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2009年には、米国で300万キログラム以上の抗菌薬が人間の患者に投与されたと推定されています28。 他の薬と異なり、抗菌薬の使用は、治療を受ける患者だけでなく、周囲の生態系にも影響を及ぼします30,31。 抗菌薬の使用に関する主な懸念は、微生物耐性の増加、抗菌薬に関連したクロストリジウム・ディフィシル（C. difficile）感染症（CDI）の発生率の増加、その他の薬剤関連毒性、医療費の増加です29
過去10年間に、抗菌薬に対して耐性と認定される細菌の数が増加し、一般的に処方される抗菌薬の治療効果が低下していることがわかりました32。 薬剤耐性菌の出現の主な要因は、抗菌薬療法の選択、治療期間、投与経路、投与量など、抗菌薬の使用を通じてかかる選択圧による細菌の進化です33,34。患者レベルでは、抗菌薬による治療は、患者が耐性菌にコロニー化または感染するリスクを高めます31,34。 病院レベルでは、抗菌薬の使用量の増加により、病院内での耐性菌の蔓延が進んでいます。31 流行株のC. difficileやメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）などの耐性菌による感染症は、病的状態や死亡率の上昇と関連しています35-37
歴史的に、新しい耐性パターンの出現に合わせて、新しい標的や新しい作用メカニズムを持つ抗菌薬が開発されて使用されるようになりました。 この「抗生物質パイプライン」の遅れに対処するための提案の中には、研究開発に資金を提供する新しいアプローチと、臨床的優越性試験を可能にする医薬品承認プロセスの修正が含まれています28。 病原体は病院環境に広く存在し、高齢者は最も脆弱で、これらの施設ではフルオロキノロン系薬剤が多く使用されており、特にC. difficile の流行株に対して選択的優位性を与えています33,36。C. difficile 関連疾患の患者の85%以上が、感染前28日間に抗菌薬に曝露されています38,39。
抗菌薬使用に伴うコストには、薬剤費だけでなく、有害事象に伴うコストや抗菌薬耐性に伴うコストが含まれます。30 集中治療室（ICU）における抗菌薬の過剰処方が複数の研究により報告されています。 感染症の明らかな証拠がないのに長期間の投与を行うことや、通常の期間を超えて投与することは、感染症のアウトカムにおいて患者にとって何のメリットもありませんが、3、4日の治療を受けた患者と20日もの長期間の治療を受けた患者を比較すると、入院期間の延長、副作用の増加、死亡率の上昇など大きな害があります40、41 死亡率の上昇、入院期間の延長、生産性の損失も考慮しなければなりません29 さらにエリスロマイシン42やアジスロマイシン43を服用中の患者において心血管が原因の死亡リスクの上昇も報告されています。 44
抗菌薬の不適切な使用には、不要な抗菌薬の処方、不要になった抗菌薬の継続、誤った用量の処方、スペクトラムの狭い薬剤に感受性の高い細菌に対するスペクトラムの広い薬剤の使用、感染に対する誤った抗菌薬の選択などがあります31。 30
抗菌薬の過剰使用が強調される一方で、不適切な抗菌療法に関連する死亡率の上昇を示すエビデンスもあります45。-そのため、入院環境における抗菌薬の使用を最適化する取り組みとして、抗菌薬スチュワードシッププログラムが作成されています。 抗菌薬管理プログラム（ASP）は、患者の転帰を改善し、有害事象（毒性、病原性微生物の選択、耐性の出現）を減らし、費用対効果の高い治療を行う目的で、抗菌薬の使用を最適化するための医療機関または組織の一部（集中治療室など）による集中的な取り組みです。 抗菌薬耐性の問題が深刻化しているにもかかわらず、2008年の調査では、米国の病院のわずか48%が抗菌薬スチュワードシッププログラムを導入していると推定されています51
抗菌薬スチュワードシップを改善するための戦略としては、通常、前向き監査とフィードバック、処方制限、処方の事前承認、処方や治療方法の変更のためのガイドライン、そして教育が提案されています49,52。 包括的なASPは、以下の一部または全部を含むことができる。30,49,52
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感染症専門医、臨床薬剤師、臨床微生物学者、情報システム専門家、感染制御専門家、病院疫学者からなる集学的チーム
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ASPチームと病院感染制御・薬学・治療学委員会との連携
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病院管理者や医療スタッフリーダーからの支援と連携意思決定の改善、抗菌薬使用の測定と追跡、耐性パターンの追跡、および病院ベースの感染と有害事象の特定を行うためのコンピュータシステムおよびその他のリソースに対する病院の管理サポート、治療の最適化、耐性菌の監視、および集団発生の分子レベルの調査のための患者固有のデータを提供する微生物学研究所、。
レビューの目的と範囲
本レビューの目的は、病院環境で実施される抗菌薬管理プログラムの有効性に関するエビデンスを統合することである。 本報告書は、VA Antimicrobial Stewardship Task Forceを代表してVA Greater Los Angeles Healthcare Systemの感染症部長であるMatthew Goetz, MDが指名し、VAヘルスケアシステム内の臨床実践と政策の指針となる入院患者の抗菌薬スチュワードシッププログラムに関するエビデンスを要約して提供することを意図したものである。 成人入院患者に焦点を当て、無作為化比較試験（RCT）、対照臨床試験（CCT）、対照前後試験（CBA）、介入前後で少なくとも3時点のデータを有する中断時系列（ITS）分析に限定してレビューしている。 主なアウトカムは患者を中心としたアウトカムである。 また、処方アウトカム、微生物アウトカム、コスト、スチュワードシッププログラムの有害性、主要な介入要素、および実施、持続性、拡張性に対する障害についても報告する。 特に、上記のように、抗菌薬処方と微生物アウトカムおよびコストの改善は、患者、病院およびエコシステムレベルで有意義であると考えられる。 したがって、臨床転帰への影響が中立的であること、あるいは有害な影響がないことを示すエビデンスがあれば、診療方針の実施には十分であると考えられる。 200953年までに発表された研究を対象とした先行コクランレビューの知見を要約し、そのレビュー時以降に発表された研究に焦点を当てる
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