎胞を形成する。 この自由生活型の多形生物は細胞壁を持たず、二元分裂によって増殖する。 ヒトをはじめとする動物（昆虫を含む）、植物、土壌、下水に生息している。
肺炎球菌は、呼吸器に生息する他の生物とは異なり、呼吸器上皮に付着し、その先端が細胞膜の受容体に結合する。 この菌は宿主細胞に侵入したり、上皮表面の下に入り込んだりはしないが、その付着は呼吸器上皮の直接的な損傷、繊毛の喪失、そして最終的には細胞死につながる。 マイコプラズマは外毒素を産生する証拠がないため、この菌が放出する過酸化水素が細胞障害を引き起こすと思われる。 8955>
M.pneumoniaeの感染は世界的に起こっている。 ほとんどの地域で流行しているが、温帯気候の地域では夏の終わりから秋の初めにかけて感染が増加する。 感染には、感染者との濃厚な接触が必要なようです。人から人への感染は非常に遅く、一般に、カジュアルな接触ではなく、密接に関連したグループ内（家族や軍の新兵など）でのみ発生します。
マイコプラズマの感染症は、一般に、倦怠感、筋肉痛、咽頭痛、または頭痛が胸部症状の影になり、1～5日先行する閑散とした発症をする。 咳は3日目くらいから始まり、乾燥した、厄介な、時には発作的な咳が目立つようになるのが特徴的である。 通常、患者は重篤な状態にはならず、入院する者はほとんどいない。 ラ音などの身体的徴候は、しばしば肺炎を示すX線写真の後に明らかになることがある。 診断には、寒冷凝集素、補体固定法、培養、酵素免疫測定法などがある。 急性期および回復期の患者から採取した血清中のM.pneumonia特異的抗体が4倍に上昇することが、この感染症を診断するための基準となっています。 胸部X線写真では、通常、下葉または中葉のいずれかに斑状の混濁を示すことがある。 患者の約20％が両側の肺炎を起こすが、胸膜炎や胸水はまれである14。病気の経過はさまざまだが、咳、異常な胸部徴候、X線写真の変化が数週間にわたって続き、再発することがある。 小児では、長引く発作性咳嗽（百日咳を模したもの）を起こすことがあります。 成人では、通常、免疫不全や鎌状赤血球貧血の患者において、非常に重篤な感染が報告されています。 テトラサイクリンとエリスロマイシンは、通常、マイコプラズマ肺炎の治療に有効である。 しかし、症状の消失が必ずしも菌の根絶を伴うとは限らない。
C. pneumoniae感染症
Chlamydophila属は真核細胞の偏性細胞内細菌病原体で、他の細菌とは異なる特徴的な増殖サイクルを持つ。 感染経路は、環境抵抗性で代謝が不活性なエレメンタリーボディと呼ばれる感染性構造体によって開始される。 この素体は小さく、硬い胞子状の体を持ち、感受性の高い宿主細胞に付着し、摂取される。 宿主細胞内で細菌は成長し、網状体と呼ばれる非感染性の形態となる。
クラミドフィラがどのように病気を作り出すかについては比較的知られていないが、肺炎、咽頭炎、気管支炎、耳炎、副鼻腔炎を引き起こすことが知られており、潜伏期間は約21日である。 また、この菌は喘息の急性増悪の重要な原因菌であることが疑われています。 C. pneumoniaeは、小児期にはまれな存在です。 主な感染経路は、エアロゾル飛沫によるものです。 C. pneumoniaeは市中肺炎の最も多い原因菌と考えられているが、その同定検査が普及していないため、感染源として同定されることはほとんどない。 しかし、肺炎球菌特異的な抗体を検出する新しい微量免疫蛍光法が開発された17
肺炎球菌は慢性的で、しばしば罹患しやすく、免疫もほとんどないような呼吸器系の病原体である。 既存の感染の臨床的再活性化と再感染はおそらく一般的なものですが、この 2 つを区別するのは困難です。 血清疫学的研究18 によれば、全世界の約60〜80％の人が一生の間にC. pneumoniae に感染し、その発症率は年間1〜2％であることが分かっています。 また、成人や小児では、重篤で致死的な肺炎を起こすこともある。
C. psittaci 感染症
C. psittaci の鳥株は、ヒトにインフルエンザ様症候群である扁桃炎（旧称オーニソシス）を引き起こす。 この菌は鳥類の間で普遍的に存在する。 感染した鳥は、全く無症状である場合もあれば、重症化する場合もある。 感染した鳥はしばしば下痢をし、多量の菌が排出される。 また、呼吸器感染症や結膜炎を起こすこともあります。 無症状の排菌者でも、ヒトへの感染を引き起こすのに十分な環境汚染を引き起こす可能性があります。
ヒトへの感染は、通常、呼吸器型または腸チフス型のいずれかで起こります。 呼吸器感染症の潜伏期間は約10日で、全身倦怠感、発熱、食欲不振、咽頭痛、頭痛、羞明を伴うインフルエンザ様症候群から、せん妄や肺炎を特徴とする重症化まで、さまざまな病態がある。 気管支肺炎に似ているが、二次的に気管支や太い気管支が侵され、喀痰は少ない。 菌は血液を介して全身に運ばれ、髄膜脳炎、関節炎、心膜炎、心筋炎などの合併症を起こすことがある。 肝腫大、脾腫、腸熱に似た発疹も報告されている。19,20
腸チフス型は、呼吸器系の関与のない全身毒性熱病状態である。 人から人への感染はまれであるが、発生したことはある。 この感染症は通常、テトラサイクリンまたはエリスロマイシンのレジメンを使用して治療することができる。
L. pneumophila Infection
Legionellaceae はグラム陰性桿菌で、水中に生息しているのが本来の生息地である。 しかし、L. pneumophilaの血清群1が最も感染力が強い。
L. pneumophila感染は、この菌に汚染された水を吸い込むことによって起こる。 健康な人は感染に対してかなり抵抗力があるが、喫煙者や慢性疾患により宿主の防御機能が低下している人は感染しやすくなる。 40歳以上に多く、60〜70歳に発症のピークがあります21,22
この菌の潜伏期間は2〜10日です。 この間、吸入された菌は肺胞やその近傍に留まり、細胞表面タンパク質がマクロファージに付着することで貪食が促進される。 菌は貪食細胞によって殺されることなく、その中で増殖し、マクロファージの死とともに放出され、他の組織に感染する。 肺胞細胞の壊死と炎症反応の結果、多発性の小膿瘍、肺炎、胸膜炎を引き起こす。 菌血症もしばしば見られる。 レジオネラ症と呼ばれるこの病気は、高熱、呼吸困難、錯乱、幻覚、そして時には局所的な神経症状によって特徴づけられる。 重症度は、急速に進行する致命的な肺炎から、比較的軽度の肺炎まで様々である。 23
エリスロマイシンの大量静注は、レジオネラ肺炎の標準的な治療法である。 アジスロマイシンは、in vitroでエリスロマイシンよりも優れた抗菌活性を示し、細胞や肺組織によく浸透します。24 臨床試験で認められた有効性に基づき、選択すべき薬剤として浮上しています。25 重症例では、リファンピンで治療を支援することができます。26 他の多くの病原体と同様に、L. pneumophila は酵素 b-lactamase を産生し、多くのペニシリンおよびセファロスポリンに耐性を持ちます。
ほとんどの形態の細菌性肺炎とは異なり、レジオネラ肺炎はエアロゾル産生の原因となる各種水源におけるレジオネラ種の根絶によって防ぐことができる可能性があります。 この生物をその水源から制御または根絶する方法には、熱（60℃以上）および二酸化塩素や銅-銀イオン化を含む塩素または他の殺生物剤を使用した消毒が含まれます。
C. burnetii 感染症
Q熱は、リケッチアC. burnetiiが羊や牛で増殖して起こる病気ですが、症状は現れません。 ヒトへの感染は、これらの動物だけでなく、他の感染者、空気や塵埃、野生の保菌宿主などとの接触によって起こります。
C. burnetiiは偏性細胞内寄生虫で、その病原体は1930年代半ばに初めて報告された時点では不明であったため、この病名が付けられた。 多形性のグラム陰性菌で、この菌は通常、マクロファージのファゴリソーム内で繁殖する。 27 他のリケッチアとは異なり、C. burnetii は小さく密な、非常に耐性の高い胞子状の形態を作り、その環境中での安定性が感染に重要である28
C. burnetii は世界中に生息しているが、この生物による感染はしばしば報告されないか、誤診される。 C. burnetii は、実際、すべての細菌の中で最も感染力が強いかもしれません。 ヒトへの感染は、通常、感染した動物の乳汁、尿、糞便、産物に含まれるこの細菌を吸引したり、直接接触したりした後に起こります。 この細菌は、羊毛では 7 ～ 10 ヶ月、牛乳では最大 40 ヶ月、ダニの糞では少なくとも 1 年間生存することができます。
Q 熱性肺炎は、通常 C. burnetii を含むエアロゾルを吸入した後に発症します。 肺への侵入により、肺胞マクロファージに感染する。 32,33 急性型の潜伏期は通常約2週間であるが、それ以上かかることもある。 非特異的な熱性疾患に加え、激しい頭痛、呼吸器症状、非定型肺炎を発症することがあります。 また、リケッチアは肝臓に転移し、肝炎を起こすこともある。 C. burnetiiによる感染症の症状は、拡大し続けている。 34
約 2 週間後、ほとんどの C. burnetii 感染症は抗生物質による治療なしに治癒するが、慢性化する場合もある。 Q熱肺炎は一般に、ドキシサイクリン、キノロン、またはマクロライドによる治療に反応する。 これらの抗生物質の投与は、急性感染症では発熱期間を短縮することができ、慢性感染症では推奨される。 クロロキンまたはヒドロキシクロロキンによる酸性ファゴリソソームのアルカリ化は、特にQ熱心内膜炎の症例において、より優れた殺細菌効果を発揮することが示唆されています35,36 C. burnetii は、数ヶ月または数年間の継続した治療によって、一部の患者から回復することがあります。 C. burnetii の全ゲノムが明らかになった。 burnetiiの塩基配列が最近決定され31、今後、診断方法の簡便化や新しい治療法の確立につながる可能性があります。
治療の原則
非定型肺炎の治療には、治療部位（自宅、病院、集中治療室）を決める肺炎の重症度の初期評価、適切な支持療法（輸液と酸素補給）、併存疾患（慢性閉塞性肺疾患や虚血性心疾患）の調査と治療、終末期の決定（蘇生状態や人工呼吸器の開始と停止）、退院などが含まれる。
肺炎患者の管理における最初のステップの1つは、入院の必要があるかどうかを決めることである。 胸部X線所見から肺炎が示唆された場合、どの患者を外来で治療し、どの患者を入院させるべきかを判断することは困難である。
非定型肺炎に対する治療は、多くの場合、特定の病原体がまだ特定されていないため、通常は経験的に開始される。 C.pneumoniaeとLegionella種は細胞内生物であり、M.pneumoniaeは細胞壁を持たないため、いくつかのクラスの抗生物質は非定型病原体に有効であるが、Bラクタム抗生物質は一般的に効果がない。
エリスロマイシンと（一部のケースでは）テトラサイクリンが非定型肺炎の治療に従来使用されている。 エリスロマイシンとテトラサイクリンは、M.pneumoniaeに対して有効であり、C.pneumoniae感染における症状の持続時間を短縮することが示されている。39-43 ドキシサイクリンも有効であり44、一般に胃腸の副作用が少ない。 フルオロキノロン系抗菌薬もまた、M. pneumoniae、C. pneumoniae、およびLegionella属菌に対して優れた活性を示している45-48。
結論
非定型病原体は今や肺炎患者のほぼ50％を占めており、非定型という言葉がもはや本当に適用できるかどうかは疑問が残るところである。 非定型病原体の蔓延とそれに伴う罹患率を考慮すると，米国感染症学会49は定型・非定型病原体の両方に対して優れた活性を持つ薬剤を含む経験的治療法を推奨している。
Phyllis C. Braun, PhD, is a professor, department of Biology, Fairfield University, Fairfield, Conn. John D. Zoidis, MDは、RT.
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