Label: SULFAMETHOXAZOLE EN TRIMETHOPRIM tablet
Algemeen: Het voorschrijven van sulfamethoxazol- en trimethoprimtabletten bij afwezigheid van een bewezen of sterk vermoede bacteriële infectie of een profylactische indicatie levert waarschijnlijk geen voordeel op voor de patiënt en verhoogt het risico op de ontwikkeling van geneesmiddelenresistente bacteriënR.
Sulfamethoxazol- en trimethoprimtabletten moeten met voorzichtigheid worden gegeven aan patiënten met een verminderde nier- of leverfunctie, aan patiënten met een mogelijk foliumzuurtekort (bijv, ouderen, chronische alcoholisten, patiënten die anticonvulsieve therapie krijgen, patiënten met malabsorptiesyndroom en patiënten in ondervoedingstoestanden) en aan personen met ernstige allergieën of bronchiale astma. Bij personen met een glucose-6-fosfaatdehydrogenase-deficiëntie kan hemolyse optreden. Deze reactie is vaak dosis-gerelateerd. (zie CLINICAL PHARMACOLOGY en DOSAGE AND ADMINISTRATION).
Gevallen van hypoglykemie bij niet-diabetische patiënten die met sulfamethoxazol en trimethoprim worden behandeld, komen zelden voor en treden gewoonlijk op na enkele dagen therapie. Vooral patiënten met nierdisfunctie, leveraandoeningen, ondervoeding of patiënten die hoge doses sulfamethoxazol en trimethoprim krijgen, lopen risico.
Hematologische veranderingen die wijzen op een foliumzuurtekort kunnen optreden bij oudere patiënten of bij patiënten met een reeds bestaand foliumzuurtekort of nierinsufficiëntie. Deze effecten zijn omkeerbaar door behandeling met folinezuur.
Trimethoprim heeft het fenylalaninemetabolisme nadelig beïnvloed, maar dit is niet van belang bij patiënten met fenylketonurie die de juiste dieetbeperking volgen.
Zoals bij alle geneesmiddelen die sulfonamiden bevatten, is voorzichtigheid geboden bij patiënten met porfyrie of schildklierdisfunctie.
Gebruik bij de behandeling van en profylaxe voor Pneumocystis Carinii Pneumonie bij patiënten met het Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS): AIDS-patiënten verdragen sulfamethoxazol en trimethoprim mogelijk niet op dezelfde wijze als niet-AIDS-patiënten, of reageren er niet op. De incidentie van bijwerkingen, met name huiduitslag, koorts, leukopenie en verhoogde aminotransferase (transaminase) waarden, bij behandeling met sulfamethoxazol en trimethoprim bij AIDS-patiënten die behandeld worden voor Pneumocystis carinii pneumonie, is sterk verhoogd in vergelijking met de incidentie die normaal geassocieerd wordt met het gebruik van sulfamethoxazol en trimethoprim bij niet-AIDS-patiënten. De incidentie van hyperkaliëmie lijkt te zijn toegenomen bij AIDS-patiënten die sulfamethoxazol en trimethoprim krijgen. De bijwerkingen zijn over het algemeen minder ernstig bij patiënten die sulfamethoxazol en trimethoprim als profylaxe krijgen. Een geschiedenis van milde intolerantie voor sulfamethoxazol en trimethoprim bij AIDS-patiënten lijkt geen voorspelling te zijn voor intolerantie voor latere secundaire profylaxe.6Als een patiënt echter huiduitslag of enig teken van bijwerking ontwikkelt, moet de therapie met sulfamethoxazol en trimethoprim opnieuw worden beoordeeld (zie WAARSCHUWINGEN).
Hoge doses trimethoprim, zoals gebruikt bij patiënten met pneumocystis carinii pneumonie, induceren een progressieve maar reversibele stijging van serumkaliumconcentraties bij een aanzienlijk aantal patiënten. Zelfs behandeling met aanbevolen doses kan hyperkaliëmie veroorzaken wanneer trimethoprim wordt toegediend aan patiënten met onderliggende stoornissen van het kaliummetabolisme, met nierinsufficiëntie, of wanneer geneesmiddelen waarvan bekend is dat zij hyperkaliëmie induceren gelijktijdig worden toegediend. Nauwgezette controle van serumkalium is bij deze patiënten gerechtvaardigd.
Tijdens de behandeling moet voor voldoende vochtinname en urineproductie worden gezorgd om kristallurie te voorkomen. Patiënten die “trage acetylatoren” zijn, kunnen vatbaarder zijn voor idiosyncratische reacties op sulfonamiden.
Informatie voor patiënten: Patiënten moeten erop worden gewezen dat antibacteriële geneesmiddelen, waaronder sulfamethoxazol- en trimethoprimtabletten, alleen mogen worden gebruikt om bacteriële infecties te behandelen. Wanneer sulfamethoxazol- en trimethoprimtabletten worden voorgeschreven voor de behandeling van een bacteriële infectie, moet de patiënt worden verteld dat, hoewel het gebruikelijk is dat hij zich in het begin van de kuur beter voelt, de medicatie precies volgens voorschrift moet worden ingenomen. Het overslaan van doses of het niet voltooien van de volledige kuur kan (1) de effectiviteit van de onmiddellijke behandeling verminderen en (2) de kans vergroten dat bacteriën resistentie ontwikkelen en in de toekomst niet meer te behandelen zijn met sulfamethoxazol en trimethoprimtabletten of andere antibacteriële geneesmiddelen.Patiënten moeten worden geïnstrueerd om een adequate vochtinname te handhaven om kristallurie en steenvorming te voorkomen.
Diarree is een veel voorkomend probleem dat door antibiotica wordt veroorzaakt en meestal ophoudt wanneer het antibioticum wordt gestaakt. Soms kunnen patiënten na het begin van de behandeling met antibiotica waterige en bloederige ontlasting krijgen (met of zonder buikkrampen en koorts), zelfs nog twee of meer maanden nadat ze de laatste dosis van het antibioticum hebben ingenomen. Als dit zich voordoet, moeten patiënten zo snel mogelijk contact opnemen met hun arts.
Laboratoriumonderzoeken: Volledige bloedtellingen moeten frequent worden gedaan bij patiënten die sulfamethoxazol en trimethoprim krijgen; als een significante daling in de telling van een gevormd bloedelement wordt waargenomen, moeten sulfamethoxazol en trimethoprim worden gestaakt. Urine-analyses met zorgvuldig microscopisch onderzoek en nierfunctietesten dienen tijdens de therapie te worden uitgevoerd, vooral bij patiënten met een verminderde nierfunctie.
Gedragsinteracties: Bij oudere patiënten die gelijktijdig bepaalde diuretica, voornamelijk thiaziden, krijgen, is een verhoogde incidentie van trombocytopenie met purpura gerapporteerd.
Er is gemeld dat sulfamethoxazol en trimethoprim de protrombinetijd kunnen verlengen bij patiënten die het anticoagulans warfarine krijgen. Deze interactie moet in gedachten worden gehouden wanneer sulfamethoxazol en trimethoprim wordt gegeven aan patiënten die al antistollingstherapie krijgen, en de stollingstijd moet opnieuw worden beoordeeld.
Sulfamethoxazol en trimethoprim kunnen het levermetabolisme van fenytoïne remmen. Sulfamethoxazol en trimethoprim, gegeven in een gebruikelijke klinische dosering, verlengde de fenytoïne halfwaardetijd met 39% en verminderde de fenytoïne metabolische klaringssnelheid met 27%. Bij gelijktijdige toediening van deze geneesmiddelen dient men alert te zijn op een mogelijk overmatig fenytoïne-effect.
Sulfonamiden kunnen ook methotrexaat verdringen van plasma-eiwitbindingsplaatsen en kunnen concurreren met het renale transport van methotrexaat, waardoor de vrije methotrexaatconcentraties toenemen.
Er zijn meldingen van duidelijke maar reversibele nefrotoxiciteit bij gelijktijdige toediening van sulfamethoxazol en trimethoprim en cyclosporine bij ontvangers van een niertransplantaat.
Een verhoogde digoxinebloedspiegel kan optreden bij gelijktijdige behandeling met sulfamethoxazol en trimethoprim, vooral bij oudere patiënten. Serum digoxinespiegels moeten worden gecontroleerd.
Verhoogde bloedspiegels van sulfamethoxazol kunnen optreden bij patiënten die indomethacine krijgen.
Occidentele meldingen suggereren dat patiënten die pyrimethamine krijgen als malariaprofylaxe in doses van meer dan 25 mg per week megaloblastaire anemie kunnen ontwikkelen als sulfamethoxazol en trimethoprim wordt voorgeschreven.
De werkzaamheid van tricyclische antidepressiva kan afnemen bij gelijktijdige toediening van sulfamethoxazol en trimethoprim.
Net als andere sulfonamidebevattende geneesmiddelen versterkt sulfamethoxazol en trimethoprim het effect van orale hypoglykemica.
In de literatuur is een enkel geval van toxisch delier gemeld na gelijktijdige inname van sulfamethoxazol/trimethoprim en amantadine.
In de literatuur zijn drie gevallen van hyperkaliëmie bij oudere patiënten gemeld na gelijktijdige inname van trimethoprim/sulfamethoxazol en een angiotensineconverterende enzymremmer.8,9R
Interacties tussen geneesmiddelen en laboratoriumtests: Sulfamethoxazol en trimethoprim, specifiek de trimethoprimcomponent, kunnen interfereren met een serum methotrexaatbepaling zoals bepaald met de competitieve bindingseiwittechniek (CBPA) wanneer een bacteriële dihydrofolaatreductase wordt gebruikt als het bindende eiwit. Er treedt echter geen interferentie op als methotrexaat wordt gemeten met een radio-immunoassay (RIA).
De aanwezigheid van sulfamethoxazol en trimethoprim kan ook interfereren met de Jaffé alkalische picraatreactietest voor creatinine, wat leidt tot overschattingen van ongeveer 10% in het bereik van normale waarden.
Carcinogenese, mutagenese, aantasting van de vruchtbaarheid:
Carcinogenese: Langetermijnstudies bij dieren om het carcinogene potentieel te evalueren zijn niet uitgevoerd met sulfamethoxazol en trimethoprim.
Mutagenese: Bacteriële mutagene studies zijn niet uitgevoerd met sulfamethoxazol en trimethoprim in combinatie. Trimethoprim bleek niet-mutageen te zijn in de Ames-test. Er werd geen chromosomale schade waargenomen in menselijke leukocyten in vitro met sulfamethoxazol en trimethoprim alleen of in combinatie; de gebruikte concentraties overschreden de bloedspiegels van deze verbindingen na therapie met sulfamethoxazol en trimethoprim. Observaties van leukocyten verkregen van patiënten behandeld met sulfamethoxazol en trimethoprim brachten geen chromosomale afwijkingen aan het licht.
Aantasting van de vruchtbaarheid: Er werden geen nadelige effecten op de vruchtbaarheid of de algemene reproductieve prestaties waargenomen bij ratten die orale doses kregen tot 350 mg/kg/dag sulfamethoxazol plus 70 mg/kg/dag trimethoprim.
Verzwangerschap: Teratogene effecten: Bij ratten veroorzaakten orale doses van 533 mg/kg sulfamethoxazol of 200 mg/kg trimethoprim teratologische effecten die zich voornamelijk manifesteerden als gespleten gehemelten.
De hoogste dosis die bij ratten geen gespleten gehemelten veroorzaakte, was 512 mg/kg sulfamethoxazol of 192 mg/kg trimethoprim wanneer deze afzonderlijk werden toegediend. In twee onderzoeken bij ratten werd geen teratologie waargenomen wanneer 512 mg/kg sulfamethoxazol werd gebruikt in combinatie met 128 mg/kg trimethoprim. In één onderzoek werden echter gespleten gehemeltes waargenomen bij één van de negen jongen wanneer 355 mg/kg sulfamethoxazol werd gebruikt in combinatie met 88 mg/kg trimethoprim. In sommige konijnenstudies werd een algemene toename van foetaal verlies (dood en geresorbeerde en misvormde conceptussen) in verband gebracht met doses trimethoprim die 6 maal de therapeutische dosis voor de mens bedroegen.
Hoewel er geen grote, goed gecontroleerde studies zijn over het gebruik van sulfamethoxazol en trimethoprim bij zwangere vrouwen, rapporteerden Brumfitt en Pursell,10R in een retrospectieve studie de uitkomst van 186 zwangerschappen waarbij de moeder ofwel placebo ofwel sulfamethoxazol en trimethoprim kreeg. De incidentie van aangeboren afwijkingen was 4,5% (3 van 66) bij degenen die placebo kregen en 3,3% (4 van 120) bij degenen die sulfamethoxazol/trimethoprim kregen. Er waren geen afwijkingen bij de 10 kinderen van wie de moeders het geneesmiddel tijdens het eerste trimester kregen. In een afzonderlijk onderzoek vonden Brumfitt en Pursell ook geen aangeboren afwijkingen bij 35 kinderen van wie de moeders orale sulfamethoxazol en trimethoprim hadden gekregen op het moment van de conceptie of kort daarna.
Omdat sulfamethoxazol en trimethoprim kunnen interfereren met het metabolisme van foliumzuur, mogen sulfamethoxazol en trimethoprim alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het potentiële voordeel het potentiële risico voor de foetus rechtvaardigt.
Nonteratogene effecten: Zie de rubriek CONTRA-INDICATIES.
Moeders die borstvoeding geven: Zie de rubriek CONTRA-INDICATIES.
Pediatrisch gebruik: Sulfamethoxazol en trimethoprim wordt niet aanbevolen voor zuigelingenR jonger dan 2 maanden (zie de rubrieken INDICATIES en CONTRA-INDICATIES).
Geriatrisch gebruik: Klinische studies van sulfamethoxazol en trimethoprim omvatten onvoldoende proefpersonen van 65 jaar en ouder om te bepalen of zij anders reageren dan jongere proefpersonen.
Er kan een verhoogd risico zijn op ernstige bijwerkingen bij oudere patiënten, met name wanneer er complicerende omstandigheden bestaan, bijvoorbeeld een verminderde nier- en/of leverfunctie, een mogelijke foliumzuurtekort, of gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen. Ernstige huidreacties, gegeneraliseerde beenmergsuppressie (zie de rubrieken WAARSCHUWINGEN en BIJWERKINGEN), een specifieke daling van het aantal bloedplaatjes (met of zonder purpura), en hyperkaliëmie zijn de meest gemelde ernstige bijwerkingen bij oudere patiënten. Bij personen die gelijktijdig bepaalde diuretica, voornamelijk thiaziden, toegediend krijgen, is een verhoogde incidentie van trombocytopenie met purpura gerapporteerd. Verhoogde digoxinebloedspiegels kunnen optreden bij gelijktijdige behandeling met sulfamethoxazol en trimethoprim, vooral bij oudere patiënten. Serum digoxine spiegels dienen te worden gecontroleerd. Bij oudere patiënten kunnen hematologische veranderingen optreden die wijzen op een tekort aan foliumzuur. Deze effecten zijn omkeerbaar door behandeling met folinezuur. Voor patiënten met een verminderde nierfunctie moet de dosering worden aangepast en moet de gebruiksduur zo kort mogelijk zijn om het risico van ongewenste reacties te minimaliseren (zie rubriek DOSAGE EN ADMINISTRATIE). De trimethoprimcomponent van sulfamethoxazol en trimethoprim kan hyperkaliëmie veroorzaken bij toediening aan patiënten met onderliggende stoornissen van het kaliummetabolisme, met nierinsufficiëntie, of wanneer het gelijktijdig wordt toegediend met geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze hyperkaliëmie induceren, zoals angiotensineconverterende enzymremmers. Nauwgezette controle van serumkalium is bij deze patiënten gerechtvaardigd. Stopzetting van de behandeling met sulfamethoxazol en trimethoprim wordt aanbevolen om de kaliumserumspiegels te helpen verlagen. Sulfamethoxazol- en trimethoprimtabletten bevatten 0,515 mg (0,023 mEq) natrium per tablet. Sulfamethoxazol- en trimethoprimtabletten met dubbele sterkte bevatten 1,03 mg (0,046 mEq) natrium per tablet.
Pharmacokinetische parameters voor sulfamethoxazol waren vergelijkbaar voor geriatrische proefpersonen en jongvolwassen proefpersonen. De gemiddelde maximale serumtrimethoprimconcentratie was hoger en de gemiddelde renale klaring van trimethoprim was lager bij geriatrische proefpersonen in vergelijking met jongere proefpersonen (zie klinische farmacokinetiek: Geriatrische farmacokinetiek).