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G&H 大腸ポリープの切除には、現在どのような内視鏡技法がありますか。
PD 現在、大腸ポリープの除去に使用できる主な内視鏡技術は、ポリペクトミー、内視鏡的粘膜切除術（EMR）、および内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）です。 その後、電気外科電流を用いて把持した組織を切開しますが、最近ではコールドスネアによるEMRが報告されています。 通常、病変部を隆起させるために粘膜下腔に注射をするが、必ずしも必要ではない。水中EMRのように粘膜下への注射を必要としない術式もある。 病変が15～20mmより大きい場合は、通常、断片的に切除する必要がある。
G&H ESDはどのように行われ，どのような場合に使用されるか
PD ESDは粘膜下層に液を注入して病変の周囲を切開し，慎重に深層から病変を切り離すことによって行われます。 その際、様々な専用器具（ESDナイフ）が利用されます。 ESDの使用は、技術の向上とともに進化を続けています。 日本やヨーロッパでは、ESDの適切な使用方法について具体的な推奨事項を示したガイドラインが存在します。 2つのガイドラインには微妙な違いがありますが、一般的には、ESDは粘膜下層にがんが浸潤している可能性が高い病変や、粘膜下層の線維化やEMR後の再発によりEMRで除去できない病変に対して推奨されています。 現在，ESDの使用に関する米国独自のガイドラインはありません。
G&H 各手技の利点と欠点は何ですか。 EMRは比較的簡単に行え、使用する機器も限られており、異形成前癌病変の大部分に成功した長い実績があります。 しかし、大きな病変の場合、部分切除が必要なため、場合によっては正確な病理組織学的評価ができず、治癒が危ぶまれることがある。 その結果、ESDで治療していれば治癒していたのに、EMRで治療した患者さんの中には追加手術が必要になる場合があります。 ESDの最大の利点は、病変の大きさに関係なく一括切除できることです。 病変全体を一括して切除することは腫瘍学の基本であり，正確な組織学的評価と病期決定，治癒切除の決定，1％未満という非常に低い再発率という利点を有する。 しかし、ESDはEMRよりも技術的に難しく、高度な内視鏡技術が必要である。 さらに、ESDはEMRと比較して、穿孔率が高く、手技に時間がかかる。 幸いなことに，ESDによる穿孔の大部分は，内視鏡検査によって手術の必要なく治療することが可能です。 穿孔の発生率はEMRで約0.5～1％，ESDで約5％です。 遅発性出血は両手術でほぼ同じ割合で起こりうる。
G&H 2つの手技の短期および長期の費用対効果を評価した研究はありますか？
PD EMRとESDの費用対効果を手術と比較して評価した研究があり、その結果、内視鏡的アプローチによる大幅な費用削減が示されています。 EMRは簡単に行えると思われがちですが、それでもかなり複雑な手技です。 学習曲線の平坦部に到達するまでに、100以上のEMR手技が必要であることが研究により示されている。 ESDの学習曲線は、専用の時間と労力を必要とするため、さらに急峻です。 ESDのトレーニングは、指導者が必ずしも容易に得られない米国では特に困難である。 そのため、米国では、ESDの訓練を受けようとする内視鏡医は、能力向上のための発展的な経路をたどっています。 この道筋には、米国消化器内視鏡学会が主催するような実践的なワークショップへの参加、動物モデルに関する自己学習、専門家の観察が含まれ、現在は東南アジアの大量培養センターへの訪問が必要とされている。
G&H なぜアジア諸国ではESDが好まれ，欧米諸国ではEMRが好まれるのか？
PD ESDが日本で発展したのは，日本が世界で最も胃癌が多い国だからである。 日本の内視鏡医はEMRで早期胃癌を切除していましたが、その結果は満足のいくものではなく、その多くは治癒率が低く、再発率が高いことが原因でした。 そこで、EMRに代わる低侵襲な内視鏡手術の模索が始まった。 ESDは早期胃癌の治療に革命をもたらし、現在では世界中で好まれている方法です。 胃での成功に続いて、ESDの使用は食道や大腸にも拡大し、日本ではこれらの部位でこの手術が日常的に行われています。 欧米では胃癌の発生率が低いため、ESDの導入に消極的でしたが、内視鏡医はESDが消化管全体で非常に有用な手技であることを認識するようになりました。 ここ数年、米国ではESDの導入に大きな熱意が注がれ、トレーニングの機会が増え、新しい機器が入手可能になり、実践的な消化器内科医がESDの価値を認識するようになった。
現時点では、消化管全体の形成不全および早期癌病変の管理には内視鏡切除技術が望ましい方法である。 ESDとEMRはともにこれらの病変の管理に貢献するものであり，患者ごとに最も適した術式で治療することが必要である。 この分野での研究の優先順位は？ さらに、より多くの新しいデバイスが利用可能になりつつあり、これらの改良されたデバイスによる結果を記録することは有益でしょう。
University of Pennsylvania IBD Fellowship
フィラデルフィアにあるペンシルバニア大学では、炎症性腸疾患の1年間の上級フェローシップを提供しています。 このフェローシップは、IBDに関連する臨床治療と臨床研究のトレーニングを提供します。 応募資格は、IBDフェローシップを開始する前に、消化器内科のフェローシップを修了していることです。
追加情報を受け取る、またはフェローシップに応募するには、履歴書と自己紹介文をGary Lichtenstein, MD, [email protected] またはJames Lewis, MD, MSCE, ude.nnepu.dem.liam@djsiweL.
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