Lage anion gap
Klassiek wordt ons geleerd uit te kijken naar een verhoogde anion gap bij patiënten met een metabole acidose. Hoewel dit veel minder vaak voorkomt, kan een lage anion gap ook een nuttig teken zijn en er zijn verschillende oorzaken. De meest voorkomende oorzaak is een laboratoriumfout, met name bij de meting van het serumnatrium. Zoals eerder besproken, kunnen hoge serumlipiden of hoge serumeiwitten leiden tot foutief lage serumnatriummetingen, waardoor de AG wordt gewijzigd. Ernstige hypernatriëmie kan ook leiden tot fouten bij het meten van de natriumconcentratie (meestal onderschatting van het werkelijke resultaat) en zal het AG verlagen. Evenzo zullen fouten bij het meten van chloride of HCO3 de waargenomen AG veranderen. Het bicarbonaat wordt gewoonlijk indirect gemeten en het laten zitten van het monster zonder de cellen te scheiden kan leiden tot een verhoogde productie van CO2 en daardoor het AG verlagen. Afgezien van laboratoriumfouten is de meest voorkomende oorzaak van een laag AG te wijten aan veranderingen in het serumeiwitgehalte. Het grootste deel van de AG is te wijten aan negatieve ladingen op circulerende eiwitten, voornamelijk albumine, zodat als de albumineconcentratie daalt, de AG ook daalt. Algemeen wordt aangenomen dat het AG met 2,5 naar boven moet worden gecorrigeerd voor elke 1 g/dl daling van het serumalbumine. Dit geldt ook voor patiënten met een verhoogd serumalbumine; in dat geval moet het AG naar beneden worden gecorrigeerd. Hoewel zij normaliter niet significant bijdragen tot het AG, kunnen immunoglobulinen belangrijk zijn bij patiënten met paraproteïnemieën. IgG heeft de neiging kationisch te zijn, terwijl IgA een anion is. Patiënten met een IgG-paraproteïnemie en een hoge tumorlast kunnen dus een laag of zelfs negatief AG hebben. Patiënten met IgA-paraproteïnemie zullen daarentegen een verhoogde AG hebben. Calcium en magnesium zouden theoretisch het AG kunnen verlagen als ze significant verhoogd zijn. In de praktijk leidt hypercalciëmie echter meestal niet tot een verlaagd AG, tenzij het te wijten is aan hyperparathyroïdie. Andere oorzaken van hypercalciëmie worden niet geassocieerd met veranderingen in de AG. Het is niet zeker waarom dit het geval is. Hypermagnesemie heeft gewoonlijk geen invloed op de AG omdat deze normaliter gepaard gaat met sulfaten en omdat dit ongemeten anionen zijn, houden zij elkaar in evenwicht. Verscheidene geneesmiddelen worden in verband gebracht met verlagingen van de AG. Zoals eerder door Nate vermeld, is bromide-intoxicatie een zeldzame oorzaak van een negatieve anion gap. Op het eerste gezicht lijkt dit niet logisch; bromide is een anion, vergelijkbaar met chloride. Bijgevolg zou een verhoogd bromidegehalte een verhoging van de AG moeten veroorzaken. Bromide interfereert echter met de chloride-analysator – elke 1 mEq stijging van bromide leidt tot een gerapporteerde 3 mEq stijging van chloride. Patiënten met bromide-intoxicatie kunnen dus een extreem negatief AG hebben. Jodide kan ook interfereren met de chloridebepaling en leiden tot een negatieve AG. Lithium is een kation, in dezelfde familie als natrium en dus zal lithiumvergiftiging leiden tot een verlaging van het AG, hoewel gewoonlijk alleen wanneer het niveau hoger is dan 4. Dit kan een aanwijzing zijn voor een overdosis lithium bij een patiënt met een vermoedelijke vergiftiging, waarbij de lithiumspiegel niet direct beschikbaar is. Ik zou een uitstekend overzicht van het gebruik van de anion gap willen aanbevelen, gepubliceerd in CJASN in 2007, dat al deze zaken zeer gedetailleerd behandelt.