ECG Pointers: ACSにおけるRBBB

ECG Pointers: ACSにおけるRBBB

著者名 Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Assistant Professor of Emergency Medicine / Department of Emergency Medicine – Harbor-UCLA Medical Center) // Edited by: Jamie Santistevan, MD (@jamie_rae_EMdoc – EM Physician, Presbyterian Hospital, Albuquerque, NM) and Brit Long (@long_brit – EM Attending Physician, San Antonio, TX)

ECG Pointers, an EMDocs series designed to give your high yield tips about ECGs to keep your interpretation skills sharp.の本編を歓迎します。 心電図についてより深く掘り下げるために、他の素晴らしい心電図フォーラムへのリンクも掲載します！

ケース：

忙しい夜勤中に、心電図技師から、胸痛でトリアージ中の次の患者のスクリーニング心電図を手渡されます。

あなたは自分のイニシャルを入れて仕事を続けたいところですが、一旦停止して何かがおかしいと気づきます。

胸痛患者のRBBBを見たとき、V1-V3では二次再分極異常が正常な所見である場合があるので、虚血性変化を探すことは難しく聞こえるかもしれません。 そこで、RBBBの設定で心電図上のACS変化を拾い上げるために、何をしたらよいでしょうか。

右脚ブロック（RBBB）とは

RBBBは右脚ブロックで、右心室脱分極が遅延するものです。 様々な理由（構造的、機能的、医原性）で発症するが、最も一般的な原因は年齢、DM、前壁梗塞（注-二重の血液供給があるがLADからの灌流が多い）。

RBBBのECG診断基準には以下のものがある：

• QRS complex > 0.12秒
• 前胸部リード（V1-V3）の「rSR」QRS複合体-古典的な「M字型QRS複合体」
• リードI、aVL、V5/V6のS波の広がりまたは「不明瞭」

RBBは、ACSの診断を妨げることができるか？

LBBBとは異なり、RBBBはST上昇の解釈において診断上問題となることはない。 先に述べたように、QRSの陽性は通常ST低下とT波逆転（二次的な再分極異常）を伴うが、これはACSでは侵害される。 その場合、ST上昇を指摘できる可能性がある。 ACSにおけるT波の所見は、通常、反転していたり、STセグメントの中に隠れていたりすることがあるため、さまざまです。

また、虚血性変化を探す際に覚えておくべき重要なポイントが2つあります。

J点（等電点基線）に位置するQRSの末端部分を見つけ、微妙なST上昇を探す。

ACSの設定におけるRBBBは患者にとって何を意味するか

ACS患者におけるRBBBは、罹患率と死亡率の短期および長期リスクが非常に高いこのサブグループにおいて、重要な潜在的心血管リスクの指標となりえます1。 これらの患者は、急性心不全、低血圧、ペースメーカー装着を必要とするA-Vブロック、心原性ショック、心停止を経験する可能性が高い。2 RBBBは、LBBBよりも重要な院内死亡の独立予測因子であることが判明した3。

ACSにおけるRBBBの主な心電図上のポイントは何か？

• QRS複合体とST-Tの適切な不一致を探す。
• J点以降の微妙なSTセグメント（等電点）所見を調べる。
• ACSの設定におけるRBBBは、30日死亡の独立した予測因子であるため、これらの患者がEDにいるときは、絶対に目を離さないでください。

でも、待って、ここにもっとECG FOAMedがあります：

この執筆をレビューしてくれるJames T. Niemann先生に特別感謝！

1. Horton, Cheryl Lynn, and William J. Brady. “急性冠症候群における右脚ブロック：救急医のための診断と治療の意味”。 The American journal of emergency medicine9 (2009): 1130-1141.
2. Hazem, A., Sharma, S., Sharma, A., Leitch, C., Sharadanant, R., Uriell, M., … & Sorita, A. (2014)． 急性冠症候群の設定において、右脚ブロックは予後不良と関連するか？ A systematic review and meta-analysis.
3. Chan, William K., et al. “Clinical Characteristics, Management, and Outcomes of Acute Coronary Syndrome in Patients With Right Bundle Branch Block on Presentation.”. The American Journal of Cardiology5 (2016): 754-759.

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