CORNEAL ASTIGMATIS CORRECTION DURING CATARACT SURGERY
RESHAPING THE OUTCOM:
Surgeons have more options and decisions than ever ever than the past.
By Harmohina Bagga, MD, and Kerry K. Assil, MD
ゴールステートメント：
このコースでは、乱視を管理するための外科的治療の選択肢を、合併症を含めて検討します
Faculty/Editorial Board:
Dr. Harmohina Bagga, MD, is a board certified, fellowship-trained cataract and glaucoma specialist, She joined the Assil Eye Institute in Los Angeles as head of its glaucoma services in March 2015.
Dr. Kerry K. Assil, MD, is regarded at the world’s foremost experts in refractive surgery, having been significant advances in the field with his numerous inventions.は屈折手術の世界的第一人者と考えられています。 彼は、最新の屈折手術技術について何千人もの眼科医を訓練し、屈折手術に関する100以上の教科書、教科書の章、記事を執筆しています。
Credit Statement:
このコースは、1時間のCEクレジットとしてCOPEに承認されています。 COPE IDは47304-ASです。
Joint Sponsorship Statement:
この継続教育コースは、Pennsylvania College of Optometryが共同スポンサーとなっています。 このコースは、ペンシルベニア大学オプトメトリー学科と共同で開催されました。 Uday Devgan, MD
白内障手術は、かつて入院を必要としたリスクの高い医療行為から、世界中で最もよく行われる屈折矯正手術へと発展しました。 白内障手術は、かつて入院を必要としたリスクの高い医療行為から、世界中で最もよく行われる屈折矯正手術へと発展しました。その普及により、外科医は非常に精密に結果を改良する十分な機会を得ました。 術前・術中の診断検査や手術技術の進歩、高級眼内レンズ（IOL）インプラントの増加により、患者の期待は高まっており、その期待に応えるためには、既存の乱視を常に正確に管理することが必要となっています。
乱視矯正を計画する際には、乱視の大きさと軸、角膜のパチメトリ、切開位置、不正乱視や非対称乱視の程度、希望の挿入部位、角膜の病理、患者の年齢、両眼の状態などを考慮する必要があります。 ほとんどの眼は、時間の経過とともに逆乱視を示すので、逆円柱の補正を控えめにすることを勧める外科医もいる。 1
研究では、残存するルールあり乱視は、未矯正の遠距離視力を向上させ（ほとんどの視覚刺激が垂直方向のため）、残存するルールあり円柱は未矯正の近視を向上させることが示唆されています2、3
測定方法も方程式に加味されます。 角膜度数は通常、角膜後面の曲率を考慮しない仮想の単一屈折面の度数である 1.3375D の角膜屈折率を使って計算されます。 スリットスキャン式トポグラフィーとシャインプルーグイメージングの出現以来、後角膜乱視の影響が再検討されている。 角膜の前面と後面は相反する力を持つため、角膜乱視の大きさと全角膜乱視のベクトル差は、最大で 28.8% の眼で 0.50D より大きい4。角膜乱視と全角膜乱視における急な子午線の位置の差は 17% 以上の眼で 10 度より大きい3。 しかし、この後角膜乱視の代償効果を確認せず、むしろ全角膜乱視が角膜乱視を上回るという報告もある5
PREOPERATIVE MEASUREMENT
真の乱視を最も正確に測定する方法は一つも特定されていない。 屈折は術前評価の重要な要素であるが、白内障の存在により、主観的な誤差のためにその信頼性が疑問視される。 正確なケラトメトリーと角膜トポグラフィーは乱視の計画と管理に不可欠である。しかし、涙液の異常は人工的な乱視を引き起こす可能性があるので、良質で信頼できるスキャンを得るためにはドライアイ、過度の涙液溜り、瞬き、固定エラー、ミスアライメントがないことを確認することが重要である。 術前の乱視を評価するために一般的に使用される方法には、角膜測定（光学的生体測定、手動生体測定、またはその両方）および角膜トポグラフィー（プラシドベース、スリットスキャン画像、Scheimpflug画像など）が含まれます。 両方の測定値を評価し、考慮する必要がある。
Cassini Corneal Shape Analyzer (i-Optics) は、角膜の全体像を把握するために角膜の前方および後方の曲率を測定するために設計された比較的新しい装置である。 マルチカラーLEDレイトレーシング技術により、半径方向と円周方向の測定値を2μm以下の精度で取得し、角膜軸を3度以内（プラシド技術では13度）、大きさを臨床的マージン（2%）以内に正確に測定します。
乱視を正確に管理する重要な要素の1つに、術中の眼の回転運動による偏りを防止することが挙げられます。 Cassiniは、結膜の特徴や血管、視軸の正確な位置、乱視の大きさなどを登録し、デジタルで記録します。 術中には、フェムト秒レーザー支援白内障手術プラットフォームや3D術中画像およびガイダンスにリンクして、切開部分と眼内レンズの適切な位置合わせと配置を支援することが可能です。 ORA（optiwave refractive analysisの略、Alcon社製）術中収差計は、ほぼすべての手術用顕微鏡の底面に取り付けられる小型の波面装置で、タルボ・モアレ波形の収差計を使って手術時の眼の光学力を測定する。 角膜の前方・後方の乱視と軸長を考慮し、IOLの度数と乱視の測定値を生成します。 特に屈折矯正手術を受けたことのある眼や、トポグラフィーとケラトメトリーの測定値が相関しない場合、不可欠なツールであることが証明されています。 近視性レーシックや光屈折矯正角膜切開術を受けたことのある眼では、術前のベストチョイスであるHaigis L式やShammas IOL式と比較して、この装置を使用すると精度が50％以上向上することが研究で報告されています6。
注意：正確な測定を得るためのいくつかの重要なガイドラインは、滑らかな角膜表面の確保、生理的IOPの維持、傷の間質水和による角膜浮腫の不在、眼からの分散型ビスコレラステックの完全な洗浄、気泡/皮質物質の不在を含む。
TREATING ASTIGMATISM
白内障手術の前や手術中に乱視を軽減する方法は、乱視の大きさによっていくつかある。 最も簡単な方法は、白内障の切開を急軸上に位置させ、創の平坦化を誘導することであり、その結果、円柱が減少することになる。 この方法は、既存の乱視が1.0D7未満の患者には有効であるが、この方法の限界として、角膜切開の治癒が予測できず結果が安定しないことや、特に眉や鼻梁が目立つ患者には、特定の軸に切開を配置することが困難なことがある。 また、角膜弛緩切開法（LRI）は、角膜を平坦にし、乱視力を減少させるために、急勾配の経線に対応した切開を行う方法である。 この方法の利点は、切開した経線に生じる平坦化量と90度離れた経線に生じる急峻化量がほぼ等しく、結果として球面等価度がほとんど変化しないというカップリング効果をもたらすことである。 これにより、インプラントのパワーを変える必要がなくなり、術中のアバーロメトリーと組み合わせることで、術前の円柱を3.0Dまで治療することが可能になります。
LRIの正確な位置と長さを計算するために、いくつかのノモグラムが利用可能である。 長さは通常、弦長ではなく弧度または時分で表され、異常に小さいまたは大きい角膜に対する過矯正や過少矯正を減少させる。 施術者は、過矯正や結果軸をずらすことなく、患者の円柱を小さくすることが目標であることを心に留めておく必要があります。 ブレードの深さを経験的に設定することを好む外科医もいますが、私たちはパチメトリーに基づいた調節可能なダイヤモンドブレードの深さ設定を使用することが好ましいと考えます。 角膜周囲の厚みの90%の深さに設定する必要があります。 乱視治療のガイドライン
1D ～ 3.0 Dの切開回転 2D ～ 3.0 Dの切開回転 3D ～ 4.0 Dの切開回転
- 最終治療はORA測定に基づき漸増。
- 3Dから4Dまでの乱視は、多焦点インプラント患者においてLRIと術後エキシマレーザー切除で治療可能な場合もあります。
Radial keratometry手術を受けた患者は、乱視を解決するために、より小さなサイズの切開、またはトーリックIOLやPRK/LASIKによる強化などの代替技術が必要である。 ORAで乱視の大きさと軸を確認し、残存する乱視を再測定して、測定値に基づいて深さや長さを調整します。 4.0D以上の高い乱視を矯正するために、トーリックIOLやエキシマレーザー手術と併用してLRIを使用することがあります。 8-11
フェムト秒レーザー支援弧状切開術は、手動切開術よりも精度と安全性が向上し、再現性が高まるという潜在的な利点を提供します。 LensAR laser system with Streamlineは、Cassini Corneal Shape Analyzerとのワイヤレス統合を実現した最初のフェムト秒レーザープラットフォームで、デバイスからの術前データ転送を可能にします。 虹彩登録機能は、サイクロトーショ ンを自動的に補正し、眼球を手動でマークする必要をなくします。 また、LRIのノモグラムは外科医が希望するものを柔軟に使用することができます。 角膜のOCTイメージングが可能なため、切開の深さをパチメトリー測定値の90%に正確にプログラムできるだけでなく、長さや角度をより精密にカスタマイズすることも可能です。 さらに、術中にORAで測定した後、または術後にスリットランプで切開部を開いて、乱視の補正を滴定するオプションがあります。 しかし、フェムト秒レーザーで作成した切開部の創傷治癒特性および持続的で長期的な有効性については、まだ解明されていない。 さらに，フェムト秒レーザーによる円弧状切開の限界は，この領域に円弧による角膜混濁が頻繁に存在するため，信頼性の高い辺縁切開を行うことができないことである（表1）。 トーリックIOLの移植に理想的な患者は規則的な乱視のある患者であるが、角膜中央4mm内で術前の測定値がかなり対称的な軽度から中程度の不規則な乱視の場合にも良い結果が報告されている。12-14 トーリックIOLの度数と経度を決める際には、既存の角膜乱視と術者による乱視のベクトルの合計を考慮することが重要である。
考慮すべきもうひとつの要素は、有効なレンズの位置と眼内レンズの球面等価度数が、角膜面における眼内レンズの有効トーリック性に与える影響です。 前房深度が深くなり、IOLの球面度数が低くなると、実効的なトーリシティは減少する。 Holladay IOL Consultant Program (Holladay Consulting) やTecnis Toric Calculator (Abbott Medical Optics) などのノモグラムの中には、トーリックIOLの度数を計算する際にこれらの要因を考慮するものがある。 15 アメリカではまだ多焦点トーリックIOLが販売されていないため、術前の乱視が3Dまでの場合は、特に多焦点IOLとの組み合わせでLRIを行うことが望ましいとされています。 3.0Dから3.5Dを超える乱視には、LRIの有無にかかわらずトーリックIOLが望ましいと思います。
術中の眼内レンズの正しいアライメントと術後の良好な回転安定性は、望ましい乱視矯正を達成するために重要な要素である。 トーリックIOLの位置がずれると、希望する経線に沿った円柱の補正が減少し、新しい経線での円柱が誘発されます。 16
フェムト秒レーザーで作成された辺縁緩和切開法。 写真 Walter Whitley, OD
最近まで、手術中に眼球のねじれを補正するために、手術前に患者が直立した座位で眼球に印をつけることは、正しいレンズ位置を達成するための重要なステップでした。 それでも、測定は前方角膜から行われるため、誤差が生じる可能性が高かったのです。 術中アベロメトリーにより、より正確な測定が可能になり、眼内レンズ挿入後の正しい軸の確認もできるようになりました。 これにより、術中に残存する屈折性乱視の測定が可能となり、結果としてトーリック眼内レンズの軸をライブで調整することができるようになった。 しかし、先に述べたように、眼瞼鏡の使用、手術中の瞼の圧迫、白内障手術の手順など、いくつかの術中の変動要因は、術中のアベロメトリーの測定に影響を与える。
術後には、トーリック眼内レンズの方向軸を確認し、眼内レンズの回転が起こっていないことを確認することができます。 トーリックIOLのずれは、スリットランプ生体顕微鏡（回転スリットと完全散瞳あり）、術後残存屈折とケラトメトリー値、波面収差計を使用して決定することができる。 ウェブ上の計算機も利用可能です。 ミスアライメントは、術後顕微屈折、角膜面、IOL軸の乱視量から、ミスアライメントの大きさ、必要な回転方向、IOL回転後の残存乱視量を決定する。 回転したトーリックIOLの再アライメントは、被嚢袋とIOL光学系の間に癒着が形成されるため、できるだけ早く行う必要があります。 私たちは、屈折が安定するのに十分な時間があり、前嚢と後嚢、およびIOLハプティクス間に線維性癒着が生じる前に、約1ヶ月待つことが望ましいと考えます。 眼内レンズの回転により、残存乱視が
まで改善されないと予想される場合要約すると、白内障手術は、最小限のメガネ依存で視力を改善する第2の機会を提供するものである。 最近の術前・術中診断技術の革新により、乱視をより正確に測定することができるようになった。 慎重な計画と、個々の患者のニーズ、期待、眼の解剖学的構造に合わせた治療計画により、白内障手術で優れた視覚的結果を得ることが可能である。 アムJ Ophthalmol。 2003 May;135(5):628-32.
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