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薬剤に関する合併症
酸素は非常に重要な気体です。 これがなければ生命が維持できないことは周知の事実ですが、同時に酸素は医療用ガスであり、薬物であり、それなりの副作用があることも忘れてはなりません。 そこで、低酸素を防ぐためにできる限りのことをしながら、麻酔器の吸入ガスの酸素濃度を最低にして、良好なヘモグロビン飽和度に適合する状態を維持しなければならない。 高濃度の酸素は、肺領域の窒素含有量を希釈し、吸収性無気肺を促進することがある。1,2 高流量の乾燥酸素は、気道の粘膜表面を乾燥させて刺激するとともに、粘膜繊毛輸送と分泌物のクリアランスを減少させる。2 過剰の酸素は、生体膜の脂質とタンパク質に対して毒性を持つ過酸化水素、スーパーオキシドアニオン、一重項酸素、水酸化ラジカルの生成を増大させる。 未熟児の場合、過剰な酸素は後方線維形成症などの眼障害を引き起こす可能性がある。 吸入麻酔薬は心筋を抑制するため、揮発性麻酔薬だけに頼らず、麻酔を深くするためにオピオイドを必ず追加します。 尾部ブロックや鼠径部ブロックなどの局所麻酔もこの点では有効である。 吸入麻酔薬には虚血再灌流障害に対する保護作用があり，最近の著者らは，この作用が臨床的に重要な臓器機能の改善にもつながることを示唆している3。この保護能力は，プレコンディショニング効果，ポストコンディショニング効果，さらにアポトーシスに対する効果に関連しているとされている。 現在使用されている揮発性薬剤（セボフルラン、デスフルラン）では、麻酔薬の肝毒性はもはや臨床上重要な問題ではない。3 セボフルランとデスフルランは、ごく稀に悪性高熱感受性がある場合にのみ禁忌とされる。 セボフルランは気道への刺激が少ないため、小児の吸入麻酔導入に理想的な薬剤です。4 私たちは導入に最大8％のセボフルランを使用し、小児の意識がなくなったら速やかにダイヤルの濃度を下げます。 セボフルランは乾燥したCO2吸収剤（長時間ガスが通過した吸収剤）と反応して発熱反応を起こし、気道を損傷する可能性があります4。 セボフルランは非常に有効な気管支拡張剤であり、CO2吸収剤であるソーダ石灰とセボフルランの相互作用によって生じる分解物である化合物Aの生成による腎毒性についての初期の論争的な報告にもかかわらず、新鮮なガス流を毎分2リットル以上に保つ限り、実際には腎臓に対して全く毒性がない4。 デスフルランは気道への刺激作用があるため吸入導入には適さないが、新生児でも麻酔の維持（気管挿管後）には使用している。 デスフルランは気管支拡張作用があり、適度な陰性強心作用があり、腎毒性はありません。 亜酸化窒素はビタミンB12を不活性化し、患者および手術室職員に神経障害を引き起こす可能性がある。 私たちは亜酸化窒素を使用することはありません。 毒性作用は特にビタミンB12の不顕性欠損のある人に起こりえますが、どの患者がビタミンB12を欠乏しているかを事前に知ることはできません。 亜酸化窒素はまた、空気で満たされた空洞を拡張するよく知られた効果を持っている。
神経筋遮断薬は、我々の薬学的武器庫で最も有用な薬剤であるが、神経筋遮断薬の不完全な反転に関連する麻酔後の病的状態は、依然として頻繁に発生している。 比較的新しい薬剤であるスガマデックスは、シクロデキストリンであり、ロクロニウム（ベクロニウムやパンクロニウムでは少ない）と非常に強い複合体を形成し、深い神経筋ブロック中であっても逆転を可能にすることができる5。 システインは、非対称混合オニウムクロロフマラートである新しい弛緩剤Gantacuriumと、治験中の非脱分極性神経筋遮断薬AV002の効果を逆転することができますが5、外因性システイン投与の安全性についてはまだ疑問が残されています。 サキサメトニウムは唯一の脱分極性筋弛緩剤であるが、様々な副作用がある：悪性高熱の誘因となり、高カリウム血症、横紋筋融解症、咬筋痙攣を誘発し、血中コリンエステラーゼ濃度の低い人では作用時間が非常に長くなる可能性がある。 私たちはsuxamethoniumを使用することはありません。麻痺の急速な開始を望む場合には、挿管が困難な場合にsugammadexの拮抗作用を期待できるrocuronium（1mg/Kg）の高用量を注入しています。 国際的な文献では、サキサメトニウムの安全性について常に議論がなされている6 Rawiczらによるレビューでは、サキサメトニウムの安全性が確認されている。 のレビューでは、Martin Rawiczの意見として、suxamethoniumの使用を継続する理由は以下の通りである。 i) 迅速かつ超短時間での筋弛緩が可能な薬剤は他にない、ii) サキサメトニウムによって生じる神経筋ブロックは逆転を必要としない、iii) サキサメトニウムの代謝は器官に依存しない、iv) サキサメトニウムは重度の喉頭痙攣の場合に救命薬となる、v) 大多数の患者においてサキサメトニウムによる副作用は決して認められないか臨床的に重要性が低い、です。
Barbara Brandomは、このリラックス剤の注射を完全に中止する理由を次のように示しています。 i) suxamethoniumは筋硬度を増加させる、ii) 非脱分極性神経筋遮断薬はより良い挿管状態を作り出すことができる、iii) suxamethoniumは筋肉痛を引き起こす、iv) suxamethoniumは腎機能への脅威となりうるミオグロビン尿を引き起こすことができる。 v) ミオグロビン尿の原因の評価はコストがかかる；vi) 潜伏性ミオパシーの診断は難しい；vii) サキサメトニウムは幼児や小児に致命的な高カリウム血症の心停止を起こしたことがある；viii) サキサメトニウムは頭蓋内圧を高めることができる。
とにかく、スガマデックスの拮抗作用はロクロニウムの使用とともにさらなる安全因子であり、これらの薬剤をより多く使用することが推奨されると考える。
完全静脈内麻酔（TIVA）は多くの外科手術中の麻酔管理に有効かつ安全なもう一つの手法で、TIVAによって自然換気を確保できる気道異物除去の小児患者にも応用できるだろう。 プロポフォールとレミフェンタンが最もよく使用される薬剤である。 ミオパチーに侵された患者において、TIVAはハロゲン系麻酔薬による悪性高熱のリスクを回避するための有効な選択肢となる。 硬膜外尾部ブロックは最も一般的な局所ブロックの1つである。 簡単な手技で、最新の局所麻酔薬（ロピバカイン、レボブピバカイン）を使用することにより、心毒性や神経毒性のリスクを軽減することができます。 超音波腹横筋（TAP）ブロックは最近、小児患者においても、超音波末梢神経ブロックとともに、局所麻酔薬の単発および持続注入の両方で非常に興味深い技術となっています7、8
アレルギー反応は、今日、私たちの手術室では非常にまれになっています。 ラテックスアレルギーは、ラテックス含有物の使用を少なくし、麻酔前検査でこの問題について問い合わせることで発生する可能性があり、また予防することもできます。 特に、次回以降も手術を行う患者さんに麻酔をかける場合は、ラテックスフリーの器具を使用することをお勧めします。 麻酔に使用する薬剤の中で、最もアレルギー反応を起こしやすいのは、抗生物質と、ごくまれにですが、筋弛緩剤です。 以前の麻酔導入時に不可解なショックを起こした患者には、別の筋弛緩剤を使用することが望まれます。 アナフィラキシーの臨床症状は、マスト細胞や好塩基球から形成されたメディエーターが即時的に放出されるだけでなく、継続的に放出される結果である9。Dewatcherらが引用したRing and Messmer clinical severity scaleは、以下の反応レベルを区別している。 グレード 1. 皮膚粘膜徴候：紅斑、血管浮腫を伴うまたは伴わない蕁麻疹；グレード2. 中等度の多臓器徴候：皮膚粘膜徴候 ± 低血圧 ± 頻脈 ± 呼吸困難 ± 消化器障害； Grade 3. 生命を脅かす単一または複数の内臓徴候：心血管系虚脱、頻脈、または徐脈±心不整脈±気管支痙攣±皮膚粘膜徴候±消化管障害；グレード4。 心停止。
周術期のアナフィラキシー全体の発生率は、10～20,000回の麻酔処置に1回と推定される。 アトロピンによる治療は、エピネフリンと輸液を同時に行う必要があり、そうでなければアトロピンのみを投与することで心停止を引き起こす可能性がある。 実際、エピネフリンと血管内容積の拡大は、アナフィラキシーの周術期管理における重要なポイントである。9 Grade 1 の反応では、エピネフリンの適応はない（これらのケースでは、患者の観察、麻酔記録への反応の報告のみで、いかなる治療も行わない、これらの大部分は自己限定的であるからである）。 グレード2の反応では、エピネフリンを漸増的にボーラス（10～20mcg）注射する必要がありますが、グレード3の反応では100～200mcgのボーラスを必要とし、グレード4の反応でのみ1～3mgの静脈内投与が必要です。 不必要に大量のエピネフリンを投与すると、心臓の微小血管が破壊され、心筋障害を引き起こす可能性があるため、グレード1、2、3、4の反応を迅速に区別することが重要である。 ストレス誘発性心筋症、またはたこつぼ心筋症は、アナフィラキシーショック後に記述され、心臓の問題がアナフィラキシーショック（アナフィラキシーメディエーターによる冠動脈の痙攣）に起因するか、エピネフリンの過度な投与に起因するかは不明である10、11。 カテコールアミンに抵抗性のアナフィラキシーショックもまれに存在する。このような状況では、非アドレナリン性の血管V1受容体を介した血管収縮作用により、アルギニン・バソプレシンが代替となりうる。9 また、一酸化窒素による血管平滑筋弛緩を阻害することからメチレンブルーが革新的治療法として注目されている。 エピネフリンの使用は、合併症の原因となりうる。 標準的な投与量は0.01-0.02mg/Kgで、静脈内投与する。 時に医師は、急性疾患の治療に対する焦りから、過剰な投与量を使用することがあります。 最近のレビューによると、高用量は心筋の酸素要求量の増加、心室性頻拍、高血圧、心筋壊死を引き起こし、患者の蘇生後の血行動態を悪化させる可能性があるとのことです。 特に、前負荷の最適化が第一の治療法である血液量減少性ショックのような状況で、エピネフリンの大量投与を行うことは賢明でないと考えられる。 カテコールアミンはまた、一時的に心臓の微小血管を破壊し、心筋機能障害をもたらす可能性がある。10
機械的換気は、まず肺圧抵抗と容積抵抗という合併症の原因となることがある。 通常、機械的換気は非常に低い潮容積で開始し、その後、胸部の動きを観察し、聴診器で肺に入るガスの音が聞こえるまで、ゆっくりと潮容積を増加させる。 また、モニターをチェックし、カプノグラフィーの曲線が許容範囲にあるか、気道のピーク吸気圧が15～20cmH2Oより高くならないかを確認します。 我々は、中等度の過炭酸よりも体積外傷-圧外傷を恐れるので、吸気ピーク圧の危険な上昇を伴う場合は、正常炭酸ガスを得ようとはしない。 Curleyらがまとめた最近の研究によると、13 臨床的に適切な低タイドボリュームで比較的短時間の機械換気であっても、肺の炎症反応を活性化させる可能性があるという。 したがって、もし低伸縮性の人工呼吸が炎症反応を引き起こすのであれば、特に新生児や小児では、肺にバロトラウマやボリュートラウマを起こさないようにすることが必須です。 新生児期を過ぎた子供や、体液貯留を伴う心臓病などの特別な問題がない場合は、生理食塩水を大量に投与することをお勧めする。 過剰に投与しても排尿は可能ですが、輸液が不足すると水を作ることができなくなります。 もし小児が高栄養輸液をしながら手術室に到着したら、急な停止による代謝異常の危険性を考えて、輸液を中止しないほうがよい。 カテーテルが細くて長いと、病棟での非経口栄養や薬物療法には適していても、手術室での薬物、輸液、血液の急速投与には適さないからです。 ですから、すでに非経口栄養のためのカテーテルがあるお子さんでも、通常の静脈カニューレを留置する方が良いと考えています。 輸液ポンプは、カニューレが静脈の外にある場合でもポンプが液体を送り続けるため、カニューレが設置されている部位を常に検査する必要があります
慎重な血行動態のモニタリングが必要で、侵襲的手法か低侵襲的手法かは議論されています。 通常、私たちは低侵襲性または非侵襲性の手技を好む。 最近，小児尾静脈麻酔後のレボブピバカインの血行動態を経食道ドプラ（Pediatric CardioQ）で評価した興味深い原著論文が出版された。 泌尿器科手術を受ける小児患者において、レボブピバカインによるバランス全身麻酔とレミフェンタニル注入のいずれでも血行動態パラメータに差が検出されないことを実証したのです。 経食道ドプラを用いた血行動態のモニタリングは，容易に実施でき，完全に非侵襲的である． 多くの血行動態パラメータ（心拍出量，指標化心拍出量，ピーク速度，流量時間補正（FTc），ストローク量，指標化ストローク量など）を評価することができ，特に大きな外科手術中の体液喪失について評価することができる。 この方法により、出血量を適切に評価することができ、侵襲的な手技のリスクを軽減することができます。 小児用CardioQは、新生児や乳児にも適用されることがあります14
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