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1965年のタイトルXIX
タイトルXIXは、緊張を解消して新しいプログラムを強く打ち出すというよりも、既存の状況を承認し、いくつかの境界と規則を定め、プログラムの適切な役割について異なる議題を解決すべく将来の党派に委ねたものだった。
メディケイドの法案の多くは、単一の州機関と要件リストのある州計画の規定というカー・ミルズ（および公的扶助）のテンプレートに従ったものであった。 カー・ミルズと同様、メディケイド・プログラムへの州の参加は完全に任意であったが、これらのタイトルに基づくカー・ミルズの業者支払いは1969年12月31日をもって終了するため、州には参加する強い動機があった。 さらに重要な誘因は、タイトル XI のセクション 1118 で、メディケイド・プログラムに参加する州は、タイトル XIX に基づくより有利なマッチング率を他のカテゴリー別援助プログラムに使用できるという規定であった。 Kerr-MillsのMAAと同様に、カテゴリー別の資格と手段や資産のテストによってバランスの取れた、自由な連邦政府の資金調達の権限が存在した。 連邦政府は、各州の一人当たり平均所得水準と全国平均所得水準とを比較する計算式に基づいて毎年決定される連邦医療扶助率に基づき、州の資金を合わせることになっていた。
新法の重要な特徴は、連邦の必須および任意の給付を設けることにより、提供するサービスの平等化と標準化を目的とする条項をまとめたことであった。 メディケイド法は社会保障法の基本的な州計画要件を継続した。州規模、実力主義人事制度の使用、受給者の公正な審理を受ける権利などの規定は、もともと政治的利益と人種差別に対抗することを主な目的としていたが、州における平等化と説明責任の促進も意図していた。 参加は依然として任意であったが、州が参加を選択した場合、すべての公的扶助のカテゴリーを含めなければならなかった。 盲人扶助、扶養家族扶助、永久完全障害者扶助のすべての公的扶助カテゴリーを含み、これらのプログラムに対して承認された州計画のもとで扶助を受けているすべての人が医療扶助を受けられるようにしなければならない。 また、州が医療弱者を対象とする場合、すべてのカテゴリーの援助について、同等の基準でそうしなければならなかった。 最後に、あるグループに対する医療扶助の量、期間、範囲を、他のグループより少なくすることはできない。 実際、これらの規定の主な目的は、既存の公的扶助のカテゴリー別の受給者を保護することであり、最も困っている人が最優先され、彼らに対する所得と資産の決定が正確かつ公平であることを保証し、医療とサービスの提供に関する差別を防止することであった。 この目的の顕著な表現として、州レベルでの資格決定と手段・資産テストは、「…タイトルIまたはタイトルXVIの下で承認された州計画を管理する州または地方機関…」、ほとんどの場合、州の福祉部門が行い、この機関が最も経験があるという理由で、この要件が設定された。 さらに保険として、合理的な決定のためのガイドラインが長官によって規定されることになった。 州および連邦政府の職員は、州全体、比較可能性、および量、期間、範囲の要件の意味と適用に苦慮しつづけた。 7085>
Medical indigenceは、もともとKerr-Millsによって導入され、タイトルXIXに含まれていたが、この法律やその立法史ではほとんど注目されなかった。 医療的困窮者に援助やサービスを提供する州は、依然としてカテゴリー別の資格経路の一つを通じて個人を適格としなければならなかった-たとえば、個人は高齢者か盲人でなければならなかった。 また、すべてのカテゴリーをカバーしなければならない。 また、カテゴリーに関係なく、対象となるすべての人に同等の保障が提供されなければならない。 これは主流化のための重要な努力であり、この法律は、Kerr-Mills の歴史を考えると不合理ではないが、州がこの選択肢を取り上げるのに時間がかかり慎重になること、資格基準と所得・資産テストを公的扶助受給者のものに近く設定し、したがって州および連邦政府の財政支出を制限するだろうという推定に基づいていたため、コストを心配する人々にも受け入れられたようであった
いずれにせよその後の展開は、カテゴリ制計画の曲者ぶりをいくつか明らかにしている。 より貧しい州は、医療的困窮者という選択肢を取らず、またメディケイドの受給資格のための所得水準を引き上げることを拒否したか、あるいは遅かった。 その結果、貧しい州の貧困層は、低い受給資格水準によって保険に加入できず、さらに医療保険が公的扶助の所得水準とリンクしていることに苦しめられた。 7085>
法律の下では、医療扶助は「必要なケアとサービスのオプションのリストの一部または全部の費用の支払い」であった。 必要な給付やサービスは、（1）入院患者医療（精神疾患や結核の病院での治療を除く）、（2）外来患者医療、（3）検査とX線、（4）21歳以上の熟練看護施設サービス、（5）医師によるサービス、の5つであった。 特に、処方薬、歯科治療と入れ歯、眼鏡と補装具、補聴器、理学療法は必須項目から外されていた。 これらは、州が提供することを選択できるオプションサービスの長いリストに含まれており、「…州の法律で認められた、長官が指定するその他の医療ケア改善ケア」で終わっている。
今にして思えば、処方薬と人工関節が省かれているのは厳しいように思えるが、補償内容は寛大に思える。 しかし、すべての州に参加してもらい、必要なサービスを提供することは、明らかに容易なことではなかった。 しかも、合法的な医療やサービスであれば、ほとんどすべてが連邦政府のマッチング対象となり、貧しい州にはより寛大なマッチングが行われるため、富める州にも貧しい州にも同様にプログラムを拡大する機会を提供することになった。 実際、メディケイド・プログラムは予想以上に拡張可能であることが、時間の経過とともに証明された
ケアの質にはほとんど注意が払われなかった。 これは、このプログラムの拡大可能性と、ミルズの財政的な慎重さと倹約に対する通常の懸念からすると驚くべきことである。 期待されていたのは、州が定めた資格要件と州のマッチング要件がコストを抑制することであった。
メディケイド法の中で最も注目すべきパラグラフは、1903節の最後の「州への支払い」に登場する。
「長官は、州が、1975年7月1日までに、所得と資源に関して計画の適格基準を満たす実質的にすべての個人に包括的なケアとサービスを提供することを目的として、計画の下で利用できるケアサービスの範囲を拡大する方向で、医療補助の適格要件を自由にする方向で努力していることを十分に示さない限り、本条前項の規定に基づいて州に支払いを行わないものとし、その中には個人が自立または自己ケアを達成または維持できるようなサービスが含まれる。「7085>
Section 1903eは、Cohenの漸進的な戦略の約束と危険の両方を示している。 1903 条に記述された時間軸と施行方法が政治的に非現実的であることがすぐに明らかになり、このセクションは 1972 年に廃止された。 コーエンは「…この条項を法律に盛り込んだのは、1960年代の州の医療扶助計画の不十分さを痛感し、現状から出発しなければならないことはわかっていたが、10年かけてプログラムを拡大することが私の望みだった」と述べている。 さらに、「…1965年にはこの曖昧で一般的な規定に対する反対はなかった」（Cohen, 1985）と述べている。 彼の当初の希望は実現されなかった。 しかし、最終的には、メディケイドに関する彼のビジョンの多くが達成された。 漸進的なレイヤーアプローチがそのための最良の方法であったかどうかは、まだわからない
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