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Discussion
当院で新たに追加した粘着性OVDを白内障手術時に使用してから数ヶ月後、白内障手術後に浮遊感を訴える患者さんが増えていることを確認しました。 白内障手術に問題はなく、新たに追加したOVD以外には何も変化がなかったため、これらの症状については新規OVDを疑った。 これまでの報告では、分子量やヒアルロン酸ナトリウム濃度の高い OVD は眼圧を上昇させ、この眼圧の変化が PC-AMH バリアにストレスを与え、バリアを破壊することが示されている10,11. そこで、新しいOVDを使用した手術中の眼圧上昇に起因すると考え、眼圧が最も高くなるハイドロダイセクションの段階でOVDの一部を除去することを試みた。 また、術後の浮き輪の症状は定期的にチェックしているため、OVDの交換前後の浮き輪の症状を比較したところ、OVDの交換により浮き輪の症状が軽減された。 PC-AHM バリアは、物理的・機能的に前眼部と後眼部を分離する機械的バリアとして機能すると考えられている10。 このバリアは、通常の超音波乳化吸引術の際にも十分に維持され、前房材料が硝子体腔に流れ込むことはない。
超音波乳化吸引術では、眼圧が最も高くなるため、この段階での剥離がAHM断裂の最も可能性の高い原因であると考えられている。 AHMはWeigerのhyaloidocapsular Ligamentによって水晶体後嚢に強固に接着しており、靭帯付近での断裂がよく見られる12,13。 注入された粘弾性物質の存在下では、ハイドロダイセクションがWeiger靭帯に大きなストレスを与え、AHMの断裂を引き起こす可能性がある。 粘弾性体は通常、CCCを行うための手術空間を維持し、また角膜内皮を保護する重要な役割を担っている。 近年では、使用する粘弾性体の種類によって、水中剥離時の眼圧上昇の大きさが大きく異なるため、様々な場面で粘弾性体の特性の違いを利用した応用が行われている14-16。 分散型OVDはコーティングする能力があり、超音波乳化術の際に角膜内皮を保護するためによく働く。 一方、凝集性OVDは前房内空間の形成と維持に有用であり、ボーラスとして比較的容易に除去することができる。 今回の研究では、ハイドロダイセクションのステップでcohesive OVDが自然に除去されたため、ハイドロダイセクションの前に意図的に除去する必要がなかった。 このような特性から，凝集性 OVD は分散性 OVD よりも眼圧スパイク回避に優れているが，眼内組織の被覆・保護には効果が低い． 手術の容易さ、内皮の保護、眼圧上昇の回避はOVDを選択する際に考慮しなければならない要素であるが、一つの要素を考慮すると、他の要素に悪影響を及ぼす可能性がある。 分散型OVDを使用する際には、不用意な操作によりPC-AHMバリアを破裂させる可能性があることを常に念頭に置いておく必要がある。 凝集性OVDと異なり、分散性OVDは水中切開時に角膜切開部を自然通過しにくいため、水中切開時に創部を密閉しないことが必要である
本研究では、水中切開にサイドポートを使用し、IOP上昇時に角膜切開部を密閉した。 3682>
白内障手術後の浮遊症状を異なるOVDで比較したのは、ディスコビスクの分散性によりマイクロビスクよりも高い眼圧スパイクを引き起こし、前眼部と硝子体との間の直接経路であるAMH断裂を引き起こす可能性があると想定されたからである。 この通路を通じて、小さな水晶体皮質物質やOVDがこぼれ落ち、浮動性症状、特にスコア4の浮動性症状が生じる可能性がある。
我々の研究では、術後1日および1週間でグループ1の患者はグループ2およびグループ3の患者よりも浮動性症状を示した。 また、グループ1ではグループ2、3よりもスコア4の眼球が多かったが、患者数が少ないため、その差は有意ではなかった。 3682>
術後新たに発生した硝子体浮遊物は、数週間で消失する傾向があり、術後1ヶ月では3群間に有意差はなかった。 術前の浮遊物とは異なり、術後の浮遊物は小さな水晶体粒子やOVDであり、数週間で吸収され、浮遊物症状が改善するのではないかと推測されます。 3682>
分散型OVDは、高眼圧下では容易に除去できないため、高後圧で前房が浅い場合などには有効であると考えられる。 このような場合、凝集性OVDは創傷部位を介して容易に移動するため、超音波乳化術の際に前房を維持することが困難となる。 分散型OVDは高眼圧下で前房を維持できるだけでなく、角膜内皮を保護できるため、このような困難な症例ではより良い選択となる。
本研究の限界は、レトロスペクティブであることと被験者数が少ないことであるが、倫理的制約から、より多くの被験者を登録することはできなかった。 グループ1の患者は他のグループの患者よりも浮動性症状を多く訴えていることに気づいたので、グループ1のファッションでは白内障手術を行わなかった。 浮動小数点症状を定量的に評価する客観的な方法がないため、患者さんの主観に頼らざるを得なかったことも制限のひとつです。 このような主観的なバイアスを軽減するために、重度の浮動小数点症状のみに焦点を当てました。 これらの限界はあるものの、我々の知る限り、粘弾性体の特性と眼圧を関連づけた術後の浮動小数点症状に関する初めての研究である。 本報告は、術後早期の浮動性症状に対する理解を深め、症状の発生を抑制することに貢献するものです。 3682>
結論として、水中離床前にOVDを前房から離床しないと、水中離床時にPC-AHM破裂のリスクが高く、特に分散型OVDの場合、そのリスクが高い。 PC-AHMバリアの破壊は、多数の浮遊物の原因となる可能性がある。 したがって、外科医は、分散型粘弾性体を用いた水中離開中に一部のOVDを解放し、手術中の眼圧上昇を回避することを検討すべきである
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