Complications of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation

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Complications of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation

Introduction

心房細動に対するカテーテルアブレーションは、症候性心房細動におけるリズムコントロール法として確立されている1〜4。 カテーテル技術の向上と経験の蓄積により、患者を選択する際の基準が広がってきている。 5 2つのメタアナリシスの結果を報告した最近の研究では、カテーテルアブレーションの成功率は77％で、抗不整脈薬の成功率は52％であることがわかった6。-10 これらの研究のうち4つのメタ分析では、アブレーションによって心房細動から解放される確率は、内科治療と比較して>3.7倍であった。11

臨床的観点 p 1088

カテーテルアブレーションは重大な合併症を伴うことがある。 大量の単一施設シリーズから報告された安全性データおよび最近の国際調査の結果は、急性合併症の発生率に関して<1%から6%と一貫していない12-17。さらに、手技変数と合併症率の関係を調べた研究はほとんどない。 これらは、イベント発生率が低く、統計的に有意な予測因子の同定が困難な単施設シリーズに限られており、他の治療環境に対する結果の適用性は不明である12,14。-16,18

このレビューの目的は，心房細動のカテーテルアブレーションに伴う合併症の発生率，時間的傾向，手技的予測因子を明らかにすることである。

Methods

電子データベース，MEDLINEおよびEMBASEの文献検索を2012年6月18日に実施し，心房細動のカテーテルアブレーションの合併症を記述する関連研究をすべて確認した。 詳細な検索方法はオンライン版データ補足に記載されている。 また、検索した論文の書誌事項や関連するレビュー論文を手作業で検索して補完した。

Study Selection

参加者がカテーテルアブレーションを受けた症状のあるAFの成人であり、合併症が報告されていればレビューに適格であった。 プロスペクティブデザインとレトロスペクティブデザインの両方を持つ研究が対象となった。 抄録，症例報告，論説，コメント，会議録，メタアナリシス，総説は除外された。 外科的アブレーション、房室結節アブレーション、排他的右房アブレーション、アブレー ト・アンド・ペース戦略を含む研究は除外された。 動物実験やin vitroの研究、英語以外の言語による研究も除外した。 治療群の患者数が100人以上である研究を対象とした。 この最小数は、最も質の高い研究を検索する可能性を高めると同時に、症例報告や小規模シリーズを除外するために選択された。 これらの研究は、ニッチな患者サブグループで選択的に報告されるため、稀な有害事象の真の発生率を誤って伝え、全体的な合併症発生率の分析に混乱をきたす可能性があります。 カテーテルアブレーションの技術や機器のバリエーションを比較する臨床試験は、異なる治療群のデータを組み合わせてシングルアーム試験としてデータ解析に含めた。 これは、カテーテルアブレーションが世界的にさまざまな形で現在適用されていることを踏まえて、その全体的な安全性を評価するという目的を反映したものである。 抽出されたデータには、急性合併症の発生率、手技周辺の有害事象の発生率と種類、平均手技時間、高周波時間、および以下のように分類されたアブレーション戦略が記録されている：

  1. 肺静脈（PV）隔離：電気ブロックの確認とともにすべてのPVの表層アブレーションを行う。

  2. PV antral ablation with or without isolation: PV isolationを伴う、または伴わないPV周辺の肛門解剖学的アブレーション。

  3. PVアブレーションの補助としてLinear substrateアブレーション。 これにはroofline、僧帽弁狭窄部、前方線、後方左房隔離が含まれる。

  4. Complex fractionated atrial electrogram (CFAE) アブレーション。

  5. 従来のアプローチ（CFAE+PV isolation/PV antral ablation/PV antrum isolation/linear ablation）の補助としてCFAEを使用する。

  6. 段階的アブレーションアプローチ：PVアブレーションに、オペレーターの裁量で実施されるリニアおよびCFAEアブレーションを付加したもの。 PVアブレーション、リニア基板アブレーション、CFAE。

方法論の質の評価

研究の質の評価は、NHS Center for Reviews and Disseminationのガイドラインとともにケースシリーズ19を含む最近の系統的レビューで用いられた基準に基づいて行われた20。 使用された基準は、オンライン版データ補足に記載されている。 本研究は、報告に関するMeta-analysis of Observational Studies in Epidemiologyの提案に従った21

統計解析

メタ解析の目的のために、合併症を生じた手術の割合は、まずFreeman-Tukey arcsin変換を用いて変換された22。 変換された推定値は、DerSimonian-Lairdランダム効果法を用いて研究間でプールされた。24 研究間の異質性は、I2統計量を用いて定量化された。プールされた推定値とその95％信頼区間（CI）は、要約パーセントを与えるために逆変換された。 プロスペクティブに合併症を記載している研究かどうか、発表年（2000～2006年、2007～2012年）、平均手術時間（0～2時間、2～4時間、3333＞4時間未満）、平均高周波アブレーション時間（0～60分、3333＞60分未満）、アブレーション戦略（1～7）によって別のメタ解析を実施した。 サブグループ間で合併症を伴う手技の割合を比較するために、変換された割合に基づくWald検定を実施した。 両側P値＜2109＞0.05を統計的に有意とした。 すべての計算はStata version 12を用いて行った。

Results

Study Characteristics

83 236人の患者からなる計192件の研究が、組み入れ基準を満たした。 Online-only Data Supplementにこれらの研究のベースライン特性を示す。 含まれる研究は2001年から2012年に発表されたものである。 研究は87のケースシリーズで構成されていた。 コホートデザインによる研究60件、ケースコントロール研究10件、クロスセクション研究2件、ランダム化比較試験34件であった。 研究規模は、最小で21件のn=100の研究から、最大でn=6454の患者を含むはるかに大規模な研究まで、かなり幅があった25。 対象研究の参加者は51～77歳であった

182.0

182.5182.00

4.8

33.8

11.8

11.310.0.4

9.1

5.0

0.00.00.0

5.0

1.1>

0.0>

表1. 人口統計学
No. of Studies Mean SD Minimum Maximum
合計 192
Age.Age.Age.Age, y 182 57.3 3.5 51.0 77.0
男性, % 181 75.0 11.1 42.0 100.0% 100.0% 100.0% 181 181.0
駆出率、% 130 58.5 48.0.0 70.0
左心房サイズ、mm 130 41.9 3.3 32.0 3.0 3.0 3.0 3.0> 3.00 55.0
Paroxysmal AF, % 192 43.6 0.0 100.0
弁膜症, % 46 16.0.4 0.0 100.0
冠動脈疾患、% 85 0.0 87.0
心不全、% 29 6.0.2 0.0 24.5
非虚血性心筋症, % 27 5.0 0.0 0.19 4.9 0.0 22.7
肥大型心筋症、% 16 5.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 6.1 0.0 19.0
先天的、% 4 1.0 1.0 0.0 1.1> 0.0 1.06 2.3 0.0 5.0

AF は心房細動を示します。

Analysis of Complications

全体の急性合併症率は2.9%（95% CI, 2.6-3.2） だが研究間でかなりの異質性があった（I2=83.8%）。 表2は，報告された合併症のプールされた相対発生率と，各解析に貢献した研究数を示している。 血管合併症が最も多く（1.4％）、次いでタンポナーデ（1.0％）、心嚢液貯留（0.7％）、脳卒中/一時的虚血発作（0.6％）、著しい肺静脈狭窄（0.5％）であった。 手技に関連した死亡の発生率は0.06％であった。 房室食道瘻は0.1％、横隔神経損傷は0.4％であった。 事前に定義したリストに加え、報告された合併症のリストをonlinely Data Supplementに掲載した

研究数

183

1.4 (1.02-1.79)

0.40 (0.28-0.55)

0.40>

0.5 (0.34-0.60)

0.4 (0.30-0.44)

0.4 (0.30-0.44)

0.4 (0.30-0.44)3

0.4 (0.28-0.47)

1.0 (0.83-1.14)

32.5 (0.0) 32.5 (0.0) 32.5 (0.0) 32.6 (0.0)5

0.7 (0.56-0.88)

0.1

0.2 (0.22-0.54)

0.2 (0.22-0.54) 1.0

0.15 (0.09-0.21)

0.2 (0.08-0.29)

0.2 (0.10-0.28)

0.2 (0.10-0.28)

Table 2. 主な合併症
% Pooled Complication Rate (95% CI) I2 Statistic
Acute complications rate 2.9 (2.60-3.22) 83.8
Type of complication
Death 58 0.06（0.03-0.09） 0.0
房室食道瘻 0.08（0.05-0.11） 0.0.0
肺静脈狭窄* 0.5 (0.34-0.60) 79.6
血管合併症* 117 94.1
動静脈瘻 45 45.1 0.40> 0.40> 0.40> 0.40> 0.40> 0.40> 1.5
大腿骨偽動脈瘤 49 41.2
ストローク/TIA1 155 0.1 0.6 (0.50–0.67) 46.8
ストローク 111 34.8 11.0
TIA 94 37.9
Tamponade 131 68.0 (1.0) 32.5 (0.0)
心嚢液貯留 67 55.0
片脳神経損傷 48 0.0 (0.56-0.88) 0.0 (0.56-0.88) 0.0 (0.56-0.88) 0.0 (0.56-0.80) 0.0 (0.56-0.80)4 (0.22-0.54) 70.2
横隔膜麻痺 0.3 (0.15-0.43) 0.3 (0.15-0.43)
DVT/PE 33 0.0
気胸 22 0.1(0.0) 0.0
血胸 25 0.0
敗血症、膿瘍または心内膜炎 20 0.2 (0.10-0.28) 。1 (0.06-0.24) 0.0
弁損傷 26 0.2 (0.08-0.25) 0.0 0.0

CI は信頼区間、DVT は深部静脈血栓症、PE は肺塞栓症、TIA は一過性脳虚血発作を示す。

*肺静脈狭窄は3333>50%未満の狭窄と定義し，介入を必要とした。

†血管合併症には出血，血腫，動静脈瘻，大腿動脈偽瘤を含む。

合併症を報告していた試験に含まれていたのは33件の無作為対照試験である。 これらの試験のアブレーション群で報告された合併症の頻度は2.4％であった。 これはデータをレトロスペクティブに記述した他の研究と変わらなかった。 さらに潜在的な問題は、別々の研究からの患者の二重包含のリスクである。 この点に関しては、Bertagliaら12とHunterら26の2つのレジストリに基づく研究が特に考慮されている。これを克服するために、これらの研究を除外した二次解析を行った。 4493>

Comparing Contemporary and Early Data

過去6年間（2007-2012）の合併症率は、過去6年間（2000-2006; 2.6% vs 4.0%; P=0.003）に比べ有意に減少している。 表3は、2007年から2012年の間に発表された140の研究からのデータを含む、合併症率の現代的な推定値である

研究数

140

0.4（0.30-0.58）

0.4（0.30-0.58） 0.4（0.30-0.548

0.4 (0.24-0.58)

0.4 (0.24-0.58)

0.55 (0.46-0.57)65)

0.3 (0.26-0.43)

TIA

0.3 (0.25-0.43)

0.9 (0.75-1.10)

0.7 (0.52-0.83)

0.2 (0.20-0.60)0.2未満

0.15（0.06-0.21）

0000.1（0.06-0.2129）

0.1（0.04-0.24）

0.1 （0.09）

Table 3. 主な合併症（2007-2012）
% Pooled Complication Rate (95% CI) I2 Statistic
Acute complications rate 2.6 (2.31-2.95) 82.2
Type of complication
Death 45 0.0.06 (0.03-0.09) 0
房室食道瘻 0.07 (0.04-0.09) 0.06 (0.03-0.09) 0.06 (0.03-0.09) 0.06 (0.03-0.09) 0.07 (0.04-0.09)11） 0
肺静脈狭窄症* 90 76.0（0.30-0.58）
血管合併症† 86 1.2 (0.83-1.72) 95.0.4
動静脈瘻 32 50.2
大腿動脈仮瘤 38 50.2 (0.24-0.58) 50.4 (0.24-0.58) 0.4 (0.4-0.58) 0.4 (0.24-0.58) 0.4 (0.24-0.58)4 (0.29-0.57) 40.6
Stroke/TIA‡2064> 0.55 (0.46-0.57) 199 199 48.3
Stroke 85 37.8
74 36.3 (0.25-0.43)1
タンポナーデ 99 67.7
心嚢液 55 44.1 44.9
僧帽神経損傷 38 0.4 (0.19-0.60) 74.0.7
横隔膜麻痺 15 0.2 (0.10-0.40) 0
DVT/PE 23 0.5未満 0.5未満 1.1（0.08-0.21） 0
気胸 17 0.15（0.06-0.28） 0
血胸 22 0.2（0.10-0.21） 0.1（0.06-0.21） 0.1（0.06-0.21） 0 0 0
敗血症、膿瘍、心内膜炎 16 0
弁損傷 22 0.15 （0.08-0.24）
0.2 （0.05） 0.1 （0.05） 0.2 （0.05） 0.1 （0.05） 0.0 （0.05） 0.025） 0

CI は信頼区間、DVT は深部静脈血栓症、PE は肺塞栓症、TIA は一過性虚血発作を示す。

* 肺静脈狭窄は>50％狭窄で介入と定義されます。

† 血管合併症は出血、血腫、動静脈瘻、大腿動脈仮性瘤を含む。

Prospective Definition of Complications

合併症率は，retrospectiveな研究（2.7%; 95% CI, 2.3-3.1; P=0.03）と比較して，procedivelyに定義した研究で有意に高かった（3.5%; 95% CI, 2.9-4.1)． 表4は，42の前向き研究のデータに基づく，特定の合併症の発生率の推定値を示している。 主な合併症。 Prospective Listingを行った研究

研究数

% Pooled Complication Rate (95% CI) I2 Statistic 全体の急性合併症率 42 3.5(2.90-4.14) 89.2 合併症の種類 死亡 17 0.03 (0.01-0.07) 0 房室食道瘻 0.06 (0.02-0.07) 0.06 (0.01-0.07) 0.06 (0.02-0.07)11） 0 肺静脈狭窄* 25 0.3（0.15-0.58） 89 血管合併症* 34

1.3（0.15-0.58） 0.3（0.15-0.54）

3

0.3（0.15-0.54） 0.3（0.15-0.58）。9 (1.05-2.93)

97.5 動静脈瘻 14

0.3 (0.19-0.51)

45.0 (0.0-2.0) 14.5 (0.0-2.0) 14.5 (0.0-2.0) 14.0 (0.0-2.0) 14.0 (0.0-2.0)8 大腿骨偽動脈瘤 15 0.5 (0.30-0.75) 68.0.3 脳卒中/TIA 41 0.5 (0.38-0.65) 64.1 64.1 41

0.5 (0.38-0.65)1 Stroke 29

0.3 (0.21-0.49)

66.2 TIA 22

0.2 (0.13-0.34)

34.3 64.32 タンポナーデ 28

1.0 (0.65-1.28)

82.3 心嚢液

16 0.1 (0.65-1.28)

1.0 (0.65-1.28) 1.0 (0.65-1.29) 1.0 (0.65-1.29) 1.0 (0.65-1.29) 1.0 (0.65-1.29)6 (0.37-0.82) 64.9 僧帽神経損傷 12 0.5 (0.13-1.07） 89 横隔膜麻痺 1

0.1（0.08-0.74）

… DVT/PE 7 0.1（0.05-0.0） …20) 0 気胸 3 0.1 (0.01-0.30) 0 血胸 6 0.2 (0.08-0.30) 0.1 (0.04-0.01) 0

0

0

00.2 (0.04-0.01)36）

0 敗血症、膿瘍、心内膜炎 3

0.15（0.02-0.38）

0 弁損傷 6 0.1（0.04-0.0） 3

0.1（0.04-0.5）

3

00

6206430） 0

CI は信頼区間、DVT は深部静脈血栓症、PE は肺塞栓症、TIA は一過性虚血発作を示します。

*肺静脈狭窄は>50%狭窄と定義し，インターベンションを必要とした。

†血管合併症には出血，血腫，動静脈フィステル，大腿骨仮骨動脈瘤が含まれる。

Impact of Procedural Factors

合併症率は，手術時間が3333>240分未満で高いことが確認された（3.3％；95％CI, 2.6-4.1；P=0.3）， 120-240分（2.9％；95％CI, 2.4-3.4；P=0.6）， <120分（2.5％；95％ CI, 1.5-3.9） と比較して，所要時間の短い手技で高いことが観察された． しかし、これらの差は有意ではなかった。 高周波印加時間>60分の手技の合併症率（2.8％；95％CI、2.0-3.7）は、60分以下（2.6％；95％CI、2.1-3.1；P=0.7）と同程度であった。

アブレーション戦略の影響

表5に示すように，PV隔離単独と比較して，合併症率が高くなるアブレーション戦略は存在しなかった。 アブレーション戦略

アブレーション戦略 説明 No. P値 I2 Statistic 1 PVI 単独 23 2.8 (2.05-3.70) …

74.2 2

PVAアブレーション/PVAI

34

2.7 (1.89-3.70)

0.8 (1.89-3.70)

.874

86.7 3 Linear substrate 25 2.5 (1.81-3.22) 0.545 75.1 4 CFAE alone 3 4.2 (2.86-5.86) 0.091 12.0 3

CFAE alone0.560

4 5 CFAE as adjunct 10

2.0 (1.51-2.86)

2.0 (1.51-5.86)57） 0.098 53.6 6 Tailored 49 3.1 3.2 (2.62-3.74) 0.509 84.5 7 Stepwise 8 3.0 (2.06-4.04) 0.800

47.0

8.0 8.0 7.07

CFAE は complex fractionated atrial electrogram、CI は confidence interval、PVA は pulmonary vein antral、PVAI は pulmonary vein antrum isolation、PVI は pulmonary vein isolation を意味する。

考察

この系統的レビューは、心房細動のカテーテルアブレーションの合併症の時間的傾向と手技的予測因子を評価するものである。 対象は合併症が報告されている心房細動のアブレーションを受けた患者>83,000人

全体の合併症発生率は2.9%であった。 これは、最新の世界的な調査（4.5％）およびAFアブレーションの最近のメタアナリシス（4.9％）で報告された割合よりも低い。また、プールされた処置関連の死亡率（0.06％）は、最新の世界的な調査の結果（0.6％）と比較して低かった。この理由としては、本研究が安全性に関する最新の文献を取り入れたこと、最新のカテーテル技術と技術、および経験の増加を反映していることなどが考えられる。 また、低い合併症率を示す研究の発表が好まれる可能性があるため、出版バイアスの可能性もある。

現在と以前のデータの比較

2005年の心房細動に対するカテーテルアブレーションの調査では、主要合併症の発生率は6％と報告されている。 さらに、合併症の発生率が低下していることを示す証拠28,29もあり、大規模な単一施設シリーズでは、合併症率が2002年の11.1%から2010年の1.6%に低下していると報告している30。このメタ解析の結果は、こうした観察データを支持し、過去6年間で合併症率が2.6%と大幅に低下していることを示すものである。 リスクの高い患者にはより複雑な手技が行われ、介入を行う新しい施設も増えているが、カテーテルアブレーションはより安全な治療法になりつつある。 これは，アブレーション技術，技術の向上，経験の増加に関連していると思われる。

Prospective Definition

主要合併症を前向きに定義した研究では，より高い合併症率が報告された。 このことは、レトロスペクティブにおける現在の正確さと潜在的な報告バイアスが、合併症率の現在の推定値を制限している可能性を示唆している。

Procedural Predictors

合併症率は手技期間が長くなるほど高いことが認められたが、これは統計的には有意でなかった。 高周波時間と合併症の間に関連性は認められなかった。 CFAEを用いたアブレーションでは合併症が増加する傾向が見られたが，PV隔離と比較して合併症率に有意差を示したアブレーション戦略はなかった。 これらの結果は、合併症の有意な予測因子となる手技変数を調査した大規模な単一施設シリーズと一致している16,31。現在のアブレーションのさまざまな形態での適用を考慮すると、これらの結果が異種研究環境でのグローバルな文脈で再現されることは心強い。 対象研究を参加者100人以上のものに限定したことは、より質の高いデザインの研究を事前に選択する上で重要であった可能性がある。 Dalzielらによる、質の高い特徴とケースシリーズのアウトカムとの間には明確な関係がないという知見を考慮すると、組み入れの判断に質の高い特徴を用いないという決定は適切であると思われる32

研究のうち45件だけが前向きに主要合併症を定義していた。 これらの研究では合併症の発生率が高いと報告されているため、これは重要なことかもしれない。 このメタアナリシスでは、主に非ランダム化研究のデータを使用した。 しかし，本研究では，無作為化対照試験のみの合併症の頻度は，研究群全体と同程度であることを明らかにした。 メタ解析レベルでのサブグループ解析は、合併症の時間的傾向や手技的予測因子を明らかにするために使用された。 サブグループの制限として、これは特定の合併症と関連する可能性のある個々の患者特性を決定することが不可能であることを意味する。

このレビューには、研究デザイン、患者集団、およびカテーテル技術が幅広く含まれている。 異なる研究環境でのメタアナリシスの実施は懸念されるかもしれないが、このアプローチにより、我々のレビューは全体として集団におけるAFアブレーションのパフォーマンスを反映することができた。 これらの結果は、合併症の発生率や手技の予測因子について調査した大規模なプロスペクティブケースシリーズでも支持されている16,31

大規模なシステマティックレビューを行う際の方法論の重要な課題は、一部の患者集団を二重に含めることを避けることである。 このため、すべてのレビュー論文、メタアナリシス、国際調査を統計解析から除外し、研究全体の二重包含を回避した。 しかし、大規模なアブレーションセンターや多施設登録に含まれる施設からの複数の論文が、患者集団が重複している可能性は排除できない。 主要なレジストリ研究を除外して縮小解析を行ったが、合併症のリスクに変化はなかった。 患者数が>83,000人の192の異なる研究が含まれているため、ダブルカウントの影響は最小化されていると思われる。 収録されたデータを公表済みの研究に限定すると、特に合併症発生率が低いことを示す高施設からの研究が優先的に公表される可能性があり、公表バイアスの可能性がある。 その結果，全体的な合併症発生率が過小評価される可能性がある。 しかし、個々の施設に接触してデータを収集するという方法も、選択バイアスの可能性を内在している。Updated Worldwide Surveyでは、接触した521施設のうち85施設しか回答がなかった13。 心房細動のカテーテルアブレーションを受けたメディケア受給者を対象としたカリフォルニア州の研究は、低施設からのデータを含む最大規模の研究の1つである33。主要な合併症の推定発生率は、死亡0.8％対0.06％、脳卒中/一時的虚血発作0.8％対0.58％、心嚢液1.7％対0.7％と本調査の結果よりも全般的に高いことが分かった。 ただし、本試験の患者はすべて>65歳であり、平均年齢は72歳であったのに対し、本試験では57.3歳であったことを認識することが重要である。 このことは、低容積施設の結果が含まれていることと合わせて、周術期合併症率に重要な影響を及ぼしている可能性が高い。 研究施設や調査参加施設の自己申告に依存した論文から得られた結果を実世界に適用するには限界がある。

結論

本レビューにより、心房細動に対するカテーテルアブレーションの合併症率および周術期死亡率が低いことが立証された。 また、カテーテル技術の向上、アブレーション技術の改良、経験の増加に伴い、合併症の発生率が時間的に減少傾向にあることを示す心強い知見となった。 最後に、合併症の発生率は、治療期間、アブレーション時間、アブレーション技術とは有意な関係がないことも示され、安心できる結果であった。 現在，世界中でさまざまなアブレーションが行われているが，心房細動のリズムコントロールに最も効果的な方法を確立するための努力を続ける上で，安全かつ適切であると思われる

図． Study Attritionダイアグラム。 論文数および除外理由。 AFは心房細動、AVは房室、SVTは心室上頻拍を示す。

資金源

Ganesan博士は、ハートリズム協会のミシェル・ミロースキー・フェローシップの支援を受けています。 Lau博士はオーストラリア国立保健医学研究評議会（NHMRC）から博士研究員として支援を受けている。 Roberts-Thomson，Brooks，Sandersの各博士はオーストラリア国立心臓財団の研究助成を受けている。 Sanders博士はNHMRCのPractitioner Fellowshipの支援を受けている。

開示事項

サンダース博士は、バイオセンス-ウェブスター、メドトロニック、セントジュードメディカル、サノフィ-アベンティス、メルク、シャープ、ドームの諮問委員会に参加したことがあると報告しています。 サンダース博士は、バイオセンス・ウェブスター、メドトロニック、セント・ジュード・メディカル、ボストン・サイエンティフィック、メルク・シャープ・アンド・ドーム、ビオトロニック、サノフィ・アベンティスから講演料およびコンサルティング料を受け取ったと報告しています。 Sanders博士は、Medtronic、St Jude Medical、Boston Scientific、Biotronik、Sorinから研究資金を受け取ったと報告している。

脚注

この論文のゲスト編集者はGerhard Hindricks, MDです。

オンラインのみのデータ補足はhttp://circep.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCEP.113.000768/-/DC1で入手できます。 電子メール

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