Herpetic Esophagitis in Immunocompetent Medical Student
Abstract
単純ヘルペスウイルス（HSV）による食道炎は，HIV感染者の免疫抑制期にしばしば認められるが，免疫不全の診断例では稀である． 保健学科の学生でヘルペス性食道炎を発症した症例は極めて稀である。 本疾患は、明らかな原因のない急性の咽頭痛と後胸骨痛、内視鏡的に中咽頭部に認められる潰瘍を特徴とする臨床像を呈する。 診断は内視鏡検査、病理学的検査のための生検、免疫組織化学的手法に依存する。 経過は良性であることが多いが，アシクロビルによる治療で症状の消失が早まり，感染の重症化も抑制される。 本稿では，免疫不全の医学生に発症したヘルペス性食道炎の1例を取り上げ，その臨床的特徴，診断，治療について述べる． 4031>
1. はじめに
単純ヘルペスウイルス（HSV）による食道炎は、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染者の免疫抑制期間中にしばしば記録される。 また、免疫抑制剤服用者の一次感染としても発症することがあり、日和見疾患と考えられている。
若年免疫不全者におけるヘルペス食道炎は文献上稀で、患者が医療系学生である報告はさらに稀であった。
ヘルペス性食道炎は免疫力のある人には稀であるが、内視鏡的に食道中隔に潰瘍を認め、他に明らかな原因のない急性喉頭痛と後胸骨痛を特徴とする臨床症状に対する診断仮説として考慮すべきものである。
そこで、本症例の目的は、免疫力の高い健康な女子医学生における単純ヘルペスウイルスによる食道炎について述べることである。 症例報告
22歳、白人、独身女子医学生は、飲み込む際に疼痛があると訴えた。 痛みは受診の4日前に発現し，灼熱感のある心窩部痛と強い胸焼けで始まった。 患者はオメプラゾールとドンペリドンで自己管理されたが成功しなかった。 4031>
患者は無気力，倦怠感，食欲不振を呈し，毎日午後から夕方にかけて最高38.5℃の発熱があった。 1週間で5kgの体重減少とそれに伴う吐き気，固形物・ペースト・液体に対する嚥下困難が報告された。 当初は食道遠位部のみの痛みであったが，その後食道全域に拡大した。
身体所見では中咽頭の軽度充血，全身状態，粘液の色調は正常であった。 水分補給、無熱、無シアノ、無胃酸であった。 呼吸器系、循環器系、腹部は変化なし。 さらに、頸部、腋窩、鼠径部のリンパ節腫脹もなかった。
この患者に対して行われた検査は板書表に記載されており、その結果は表1に記載されている。
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伝説の。 SGPT/ALT: 血清グルタミン酸ピルビン酸トランスアミナーゼ/アラニントランスアミナーゼ。 SGOT/AST: serumglutamicoxaloacetic transaminase/aspartate transaminase. IgM: immunoglobulin M. IgG: immunoglobulin G. |
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上部消化器内視鏡検査で以下の観察が行われた（図1）：食道表面に黄白色で多形性、小円斑に孤立した多数の傷があり、中心部にびらん、さらにベースラインで充血を伴う陥凹が見られた；これらの傷は食道の遠位3分の1でより顕著で、感染性食道炎であったことがわかった。
食道の解剖病理検査では、食道粘膜はヘルペス感染に一致する核が重なった多核細胞の存在と地肌を伴う潰瘍を認めた（図2）。
図2
食道の免疫組織化学的検討の結果，ヘルペスウイルス1型が陽性であった（図3）。 利用したアッセイはポリクローナルウサギ抗ヘルペスウイルス1型アッセイ（Dako, Albertslund, Denmark）であった。
HIVキャリア，臓器移植者，新生物患者，副腎皮質ステロイドや免疫抑制剤で治療中の患者など，免疫不全患者におけるHSVの発症率は高い。 さらに、HSVは、無症状感染から致死的疾患まで、さまざまな症状を呈する。 ヘルペス食道炎は免疫不全の患者に多くみられるが、免疫不全の患者にも発症する。
ヘルペス食道炎は男性に多く、女性1人に対して男性3人が罹患するといわれているが、本報告では女性であった。 初期臨床症状として，無味無臭，胸焼けがあり，前駆症状として発熱，咽頭痛，呼吸器症状がある。 症状として口腔咽頭や生殖器の同時病変が報告されるのは20%に過ぎない 。 その他の症状としては、胸痛（46.4%）、嚥下困難（60.7%）、固形・液体嚥下困難（37.5%）、胸焼け、嘔吐などの食道愁訴の急性発症が文献的に発表されている。 本症例では、無気力、全身状態不良、食欲不振、毎日午後から夕方にかけて38.5℃までの発熱が見られた。 そのため、食道粘膜の生検と培養を行うためには、臨床的に正しく疑うことが重要である。
ヘルペス性食道炎の診断は、通常上部消化器内視鏡で行い、多数の潰瘍と白っぽい滲出液で病変の広がりを明らかにすることが多い …。
病理検査では、細胞病理学的、免疫組織化学的な特徴が得られ、本疾患の確定診断に有用である。 ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）と直接免疫蛍光法（DFA）は、いずれもこのようなケースで有効である。 DFA検査はより迅速な結果が得られるが、感度が69〜88％しかないのに対し、PCR検査は感度が92〜100％、特異度が100％である。 最後に、上部消化管内視鏡検査で疑わしい病変から得られたウイルス培養で診断が確定する。
ただし、ヘルペス食道炎の内視鏡所見は、好酸球性食道炎やCandida sp.
免疫測定法では単純ヘルペスに対するIgM、IgGともに陰性であった（Table 1）。 この結果は，今回の症例が一次感染であるため，あるいは血清学的検査が早期（抗体産生前）に行われたためと思われる。 4031>
ヘルペス性食道炎は免疫不全の患者では自己限定性であると考えられている。 数週間後に自然治癒することもあるが、アシクロビルやバラシクロビルによる治療で回復が早まるという症例報告もある。 4031>
アシクロビル療法を受けた成人の報告例では，ほとんどが24～72時間以内に臨床効果を示し，全員が合併症なく4～14日以内に無症状となった．
最後に、ストレスが重要な免疫抑制因子であることは知られているが、HSV初感染時の臨床的な生理病理はよく分かっていない。
重要なことは、心理社会的ストレスと口唇ヘルペスの関連は、ストレスと食道・膣ヘルペスの関連よりも強いことが研究で証明されているが、患者は母親の健康や大学の評価によって精神的ストレスの状況にあったことが、症状のある食道ヘルペスの発現に寄与した可能性があることである。
さらに、心理社会的ストレスと病気の症状発現との関連は女性集団でより強いと考えられており、したがって、女性は男性よりも心理的影響の影響を受けたヘルペスにかかりやすいと考えられる。 しかし、ヘルペス性食道炎は免疫不全患者では稀な疾患であるが、そのような患者にもこの疾患が存在する可能性を調査し、健康な患者でも鑑別診断に含めることが非常に重要であることを明確にした。
Conflict of Interests
著者はこの論文の発表に関して利害関係がないことを宣言している。