Perforated Duodenal Ulcer in Pregnancy-Acute Abdominal Painのまれな原因。
Abstract
妊娠中の内科的・外科的疾患は、資源が豊富な国でも産婦人科医にとって非常に困難な場合があります。 このような状況下で、正確な診断を下し、適切な管理を行うことは困難である。 他科の専門医の関与（集学的治療）の重要性は、いくら強調してもし過ぎることはない。 我々は、妊娠中の患者に穿孔性十二指腸潰瘍を発症した興味深い症例を紹介し、文献をレビューし、鑑別診断について議論し、この稀な疾患に対する管理原則を評価した
1. はじめに
消化性潰瘍疾患（PUD）は、妊娠中や純腹期にはまれである。 妊娠は消化性潰瘍の診断と管理においていくつかの困難をもたらす。 第一に、PUDの症状（吐き気、嘔吐、心窩部不快感）は妊娠中にもよく見られる。第二に、一般集団におけるPUDの診断検査（上部消化管シリーズX線や食道胃十二指腸検査EGD）は、妊娠中には非常にためらいながらしか行われない。第三に、PUDに対して一般集団で用いられる一部の薬剤（例：ミソプロストール）が妊娠中に禁忌であることだ。 しかし、妊娠中のPUDは、合併症によって患者に重大な罹患や死亡をもたらす可能性があるため、迅速な診断と適時の管理が不可欠である。 我々は、産褥期に穿孔性十二指腸潰瘍を発症した興味深い症例を紹介する。 症例
27歳の初産婦が、妊娠38週目に再発性の嘔吐、全身倦怠感、背部痛、漠然とした下腹部不快感を訴えて当科を受診した。 それまで妊娠は順調であった。 妊娠10週目に予約のため妊婦診療所を受診していた。 重大な病歴はなく、薬も服用していなかった。 予約時の血液検査、超音波検査（予約時および20週時）は正常であった。 今回の38週目の入院は、妊娠して初めての入院であった。 入院時の身体検査では、かなり具合が悪そうであった。 体温は36℃であった。 血圧と脈拍は正常であった。 腹部は軟らかく、圧痛はない。 子宮底長は妊娠期間と一致した。 心音図検査（CTG）で胎児の心拍パターンが確認された。 尿路感染症と推定された。 採血してFBC（全血球数）、血清尿素・電解質（U&E）、肝機能検査（LFT）、CRP（C-reactive protein）を実施した。 中流尿サンプルを培養と感受性のために送り、制吐剤と抗生物質の投与が開始された。 血液検査では，血清カリウムが3.4 mmol/l（3.5-5.5 mmol/l），CRPが25 mg/L（1-10 mg/L）に上昇した． 定期的な制吐剤の投与にもかかわらず，患者の嘔吐は悪化し，より頻繁に発生し，胆汁が混じるようになった． 腹痛は上腹部により限局したものとなった。 同日、子宮収縮が起こり、子宮頸管完全拡張時にCTG（cardiotocography）で胎児心拍数の低下が持続したため、翌朝未明に腹式分娩となった。 また、上腹部の圧痛もかなり強くなっていた。 一般外科医が患者の診察を依頼された。 血液検査が繰り返され、腹部骨盤超音波検査と胸部X線検査が依頼された。 超音波検査では、右上腹部（約8.5×3cm）に液体が溜まっているのが確認された。 液体は肝臓と胆嚢を取り囲んでいるように見えた。 肝臓、胆嚢、腎臓は正常であった。 子宮と卵巣は正常であった。 胸部レントゲンも正常であった。 CRPが131mg/Lに上昇したほかは，血液検査（FBC，U&E，LFT）はすべて正常であった． 臨床症状の悪化とこれらの検査に基づき、診断的腹腔鏡検査が実施された。 腹腔鏡検査の結果、多量の膿と胃周囲の広範な癒着が認められた。 腹腔鏡検査により、大量の膿と胃周囲の広範な癒着が確認されたため、開腹手術（正中切開）が行われた。 その結果、十二指腸第2部の前方穿孔が発見された。 穿孔は修復された。 卵膜パッチ（Graham’s patch）のサポートが作成された。 術後は経鼻胃管を留置し、24時間無呼吸で過ごさせた。 術後は問題なく回復し、術後7日目に自宅退院となった。 オメプラゾールを1ヶ月、クラリスロマイシン/メトロニダゾールを1週間服用して退院した。 議論とレビュー
Multiple epidemiologic studies support the decrease incidence of PUD (Peptic Ulcer disease) in pregnancy and pueperium …妊娠中や産後のPUDの発生率は低い。
いくつかの理論は、妊娠中のPUDの発生率が明らかに減少していることを説明している。 1945年、Horwichは、低クロルヒドリン症と下垂体前葉様ホルモンの尿中分泌の増加との関連で、妊娠中の消化性潰瘍の希少性を説明した。 また、女性妊娠ホルモン（特にプロゲステロン）が胃粘液合成を増加させることにより、潰瘍形成率を低下させることが示唆されている。 妊娠中の血漿ヒタミンの増加（胎盤ヒスタミナーゼ合成による）は、母体ヒスタミンの代謝を増加させ、それにより妊娠中の胃酸分泌を減少させる 。 タバコ、アルコール、NSAIDS（非ステロイド性抗炎症薬）などの潰瘍形成因子を避けることは、おそらく妊娠中のPUDの発生率を減らすことに貢献する。 診断はしばしば妊娠後期に行われ、かなり壊滅的な結果をもたらす。 1962年の文献レビューで、Paulらは妊娠中の穿孔性十二指腸潰瘍の14例を記述しており、その14例すべてが命を落とした。
PUDの症状は、妊娠中によく見られる他の胃腸障害（例：胃食道逆流症、妊娠悪阻、胆嚢炎）に類似したものである。 PUDの主な症状は、痛み、吐き気、嘔吐である。 痛みは心窩部痛が多く、夜間に悪化する。 妊娠している子宮がある場合（特に陣痛が続く場合）、患者が痛みを自覚することは非常に困難である場合がある。 この患者さんの場合、痛みは最初下腹部に限局していました。 逆流性食道炎とは異なり、痛みは仰臥位でも悪化しませんし、逆流を伴うこともありません。 吐き気や嘔吐は正常妊娠の50〜80％に見られるが、これらの症状が妊娠20週を超えて持続することは稀である。 妊娠中の吐き気と嘔吐は、古典的に午前中に最も激しく、一方、PUDの症状は夜間と日中の食後に悪化する。 また、PUDの症状は妊娠期間が長くなるにつれて悪化するため、通常、妊娠第3期が最も重篤となる。 時折、PUDは吐血を伴うことがある。 合併症のないPUDでは、身体的徴候はほとんど認められない。 合併症のある身体徴候がしばしば見られる場合、腹部圧痛（またはガードル）、反跳性圧痛、便潜血が見られることがある。
管理は常に、産科医、消化器内科医、外科医を含む集学的であるべきである。
ベースライン検査では、全血球数、血清尿素および電解質、肝機能検査、血清アミラーゼを実施する必要がある。 腹部超音波検査は、胆石症や胆石性膵炎の除外に有用である。 妊娠中の腹部X線検査は一般に禁忌であるが、消化管穿孔が疑われる場合には、気腹の有無を評価するために必ず実施する。 迅速な診断と治療による母体と胎児の利益は、催奇形性または小児がんの胎児リスクよりもはるかに優れている。 いくつかの研究によると、食道・胃・十二指腸内視鏡検査（EGD）が適応となった場合（例：胃出血や胃排出口閉塞の患者）、胎児と母体の両方にとって安全であることが示唆されている。 消化管穿孔が疑われる場合、EGDは禁忌である。 PUDの症状が軽い患者には、生活習慣の改善（脂肪分の多い食品、カフェイン、喫煙、アルコール、NSAIDSを避ける）、制酸剤やヒスタミン受容体拮抗剤、例えばラニチジンなどの薬物を使用することが可能である。 穿孔が疑われる場合は、手術が必須となります。 早期の手術は母体および胎児の予後を改善する。 手術前に水分補給と電解質の不均衡を是正する必要がある。 十二指腸穿孔の手術では通常、グラハムパッチ閉鎖術（軟骨パッチ支持による一次閉鎖術）が行われる。 診断時に早産であった場合、開腹手術は早産を引き起こす可能性があるため、胎児の肺成熟のためのステロイドの筋肉内投与を考慮しなければならない
術後の抗生物質は少なくとも1週間継続する必要がある。 PUDに対する内科的治療は開始され、患者がフォローアップクリニックに受診するまで継続されなければならない。 この患者にはオメプラゾールというPPI（プロトンポンプ阻害剤）が投与された。 これらの薬剤は十二指腸潰瘍の治療に非常に有効であり、患者が出産した後でも使用することができる。 しかし、妊娠中の安全性については、臨床データが乏しいため、現時点では証明されていません。 退院前にフォローアップのための明確な指示が必要である。 結論
消化性潰瘍の合併症は（非常にまれではあるが）妊娠中にも起こる。 発症した場合、診断が非常に遅くなることが多く、その結果、重症化することもある。 上記の症例では、妊娠中の複雑なPUDを診断する際に見るべき主な特徴を強調するように努めた。 また、妊娠中の穿孔性十二指腸潰瘍の管理についても概説した。 これにより、この稀な妊娠性十二指腸潰瘍の合併症に対する医療従事者の認識が高まることを期待しています。