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MANAGEMENT

便秘の管理は、患者の不快感の緩和、満足で快適な排泄の回復と維持、便秘または下剤の関連症状（例えば。 嘔気、腹部膨満感、腹痛など）を防ぎ、患者の排便習慣の管理意識を向上させ、快適さと尊厳を保つことである（Clemensら、2013年；Larkinら、2008年；Librachら、2010年）。 介入は、予後と便秘が患者にとってどの程度苦痛であるかに多少基づいて行われます。 管理アプローチには、非薬物的な補助手段が含まれるが、薬理学的介入が中心となる。

非薬物的手段

がん患者に対する生活様式の修正（例、患者のプライバシーおよび快適さの確保、患者に毎朝または食後の同じ時間に排便するように勧める）および食物繊維（Andrews & Morgan, 2013; Foxx-Orenstein, McNally, & Odunsi, 2008）に関するわずかな証拠しか得られていない。 経口液の増加や運動は有用でない（可能である）場合がある。 食物繊維の効果は限定的であり、予防的な下剤を必要とするOICの予防や治療はできない（Clemensら、2013；Wald、2007）。 同様に、食欲不振で軽度の脱水状態にある進行した患者に食物繊維の補給を勧めることは逆効果であり、食物繊維は早期の満腹感を悪化させ、効果を発揮するには水分を十分に摂取する必要があるからです（Larkinら、2008）。 便秘に対する食物繊維の効果を調べた5件の研究のメタ分析の結果、食物繊維の摂取は排便回数を有意に増加させたが、便の硬さ、緩下剤の使用、または排便痛は改善しなかったと結論付けた（Yang、Wang、Zhou、&Xu、2012年）。 これらの著者らは、食物繊維は軽度から中等度の便秘には有効かもしれないが、重度の便秘には有効でないことを示唆した。 予後が良好な比較的健康な患者は、自家製の食物繊維サプリメントのレシピを見つけることができる（例については、http://www.in.gov/fssa/files/Bowel_Aid_Food_Recipes_OR-FM-HS-CN-12（11-6-09）.pdfを参照）。

観察研究、症例報告および臨床レビューは、腹部マッサージが緩和ケア患者、高齢者、脊髄損傷患者または術後回腸の患者における便秘に対するもう一つの有用な補助手段かもしれないと示唆している (Sinclair, 2011)-Paradise, 2004). 腹部マッサージは、GI運動および消化器分泌物を増加させ、括約筋を弛緩させ、GI通過時間を短縮し、腹部不快感を軽減し、直腸負荷を増強し、排便が必要な感覚を高めるという生理的効果の証拠がある (Andrews & Morgan, 2013; Lamas, Lindholm, Stenlund, Engstrom, & Jacobsson, 2009)。 ある前向き研究では、腹部マッサージはすぐには効果がなかったが、8週間後、マッサージ群の患者は対照群に対してGI症状や腹部不快感が有意に減少し、BMが増加した（Lamasら, 2009）。 看護師研究者は、腹部マッサージの遅効性は下剤を補完するものであると結論付けている。 臨床医は患者または介護者に腹部マッサージを教えることができ、患者の自己管理およびリラクゼーションを高めることができます (Andrews & Morgan, 2013)。 多くのウェブサイトでは、手順を明確かつ簡潔に説明しており、そのほとんどに役立つ図解がある（例としては、https://www.youtube.com/watch?v=N39GIWquhWgまたはhttp://www.guysandstthomas.nhs.uk/resources/patient-information/gi/abdominal-massage-for-constipation.pdfを参照）

Pharmacologic Therapy

便秘に対する薬物療法には、経口、市販（OTC）の下剤、直腸座薬および浣腸、メチル-ナルトレキソン（処方非経口薬、表3参照）などが含まれる。 経口製品は、増量剤、便軟化剤、刺激性下剤、浸透圧性下剤に分類される。 がんまたは緩和ケアにおけるランダム化比較緩下剤試験はほとんどなく、緩下剤の選択は主に臨床経験および専門家のコンセンサスによる推奨に基づいている。 すべての緩下剤およびメチルナルトレキソンは、腸閉塞が疑われる患者には禁忌である（Woolery et al.）。 2008）。

増量剤。 水溶性（例えば、サイリウム、ペクチン）および不溶性（メチルセルロース）繊維製品は、腸壁の伸張反射を誘発し、推進活動、水分吸収、および結腸内の細菌増殖を増加させて、便塊をより柔らかく、大きくし、BMを容易にする（Candyら、2015；Costilla & Foxx-Orenstein, 2014；Larkinら、2008；Wald, 2007）。 バルク下剤は、すでに便秘のあるがん患者、特にオピオイド鎮痛薬や抗コリン薬を服用している患者には有効ではない。 それらは、食物繊維を十分に摂取しておらず、パフォーマンスステータスが良好で、軽度から中等度の便秘を経験しており、GI通過が正常である患者に最も適している。 増量緩下剤は、オピオイドまたは抗コリン作用薬によって引き起こされる緩徐な通過性の便秘を有する患者、または肛門機能不全を有する患者の症状を悪化させる可能性がある。 さらに、増量性下剤は、腸閉塞または糞便インパクションを避けるために十分な水分を摂取できない可能性がある進行した疾患の患者には推奨されません（Candyら、2015年；Wooleryら、2008年）。 増量性下剤のまれな有害作用として、食道閉塞およびサイリウム過敏症がある（Xing & Soffer, 2001）。 増量性下剤を摂取した後の急性食道閉塞は、軽度の嚥下障害の有無にかかわらず、患者に発生しています。 過敏症の実際の発生率はわかっていませんが、サイリウムを調合している個人の5％が、サイリウム下剤を調合後30分以内に息切れ、喘ぎ、またはじんましんを経験しています。 増量性下剤はまた、空腹感を著しく低下させ、満腹感を増大させ、胃の排出を遅らせる-すべて進行がん患者におけるマイナス効果である

便軟化剤（潤滑剤または軟化剤）。 ドキュセート（コーレス、サーファク）およびミネラルオイル（流動パラフィン）は、洗浄剤（表面湿潤剤）として作用し、腸に水が入るようにして表面張力を下げ、潤滑剤／軟化剤として便を柔らかくし潤滑にする便軟化剤である（Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Pitlick & Fritz, 2013）。 単独で使用される便軟化剤は、サイリウムよりも効果が低く、便秘の人には効果がない。 患者は、便を柔らかくするためにこれらの薬剤で水分摂取を増やさなければならない；これは、痛みを伴う排便を引き起こす痔または裂肛のある患者、およびそうでなければ緊張を避けるべき患者にとって有用であり得る（Candyら、2015；Wooleryら、2008）。 しかし、水分を増やすことができない経口摂取不良の患者や、OICに伴う結腸内の長時間滞在により二次的に便が過度に乾燥している患者には、ドキュセートは禁忌であろう。 ドキュセートは他の薬剤の消化管または肝臓への取り込みを促進する可能性があるが、この効果の大きさや肝毒性を変化させる臨床的意義は不明である（Xing & Soffer, 2001）。

また、鉱油の常用が脂溶性ビタミンの吸収を阻害する可能性も提案されているが、これは確認されていない。

緩和ケアおよびホスピスの臨床家の中には、標準的な下剤による便秘の治療がうまくいかなかった後に使用する鉱油に代わるものとして、「ワセリンボール」とも呼ばれる経口石油ゼリー（OPJ）についてよく知っている人もいます。 Tavares、Kimbrel、Protus、およびGrauer（2014）は、353人の医師、看護師、看護師、および薬剤師（その67％がOPJに精通していた）の便宜サンプルを含むオンライン調査を行い、約10％の患者に使用されていた。 ほとんどの臨床医（87％）が、OPJは投与後24時間以内の排尿誘発に有効または非常に有効であると評価した。

口腔用ワセリンは、ワセリンを冷やして豆粒大からビー玉大に成形し、嗜好性を高めるために粉末または顆粒のコーティング剤を巻き、使用するまで冷凍または冷蔵して作られる。 冷凍すると、消化管内で100.4°Fに達するまで液化しないため、仮にOPJがミネラルオイルよりも安全であると考えられる。 その時点で、OPJは鉱物油のように作用して糞便をコーティングし、軟化させ、高いインパクションを引き起こすと考えられている。 OPJの投与量や投与間隔について、合意されたものはない。 刺激性下剤には、センナ（セノコト、エクスラックス）、ビサコジル（ダルコラックス、コレクトール）、およびヒマシ油が含まれる。 これらは、腸壁の粘膜下および深部の腸管神経叢を直接刺激して強力な蠕動運動を引き起こし、腸への水および電解質の放出を増加させることにより、強い緩下作用を誘発する（Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Larkinら, 2008; Wald, 2007）。 センナは経口投与しないと消化管で代謝・活性化されないが、ビサコジルは腸のグルクロニダーゼで活性化されるため、経口投与でも坐剤でも投与可能である。 刺激性下剤は第一選択薬とされ、OICにしばしば使用される。特にセンナは、オピオイド誘発性分画活性に対抗し、最も安価である（Pitlick & Fritz, 2013; Twycrossら、2012；Wooleryら、2008）

Osmotic Agents: 電解質を含まない非吸収性の糖類やポリエチレングリコール（PEG）は、即効性、副作用の少なさ、使いやすさ、比較的安価なことから、浸透圧性下剤-第一選択薬となっています。 ポリエチレングリコールは、軟化作用と刺激作用があるため、優れた選択肢である（Pitlick & Fritz, 2013）。 これらの吸収の悪いイオンまたは分子は、小腸内で浸透圧勾配を引き起こし、水分保持、より速い腸管通過、およびより柔らかい便につながる（Clemensら、2013；Costilla & Foxx-Orenstein, 2014；Hsieh、2005；Twycrossら、2012；Wald、2007）

マグネシウム塩（マグネシアミルク、硫酸マグネシウム 、およびクエン酸マグネシウム）も浸透圧である。 しかし、マグネシウム含有瀉下薬のイオンは部分的に吸収されるため、主にイオンの過剰吸収に関連する重篤な副作用は代謝障害を引き起こす可能性がある（Xing & Soffer, 2001）。 反復投与により高マグネシウム血症や反射低下、嗜眠などの症状が現れ、低血圧、ショック、QT間隔の延長、呼吸抑制、さらには死亡などの緊急事態に進展する可能性がある。 マグネシウム下剤は、急性の排便（急速に排便を誘発するため）に使用し、腎不全のある患者には使用しないようにする必要があります。 しかし、高マグネシウム血症は、腎機能が正常な患者でも発生している。

ラクチュロースとソルビトールは難消化性かつ非吸収性の糖類であり、結腸細菌が代謝して便の酸性度と浸透圧を高める化合物となり、結腸に液体を引き込み蠕動を増加させる (Hsieh, 2005; Wald, 2007)。 ラクチュロースによる細菌発酵はまた、ガス発生、腹部痙攣、鼓腸を引き起こすが、特に大量に摂取した場合はその傾向が顕著である。 一方、大腸菌はPEG（ミララックス）を分解できないため、腹部膨満感やガスの発生が起こりにくい。 PEGは通常1日1回の投与で緩下作用を起こし、慢性便秘に対してはラクチュロースより優れているという証拠がある (Solomon & Cherny, 2006; Woolery et al., 2008)。 ラクチュロースまたはソルビトールを含む浸透圧性下剤で起こり得る電解質不均衡には、高ナトリウム血症および低カリウム血症がある（Xing & Soffer、2001）。 これらの事象は、ナトリウムよりも多くの水がGI管に留まり、カリウムが緩い便で失われる可能性があるために発生する。 メチルナルトレキソンは、進行性疾患またはがん関連以外の疼痛を有する患者におけるOICに対して承認された唯一の末梢性mu-オピオイド拮抗薬である。 末梢性オピオイド拮抗薬は、それ自体、下剤ではない。 議論したように、オピオイドは中枢神経系のオピオイド受容体だけでなく、ENSのmu受容体にも結合して最終的にOICを引き起こす（Cheyら、2014；Wald、2016）。 メチルナルトレキソンおよび他のENS拮抗薬（例えば、ナロキセゴールおよびアルビモパン）は、GIオピオイド受容体に競合的に結合してENS効果に拮抗するが、血液脳関門を通過して鎮痛効果を低下させることはできない。 メチルナルトレキソンは、他の原因による便秘や、腹部けいれんおよび胃排出遅延などの他の症状に対する下剤の必要性を代替するものではない（Ahmedzai & Boland, 2010）。

（下剤を服用しているにもかかわらず）OICの成人のほとんどは、メチルナルトレキソンの皮下投与（SC）後4時間以内にBMとなる（Portenoyら, 2008）。 メチルナルトレキソンの最も一般的な副作用は、軽度の腹痛、下痢、吐き気、直腸ガス、または嘔吐である。 最初は、患者の体重に応じた量を隔日で投与される。 投与間隔は延長または短縮できるが、メチルナルトレキソンは1日1回を超えて投与すべきではない。 重度の腎障害（クレアチニンクリアランス＜1939＞30mL/min）の場合、投与量を50％減らす必要がある（Pitlick＜256＞Fritz, 2013）。 他の経口および直腸下剤と比較してコストが高いため、メチルナルトレキソンは、他の下剤の至適用量が有効でなかった場合にのみ正当化されるだろう（Argoffら, 2015; Twycrossら, 2012）＜3190＞＜8083＞直腸投与坐薬および浣腸。 直腸下剤-坐薬または浣腸-は一般に安全かつ有効であり、便失禁、完全脊髄損傷、または神経因性腸の患者など、直腸および遠位結腸からの便の迅速かつ予測可能な排出が望ましい場合に好ましい選択肢となる (Brown, Henderson, & McDonagh, 2009; Woolery et al., 2008)。 患者が糞便インパクションを起こした場合、管理には、ディスインパクション、結腸の排出、および再発防止のための維持腸レジメンが含まれる（Hussain et al.、2014）。 がん患者の場合、最初のステップは、直腸と遠位結腸の便を軟化または潤滑にして通過しやすくするための浣腸または座薬であろう

一方、患者の不快感、起こりうる恥ずかしさ、合併症のリスクから、(軽い鎮静を伴う) 手動圧排はがん患者の最後の選択となるだろう (Hussain et al., 2014; Solomon & Cherny, 2006)。 手動の圧排を行う前に、臨床医は禁忌、特に好中球減少症や血小板減少症を除外し、迷走神経刺激に関連した異所性の粘膜損傷や穿孔、失神、不整脈に対する患者の相対的リスクを検討しなければならない（Hussainら、2014）。 予防的な毎日の経口緩下剤レジメンは、直腸薬でインプラントを解消したとき、またはその直後に投与する必要があります（Brown et al.2009; Solomon & Cherny, 2006）。

1種類の製品を推奨するエビデンスはないが、リン酸塩浣腸よりもマイクロエネマが少量で副作用も少なく、同様の効果があるため、好まれる（Brown et al.） 水道水浣腸やグリセリン坐剤も、通常30～60分でBMを誘発し、副作用も少ないので良い選択であるが、直腸投与では軽い直腸刺激を起こすことがある（Pitlick & Fritz, 2013; Solomon & Cherny, 2006）。

Bisanz（2007）では、低衝撃または高衝撃を有する患者に第一段階として鉱油浣腸、第二段階の浣腸（例, 石鹸と水道水≤1L)を1時間後に行うことを推奨しています。 患者の一般的な健康状態や併存疾患によって、耐えられる浣腸液の量が決まります。 浣腸チューブを直腸に留置したまま右向きに20分ほど横になっていれば、浣腸液を保持できる場合がある。 浣腸チューブを外すと、通常、すぐに排便したくなる。 浣腸または抜去の前に大食や熱い液体を摂取すると、蠕動運動や腹部疝痛が増大するので、避けるべきである (Woolery et al., 2008)。 患者が1回目または2回目の浣腸後に液状便を経験せず、吐き気もない場合、クエン酸マグネシウムまたはPEGが第一選択となる。 ラクチュロースまたはソルビトール（30mLを1日4回）も選択肢のひとつですが、ガス、膨満感、腹部けいれんを起こしやすくなっています。 これらの浣腸はいずれも、必要に応じて12時間以内に繰り返すことができる。

リン酸ナトリウム（フリート）浣腸は緩和ケアでよく使用されており、比較的安全であると考えられている。 しかし、65歳以上の高齢者や合併症のある人は、水および電解質異常のリスクが高い可能性がある（Ahmedzai & Boland、2010）。 リン酸ナトリウム浣腸は、標準量を投与した場合でも、高齢者または腎不全の患者において重大な罹患率および死亡率を引き起こすという報告がある（Oriら、2012；Xing & Soffer、2001）。 罹患した患者は、通常24時間以内（ただし、72時間後まで）に、急性かつ生命を脅かす高リン酸血症および相互性低カルシウム血症、吐き気および嘔吐、代謝性アシドーシス、急性腎不全、そしておそらく高ナトリウム血症および低カリウム血症を呈します。

極度の高リン酸血症の病態は、浣腸保持時間と直線的に関連している。便が短時間で排出されないと、リン酸塩が結腸から循環系に吸収されるからである。 したがって、リン酸ナトリウム浣腸は、糞便インパクション、麻痺性イレウス、または腸閉塞のある患者、および体液-電解質障害のある患者では、避けるべきである。 したがって、患者が30分以内に浣腸便を排出しない場合は、リン酸塩の吸収を最小限に抑えるために、腸を排出するための他の手段を講じる必要がある

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