Menselijke fout

Menselijke fout

Simo Salminen, Finnish Institute of Occupational Health

Introduction

Menselijke fouten worden vaak genoemd als oorzaak van ongevallen, wanneer alle andere factoren zijn geëlimineerd. Dit betekent niet dat menselijke fouten niet door wetenschappelijke principes kunnen worden onderzocht. In feite is er vandaag de dag veel belangstelling voor het onderzoek naar menselijke fouten. Het doel van dit artikel is een beschrijving te geven van menselijke fouten en hun relatie met arbeidsongevallen.

Definitie van menselijke fouten

Het doel van dit hoofdstuk is te definiëren wat wordt beschouwd als “menselijke fouten”. Een ander doel is het vergelijken van de traditionele en moderne opvattingen over menselijke fouten.

Het is zeer moeilijk een bevredigende definitie te geven van menselijke fouten, aangezien deze vaak het gevolg zijn van een ingewikkelde opeenvolging van gebeurtenissen en derhalve een ongrijpbaar fenomeen zijn om te analyseren. Reason heeft “menselijke fouten” echter als volgt gedefinieerd: “Fout wordt beschouwd als een generieke term die alle gevallen omvat waarin een geplande opeenvolging van mentale of fysieke activiteiten er niet in slaagt het beoogde resultaat te bereiken, en wanneer deze mislukkingen niet kunnen worden toegeschreven aan de tussenkomst van een of andere toevallige instantie.” Aan de andere kant is gezegd dat vergissen (d.w.z. fouten maken) menselijk is. Menselijke fouten zijn een element dat niet volledig kan worden geëlimineerd, maar als de typische fouten worden geïdentificeerd, kunnen de meeste ervan ook worden voorkomen.

Volgens de traditionele zienswijze is de menselijke fout een oorzaak van mislukking en ongeluk. Volgens een nieuwe filosofische benadering is een menselijke fout een symptoom van falen, dat de dieper liggende problemen in een systeem weerspiegelt. Het onderzoek naar menselijke fouten levert informatie op om onder het simplistische etiket “menselijke fout” te duiken. Menselijke fouten zijn een attributie na de feiten, en ze zijn systematisch gerelateerd aan mensen, hulpmiddelen, taken, en operationele omgeving, .

Hoewel er geen unanieme definitie van menselijke fout bestaat, is het algemene denken veranderd van het toeschrijven van schuld aan een individu naar een veel bredere contextuele benadering.

Eén classificatie van menselijke fouten beschouwt ze als ‘handelingsfouten’ (actie niet zoals gepland), die verder kunnen worden gecategoriseerd als ‘uitglijders’ of ‘ontsporingen’; of als ‘denkfouten’ (actie zoals gepland) – geclassificeerd als ‘vergissingen’. Het onopzettelijke karakter van dergelijke fouten onderscheidt ze van opzettelijke acties (bekend als “schendingen”) waarbij een individu willens en wetens een onjuiste gedragslijn volgt.

Identificatie van menselijke fouten

Het doel van dit hoofdstuk is te beschrijven hoe menselijke fouten kunnen worden geïdentificeerd. Eerst zal het “Zwitserse kaas”-model worden gepresenteerd. Vervolgens zullen verschillende methoden worden onderzocht die kunnen worden gebruikt om de oorzaken van menselijke fouten vast te stellen.

Ongelukken zijn zeldzaam

In het bekende “Zwitserse kaas”-model suggereerde Reason dat er verschillende intrinsieke verdedigingsmechanismen en atypische omstandigheden zijn die ongelukken voorkomen. In een ideale wereld zou elke verdedigingslaag intact zijn. In werkelijkheid zijn ze echter meer als plakjes Zwitserse kaas, met vele gaten. Deze gaten gaan voortdurend open, dicht en verschuiven van plaats. Een ongeluk gebeurt wanneer de gaten in de vele lagen op een bepaald moment op één lijn komen te liggen, zodat een traject ontstaat waarin een ongeluk kan gebeuren. De belangrijkste boodschap van het “Zwitserse kaas”-model is dat de kans dat gevaarlijke factoren alle gaten in alle verdedigingswerken op een rij vinden, zeer klein is en dat daarom ongevallen vrij zeldzaam zijn.

Menselijke factor

In een Zweeds onderzoek werden tien professionele ongevallenonderzoekers ondervraagd. Zij noemden acht verschillende betekenissen voor menselijke factoren en concludeerden dat er niet zoiets bestaat als een professionele definitie van de menselijke factor. In de studie werd geconcludeerd dat de betekenissen van de menselijke factor 1) altijd evolueren in het dynamische proces van taalproductie en taalbegrip, 2) contextafhankelijk zijn, en 3) ontstaan door praten, als een soort discours. Dezelfde opmerkingen hebben ook betrekking op het begrip menselijke fout.

Cognitieve fouten

Het doel van de Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) is het meten van zelfgerapporteerde fouten in perceptie, geheugen, en motorische functie . De schaal werd voorgelegd aan 240 elektromedewerkers in het Amerikaanse leger. De CFQ voorspelde zowel auto-ongevallen als arbeidsongevallen. Toen de voormannen werd gevraagd de veiligheidsprestaties op de werkplek van 158 werknemers te beoordelen, kwamen de beoordelingen van voormannen en werknemers zeer goed overeen met die van elkaar (r = .79).

Op basis van de Cognitive Failure Questionnaire ontwikkelden Wallace en Chen de Workplace Cognitive Failure Scale met 22 items zoals “Kunt u zich niet herinneren of u al dan niet werkapparatuur hebt uitgezet?” Met behulp van deze schaal toonden de onderzoekers aan dat algemeen cognitief falen onveilig gedrag en micro-ongelukken van Amerikaanse werknemers voorspelde. Later met een kleinere steekproef voorspelde dezelfde schaal veiligheidsbeoordelingen van de supervisor, verwondingen en gemiste werkdagen.

Het proces van cognitief falen werd ook bestudeerd bij Britse consumenten. Meestal vergaten de shoppers een artikel te kopen, en daarom moesten ze opnieuw naar de winkel. De tweede meest voorkomende fout bij de consumenten was het vergeten van het boodschappenlijstje thuis. Oudere consumenten rapporteerden minder fouten dan hun jongere tegenhangers – de leeftijd geeft misschien ervaring over hoe om te gaan met winkelen en het bedenken van praktische methoden om fouten uit het verleden te vermijden.

Dezelfde onderzoekers onderzochten ook het tips-van-de-tong-fenomeen door het analyseren van dagboeken, die vrijwilligers gedurende vier weken bijhielden. De vrijwilligers schreven 75 tips-van-tong-ervaringen op, wat een gemiddelde was van 2,5 tips per dagboekschrijver. Er waren geen sekseverschillen in het ervaren van de tip-van-de-tong-toestand. Het object van de tip-van-de-tong was een bekende persoon voor de spreker in een van de drie gevallen.

Deze studies brachten verschillende methoden aan het licht om cognitieve mislukkingen te meten, zelfs voor alledaagse situaties. Zij gaven ook aan dat cognitieve mislukkingen en processen verband hielden met verwondingen en menselijke fouten.

Factoren die leiden tot menselijke fouten

Het doel van dit hoofdstuk is factoren te onderzoeken die van invloed zijn op menselijke fouten. De analyse is gebaseerd op het SRK-model (Skill – Rule – Knowledge) van Rasmussen:

1. Skill-based behaviour represents sensorimotor performance automatically without conscious control. Werkprestaties zijn gebaseerd op subroutines die onderhevig zijn aan controle op een hoger niveau.
2. Regel-gebaseerd gedrag vindt plaats in een vertrouwde werksituatie, waar een bewust gecontroleerde opgeslagen regel wordt toegepast. De prestaties zijn doelgericht, maar gestructureerd door feed-forward controle via een opgeslagen regel.
3. Op kennis gebaseerd gedrag vindt plaats in onbekende situaties, waar een doel expliciet is geformuleerd, gebaseerd op een analyse van de omgeving en de algemene doelen van de persoon. De middelen moeten worden gevonden en geselecteerd in overeenstemming met de eisen van de situatie.

In een onderzoek onder Britse chauffeurs werden fouten gedefinieerd als het falen van geplande acties om hun beoogde gevolgen te bereiken. Vrouwelijke chauffeurs waren meer geneigd tot onschuldige fouten, terwijl mannelijke chauffeurs meer overtredingen rapporteerden. Het aantal overtredingen daalde met de leeftijd, maar het aantal fouten nam niet af.

In het Servische elektriciteitsbedrijf werden menselijke fouten geanalyseerd aan de hand van Absolute Waarschijnlijkheidsoordelen. Dit is gebaseerd op de veronderstelling dat mensen de waarschijnlijkheid van een menselijke fout direct kunnen inschatten. Menselijke fouten met de hoogste waarschijnlijkheid waren het niet gebruiken van voorgeschreven gereedschap en het ontbreken van een werkvergunning. Bij de analyse van 500 gemelde pijpwerkincidenten in een Britse chemische fabriek was 41% van de directe oorzaken van incidenten van menselijke oorsprong en 31% waren bedieningsfouten.

Ziekenhuizen zijn een andere werkomgeving, waar menselijke fouten fatale gevolgen kunnen hebben. Op de cardiologieafdeling van een Japans ziekenhuis werden gedurende een periode van zes maanden 181 toevallige en incidentele voorvallen gemeld. In totaal werden 40 van de gerapporteerde voorvallen geclassificeerd als op vaardigheden gebaseerde fouten, 52 als op regels gebaseerde fouten, en zeven voorvallen werden aangemerkt als op kennis gebaseerde fouten. In totaal waren 12 fouten levensbedreigend. Ongewenste voorvallen met geneesmiddelen waren goed voor ongeveer 25% van de menselijke fouten in ziekenhuizen. De meeste ongevallen waren menselijke fouten van de artsen en verpleegkundigen, in feite was slechts 3-5% van de fouten te wijten aan apparatuur.

Het luchtverkeer is een van de veiligheidskritische sectoren, waar het effect van menselijke fouten grondig moet worden onderzocht. Het merendeel van de ongevallen in de commerciële luchtvaart in de Verenigde Staten was te wijten aan de fout van de piloot, waarvan meer dan de helft op vaardigheden gebaseerde fouten waren, meer dan een derde beslissingsfouten, minder dan een op de tien perceptuele fouten met als laatste groep overtredingen van de voorschriften.

Vliegtuigmonteurs in Australië meldden 666 menselijke fouten. Zij besteedden 65% van hun werktijd aan het corrigeren van op vaardigheden gebaseerde fouten, 32% waren op regels gebaseerde fouten, en 3% als op kennis gebaseerde fouten. Op basis van incidentmeldingen oordeelden de onderzoekers dat het melden van skill-based fouten betrouwbaarder was dan het melden van rule- en knowledge-based fouten. Vervolgens onderzochten zij een grotere gegevensverzameling en daaruit bleek dat alleen op vaardigheden gebaseerde fouten verband hielden met arbeidsongevallen. Bovendien meldden ze dat geheugenfouten, regelovertredingen en op kennis gebaseerde fouten de meest vastgestelde menselijke fouten waren die door vliegtuigmonteurs werden gemaakt.

Fouten op basis van vaardigheden waren de meest voorkomende onveilige handeling die in Australische mijnen werd aangetroffen. Onopzettelijke of gemiste handelingen waren de meest algemene soorten op vaardigheden gebaseerde fouten. Deze fouten waren meestal het gevolg van een storing in het visuele toezicht of de onbedoelde activering van een bedieningsorgaan.

Rasmussen’s SRK-model kan helpen om de oorzaken van menselijke fouten gedetailleerder te identificeren dan het traditionele algemene “menselijke fouten”-concept.

Organisatorische factoren achter menselijke fouten

In een Japanse spoorwegmaatschappij moesten machinisten die fouten maakten, deelnemen aan een verplichte trainingsklas. Om deze “straf” – gezichtsverlies – te vermijden, meldden de machinisten geen fouten. Deze praktijk leidde tot meer dan 100 dodelijke slachtoffers bij ongelukken met forensentreinen. Deze organisatorische maatregel om machinisten die een menselijke fout hadden gemaakt, te criminaliseren (door hen te dwingen aan een opleiding deel te nemen), leidde dus tot nog meer dodelijke ongevallen.

Een soortgelijk effect kan worden verwacht in verband met de Zero Accidents Vision die door sommige werkgevers wordt uitgedragen. Hoewel de wil om ongevallen te voorkomen prijzenswaardig is, kan buitensporige druk, bewust of onbewust, de werknemers en/of het middenkader ertoe aanzetten bepaalde ongevallen niet te melden om directe of indirecte sancties te vermijden. Dit kan leiden tot het niet behandelen van de oorzaken van ongevallen die later kunnen resulteren in ernstiger gevolgen.

De REVIEW-methode bestond uit 16 maatstaven voor de gezondheid van de organisatie, zoals de houding van het personeel, de communicatie op de afdeling en de opleiding. Onzorgvuldigheid en ontoereikende opleiding kunnen bijvoorbeeld het risico van menselijke fouten vergroten. De methode hielp bij het identificeren van latente fouten die door het topmanagement en het lijnmanagement zijn gemaakt en die tot menselijke fouten en ongevallen hebben geleid. Deze checklist werd naar Australische treinbestuurders gestuurd. Er werden drie probleemfactoren gevonden: de houding van het personeel, het onderhoud en de bedieningsapparatuur.

Samengevat zijn er een aantal organisatorische factoren die het gedrag van werknemers zodanig kunnen beïnvloeden dat zij fouten gaan maken. Het bestraffen van “menselijke fouten” leidt meestal tot het verbergen of ontkennen dat er ooit fouten zijn gemaakt.

Menselijke fouten en ongevallen

In het dagelijks leven wordt algemeen aangenomen dat menselijke fouten letsel kunnen veroorzaken. Dit wordt bevestigd door empirische studies.

Het is algemeen aanvaard dat 80-90% van de ongevallen te wijten zijn aan menselijke fouten. Zo wordt bijvoorbeeld ongeveer 70% van de vliegtuigongevallen toegeschreven aan menselijke fouten. In een Fins onderzoek waren menselijke fouten betrokken bij 84% van de ernstige ongevallen en bij 94% van de ongevallen met dodelijke afloop.

In de dodelijke arbeidsongevallen die zich in Australië voordeden, waren twee op de drie te wijten aan op vaardigheden gebaseerde fouten, een vijfde aan op regels gebaseerde fouten en de andere vijfde aan op kennis gebaseerde fouten. Werkpraktijken met apparatuur waren relatief duidelijk gerelateerd aan op regels gebaseerde fouten, persoonlijke beschermingsmiddelen aan op vaardigheden gebaseerde fouten, en managementonveilige procedures aan op kennis gebaseerde fouten. Bij dodelijke ongevallen op Britse bouwplaatsen veroorzaakten zowel op vaardigheden als op kennis gebaseerde fouten negen dodelijke slachtoffers, terwijl slechts drie dodelijke slachtoffers het gevolg waren van op regels gebaseerde fouten.

In een recente Mexicaanse studie documenteerden de veiligheidsdeskundigen 70 menselijke factoren die handletsels veroorzaakten. Deze factoren werden geclassificeerd als persoonlijke factoren, menselijke fouten, onveilige omstandigheden, en organisatorische factoren, respectievelijk. De meest voorkomende soorten geclassificeerd als menselijke fouten waren onjuiste hantering van zware voorwerpen, pogingen om tijd te winnen bij het uitvoeren van hun operatie, en de operator hield zich niet aan regels en procedures veiligheid. Deze studie heeft geen significante bijdrage geleverd aan de kennis over menselijke fouten, maar heeft wel de huidige belangstelling voor “menselijke fouten” onderstreept.

Er wordt meestal gedacht dat fouten onveranderlijk negatief zijn, altijd moeten worden vermeden. De tegenovergestelde benadering is om een opleiding te geven die fouten toelaat. Toen Duitse typisten leerden omgaan met computers, schreven de typisten in de groep die fouten toestond minder woorden en besteedden meer tijd aan het corrigeren ervan dan de typisten in de groep die fouten vermijdden. De typisten in de groep die fouten toestond gingen echter beter om met een moeilijke taak dan de controlegroep.

Deze studies tonen aan dat menselijke fouten een belangrijke bijdrage leveren aan beroepsgerelateerde letsels. Preventie van menselijke fouten is dus ook een manier om arbeidsongevallen te voorkomen.

Preventie van menselijke fouten

Bij de preventie van menselijke fouten zijn slechts enkele praktische, alledaagse middelen bestudeerd die voor individuele werknemers beschikbaar zijn: 1) koffie drinken helpt om waakzaam te blijven, en 2)stress kan de kans op fouten vergroten, en dus is het verminderen van stress een andere manier om ongevallen te voorkomen.

Geconcentreerd blijven

Een Cochrane systematische review op basis van 17 studies toonde aan dat inname van cafeïne menselijke fouten kan voorkomen. Cafeïne verbetert conceptvorming en redeneren, geheugen, oriëntatie en aandacht en perceptie. Het drinken van koffie na een dutje verminderde het aantal menselijke fouten bij werknemers in ploegendienst aanzienlijk. Anderzijds werd de beste vermindering van menselijke fouten bereikt, wanneer de informatie over ongevallen op zodanige wijze werd verstrekt (bijvoorbeeld het SRK-model van Rasmussen) dat zij overeenkwam met de manier van denken van de werknemers.

Stress vermijden

Een studie met personeel van de Britse Royal Navy toonde aan dat zeer gestresste werknemers meer kans hadden op een ongeval op de werkplek omdat zij de neiging hadden cognitieve fouten te maken. Aangezien stress een belangrijke bron van menselijke fouten is, is het verminderen van stress een manier om menselijke fouten te verminderen. Gehaast werken verhoogt stress en ongevallen. Dus als men de haast op de werkplek kan afremmen, is dit een manier om menselijke fouten te verminderen.

Conclusie

Menselijke fouten op de werkplek zijn een veel voorkomend verschijnsel, het kan leiden tot verstoringen en ongevallen op het werk. Hoewel er geen gegarandeerde methode is om menselijke fouten te voorkomen, zijn het vermijden van stress en geconcentreerd blijven door koffie te drinken de meest gebruikte, praktische, alledaagse methoden die voor iedereen beschikbaar zijn.

Zoals in het begin gezegd, zijn menselijke fouten meestal het resultaat van lange reeksen gebeurtenissen, en het voorkomen van menselijke fouten op de werkplek vereist verschillende soorten preventieve acties: vaardigheden en veiligheidsbewustzijn op individueel niveau over de risicofactoren van menselijke fouten, veiligheidsbewustzijn en leiderschap van organisaties (managers en supervisors die de risicofactoren voor menselijke fouten erkennen), en passende technische middelen (veilig ontwerp; oplossingen die geen actieve menselijke betrokkenheid vereisen, zoals leuningen, lichtgordijnen enz.) – die beide op de markt beschikbaar zijn (geproduceerd) en redelijk geprijsd zijn zodat bedrijven zich de investering kunnen veroorloven.