Understanding Health Plan Coverage:
手術が必要な人にとって、健康保険が適用されることで安心感を得られることはよくあることです。 しかし、保険制度は2つと同じものはなく、残念ながら、自己負担額は医療保険会社によって大きく異なります。
では、保険適用で手術はいくらかかるのでしょうか？
制度はそれぞれ異なるとはいえ、自分で教育できることはあります。 業界の主要な用語を確認し、費用の計算方法を発見し、保険でカバーされていないサービスの支払いを支援するオプションを理解します。
Step 1: Review Plan Benefits
保険適用は、あなたと保険会社の間の契約で、あなたの保険会社がカバーする給付とサービスの概要が記載されたものです。 保険会社によっては、他の会社よりも広く利用されており、加入状況は州や地域によって大きく異なる場合があります。
保険プランが支払う項目やサービスは「カバーサービス」とみなされ、Summary of Benefits and Coverage (加入時に受け取ったはずのもの)で確認することができます。
用語と重要項目
Summary of Benefits and Coverage (SBC) には重要な用語がたくさんありますが、（財布への影響を考えると）最も重要なもののいくつかを以下に挙げます：
- Copayment (Copay)
医療サービスに対して支払う一定の金額、通常は診察やセラピーなどの標準額です。
- Deductible
保険会社が医療関連サービスの費用を負担する前に、患者から支払われるべき金額です。 (
例えば、あなたの控除額が2500ドルである場合、保険が医療サービスの支払いを支援する前に、あなたは（暦年内に）その2500ドルを自己負担する必要があります。
- Coinsurance
あなたの控除額が満たされた後でも、あなたが（各利益期間の）対象サービスに対して支払わなければならないコストの割合です。
例えば、80/20プランの場合、自己負担限度額に達するまで、サービス費用の20%を支払う。
- Out Of-Pocket Maximum (OOPM)
被保険者が給付期間ごとに支払う上限額（控除額、コインサランス、サービスから）。 この金額に達すると、医療費は100％保険会社によって支払われます。
In-Network vs. Out-of-Network
さて、健康保険の主要用語について理解したところで、自分のプランのプロバイダーネットワークについても少し調べておく必要があります。
プロバイダーネットワークとは何ですか？
基本的には、あなたの特定の保険プランと契約しているプロバイダーのグループです。
なぜ保険プランは、ネットワーク外のプロバイダーではなく、ネットワーク内のプロバイダーにあなたを誘導するのですか？
ネットワーク内の医師、オフィス、ラボなどは、割引料金で保険加入者に治療を提供します（「全額支払い」とみなされる、保険プランが交渉した料金）
なぜネットワーク内とネットワーク外が関係あるのですか。
短い答え：あなたがネットワーク内にとどまるならば、あなたは自己負担、共同負担、およびあなたの自己負担上限についてより少なく支払います。
いくつかの保険プランはまだネットワーク外のプロバイダーの費用のより少ない割合をカバーしますが、ほとんどのHMOはあなたがネットワーク外のプロバイダーから受けるケアに対して一銭も支払わないでしょう。
ステップ2：あなたの手術が「医学的に必要」であることを確認する
何ヶ月も痛みを抱えていたり、主治医や専門家に何度も予約を取っているからといって、保険プランがあなたの手術を「医学的に必要」だと考えているわけではありません。
患者の医師が手術が必要だと判断しても、保険会社がそう思わないケースはたくさんあります。
この話の教訓：自分の保険の範囲を理解しておきましょう。
あなたの請求が拒否された場合、あなたは全請求額を負担することになります。
どの保険プランでも、あなたは拒否を訴える権利がありますが、各社の控訴プロセスは異なるため、自分の保険プランのプロセスを理解しておくことが大切です。
Step 3: 費用を計算する
あなたの外科医またはプライマリケア医は、差し迫った手術に関連する全体的な一般費用についていくつかの洞察を与えることができるかもしれませんが、価格を膨らますことができる多くの「アドオン」手術費用が存在します。
ここでは、通常の手術費用に考慮されていない追加項目をいくつか紹介します。
- 手術前の検査
- 麻酔
- 追加の入院費
- 外科医の費用
さらに、あなたの手術が入院（通常は少なくとも24時間の入院が必要）か外来（患者が当日帰宅できる非侵襲性の処置）かをよく理解しておくようにしてください。
入院治療はより複雑で費用がかかる傾向があり、2つの部分（施設費と外科医費）で請求されます。
手術の詳細がある程度わかったら、SBCを持って保険会社に連絡を取り、あなたの手術の価格の見積もりを依頼してください。 保険会社では、オンライン費用見積もりツールを用意している場合もあります。
ステップ4：手術費用の支払い
保険適用で手術費用がいくらになるか分かったら、最後のステップは、個人的に負担する費用の支払い計画を立てることです。 適切な計画を立てることで、手術前後のストレスや不安を大幅に軽減できます！
請求書が郵便で届き始めると、混乱が生じるかもしれませんので、すべての請求書をよく確認するようにしてください。 レイアウトはさまざまですが、ほとんどの場合、以下の項目が含まれています。
- 保険金（請求書が送付される前に保険が料金を受け取った場合）
- 保険調整額（保険プランが交渉した契約料金）
- 割引（該当する場合）
- 合計料金
- 患者からの合計金額
ご希望の病院または外科病院によって異なりますが、次のような項目があります。 保険適用外の費用については、ペイメント・プラン（正式な返済契約）を設定できる場合があります。 このオプションでは、毎月の分割払いが設定され、支払い計画があなたのクレジット・スコアに悪影響を与えることはありません。
医療処置の支払いを助けるためによく使われる他のオプションには、当座預金や貯蓄口座からのお金の使用、ホーム・エクイティ・ラインの利用、クラウドファンディング（GoFundMeなど）、財政支援を行う非営利組織からの援助の要請が含まれます。
Surgery Isn’t One Size Fits All
残念ながら、同じ手術は2つとなく、それは価格も含みます！
良い手術体験への鍵は、プロセスへのあなたの関与に大きく依存します。ですから必ず質問し、手順についてよく理解して、保険プランと連絡を取って、さまざまな施設の価格を比較してください
プロセスの最も重要な部分について自分自身を教育することによって、自分が直面していることを知る：
- 主要用語と重要項目を理解する。
- あなたの手術が保険プランでカバーされることを確認する。
- Have a plan in place for the costs you will be responsible for.
Even though surgery costs with insurance coverage are significantly lower than surgery without insurance, you owe it to investigate all of your options.