OA Signs and Symptoms

OA Signs and Symptoms

Detectie van de tekenen en symptomen van OA, met name vroege detectie, kan zorgverleners en patiënten beter uitrusten bij het selecteren van het meest geschikte behandeltraject voor zowel de OA-symptomen als andere comorbide aandoeningen.

DOWNLOAD PDF

Osteoartritis (OA) is een complexe ziekte die bot, kraakbeen, meniscus, synoviaal weefsel, pees/ligament en spier in en rond het hele gewricht aantast, wat wordt vergeleken met “gewrichtsfalen. “1,2 Veel van de risicofactoren zijn goed bekend, waaronder veroudering, gewrichtsletsel, genetica, geslacht, anatomische factoren en de aanwezigheid van comorbide chronische aandoeningen.3,4

OA kan worden gediagnosticeerd en gekarakteriseerd met behulp van een combinatie van drie gegevensbronnen:

• Patiëntsymptomen en voorgeschiedenis
• Lichamelijk onderzoek
• Imaging evaluation

Patiëntsymptomen en voorgeschiedenis

Patiënten kunnen duidelijke symptomen van OA melden, zoals pijn en stijfheid in bepaalde gewrichten, maar meer genuanceerde symptomen die indicatief zijn voor de aandoening kunnen naar voren komen tijdens een uitgebreide voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek (functionele veranderingen, slaapstoornissen, voorgeschiedenis van gewrichtsletsel, comorbiditeiten).

PIJN EN STIJF

De gewrichten die het vaakst door OA worden aangetast zijn de handen, heupen, knieën, voeten en wervelkolom. De symptomen variëren naargelang het (de) aangetaste gewricht(en) en de ernst van de aandoening. Pijn is een frequente klacht.5,6 Typisch hebben patiënten met milde OA een lokale, sluipende pijn die verlicht wordt door rust, maar verergert door activiteit. Hoewel OA niet noodzakelijk progressief is, kan bij meer matige tot ernstige vormen de intensiteit van de pijn variëren, vooral ’s nachts als er overdag veel activiteit is geweest.7 OA-pijn kan neuropathisch van aard zijn, aangegeven door een branderig gevoel of “pinnen en naalden. “8 OA kan zowel unilateraal als bilateraal zijn, maar treft vaak meerdere gewrichten.

Stijfheid van de gewrichten (hoewel meestal minder dan 30 minuten durend) en een beperkt bewegingsbereik zijn ook frequente klachten. De aangetaste gewrichten kunnen gezwollen zijn, vooral na langdurige activiteit. Deze symptomen hebben de neiging zich in de loop van de tijd op te bouwen in plaats van plotseling te verschijnen.

OA kan meerdere gewrichten van het lichaam op verschillende manieren aantasten:

• Heupen- Pijn wordt gevoeld in de liesstreek of billen en soms aan de binnenkant van de knie of dij; stijfheid na zitten
• Knieën- Een raspend of schrapend gevoel kan optreden bij het bewegen van de knie; stijfheid na zitten.
• Handen- Door vergroting van de botten (knobbels) kunnen de vingers gezwollen/uitgezet en gevoelig worden. Er kan pijn zijn aan de basis van de duim.
• Voeten- Pijn en gevoeligheid worden gevoeld in het grote gewricht aan de basis van de grote teen en in de middenvoet. Er kan zwelling zijn in enkels of tenen.

ACTIVITEITEN VAN HET DAGELIJKS LEVEN EN FUNCTIONELE VERANDERINGEN

Pijn, zwelling of stijfheid van de OA kunnen het moeilijk maken om gewone taken op het werk of thuis uit te voeren.9 Eenvoudige handelingen zoals het instoppen van beddenlakens, het openen van een doos met eten, het vastpakken van een computermuis of het besturen van een auto kunnen bijna onmogelijk worden. Wanneer de gewrichten van het onderlichaam zijn aangetast, kunnen activiteiten zoals lopen, traplopen en voorwerpen tillen moeilijk worden. Wanneer de vinger- en handgewrichten zijn aangetast, kan OA het moeilijk maken om voorwerpen, zoals een potlood, vast te houden of om delicate taken uit te voeren, zoals naaiwerk of het vastmaken van kleren.

OA kan sociale gevolgen hebben voor een persoon, die hinder ondervindt bij activiteiten van het dagelijks leven, het bezoeken van vrienden en familieleden, en het deelnemen aan de grotere gemeenschap.10

Hawker et al7 beschrijven 3 stadia van OA op basis van door de patiënt gerapporteerde pijn en functionele beperkingen:

• Vroege OA: patiënten ervaren infrequente en voorspelbare maar scherpe pijn die wordt veroorzaakt door specifieke bewegingen of activiteiten zoals high impact sport; meestal hebben ze nog een goed behouden gewrichtsfunctie en kwaliteit van leven (QOL).
• Midden-OA: patiënten blijven voorspelbare, maar meer constante pijn ervaren en beginnen ook onvoorspelbare symptomen te vertonen zoals locking. Deze symptomen beginnen de functionaliteit, de deelname aan activiteiten en de kwaliteit van leven te verminderen.
• Gevorderde OA: patiënten hebben aanhoudende doffe en pijnlijke pijn met intermitterende episodes van onvoorspelbare scherpe pijn. Ze ervaren vermoeidheid samen met verminderde functionaliteit en zijn aanzienlijk beperkt in activiteiten en QOL. 7

Patiënten kunnen ook slaapstoornissen rapporteren die kenmerkend zijn voor slapeloosheid (inadequate slaap, soms met inbegrip van moeite om de slaap in te leiden of te behouden) en zich niet verfrist voelen (of niet-herstellend; gebrek aan tevredenheid met de slaapervaring).11 De prevalentie van slaapstoornissen bij mensen met knie-OA wordt geschat op meer dan 70%.11

Geschiedenis van gewrichtsletsel

Patiënten met een geschiedenis van gewrichtsletsel lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van artritis. Posttraumatische artritis maakt ongeveer 12% uit van alle gevallen van OA en kan het gevolg zijn van verwondingen opgelopen bij auto- of militaire ongevallen, vallen of sporten.12 Iemand met een voorgeschiedenis van een scheur in de voorste kruisband (ACL) of meniscus heeft 2,5 keer meer kans om knie-OA te ontwikkelen en vier keer meer kans om uiteindelijk een totale knieartroplastie te ondergaan.13-15 Binnen de eerste tien jaar na een ACL-letsel heeft ongeveer 1 op 3 patiënten radiografische OA, ongeacht de initiële behandelingsstrategie.16,17

COMORBIDITEITEN

Er is een sterk verband tussen OA en vele andere chronische aandoeningen. De aanwezigheid van andere comorbide aandoeningen kan een aanwijzing zijn dat een patiënt mogelijk OA heeft of het risico loopt OA te ontwikkelen, of dat comorbide aandoeningen de behandeling van OA kunnen bemoeilijken. Zie de module Comorbiditeiten en samen voorkomende symptomen voor meer informatie over OA & andere comorbide aandoeningen.

Lichamelijk onderzoek

JOINT APPEARANCE

Bij lichamelijk onderzoek kan (kunnen) het (de) aangedane gewricht(en) er normaal uitzien; er kan echter sprake zijn van gevoeligheid, pijn of lichte zwelling. Gewrichten met OA zijn gewoonlijk niet merkbaar warm, rood, of sterk gezwollen; zwelling en gevoeligheid kunnen echter voorkomen. Crepitus, een kraken of knarsen in een gewricht, kan voelbaar zijn. Spieratrofie (bv. van de quadriceps- of thenarspieren) of vervorming van het gewricht (door vergroting van het bot, ankylose of scheefstand) kunnen ook aanwezig zijn. Osteofyten kunnen worden gepalpeerd als benige uitsteeksels en kunnen leiden tot misvormingen, vooral in de distale interfalangeale en proximale interfalangeale gewrichten in de handen. Dergelijke misvormingen kunnen uiteindelijk het bewegingsbereik van de gewrichten beperken.18

Heberden’s & Bouchard’s Nodes

Patiënten met hand OA kunnen zich presenteren met Heberden’s en/of Bouchard’s nodes, die een benige vergroting van de distale of proximale interaphalangeale gewrichten vertegenwoordigen, respectievelijk. Dergelijke knopen komen vaker voor bij vrouwen en patiënten met OA van meerdere gewrichten.

Copyright 2019. American College of Rheumatology. Used with permission.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSIS

Wanneer een patiënt zich presenteert met klachten van “gewrichtspijn”, moeten bepaalde belangrijke elementen worden geëvalueerd om de zorg zo goed mogelijk te sturen. Tabel 1 illustreert onderscheidende kenmerken tussen OA en andere veel voorkomende vormen van artritis zoals reumatoïde artritis (RA) en jicht of kristallijne artritis. Als een patiënt zich presenteert met symptomen of laboratorium (bijv, serum) markers heeft die kenmerkend zijn voor inflammatoire artritis, wordt onmiddellijke doorverwijzing naar hun primaire zorgverlener aanbevolen voor verdere evaluatie, aangezien dit zou kunnen wijzen op de aanwezigheid van RA of acute jicht.

Tabel 1: Vergelijking van Osteoartritis, Reumatoïde Artritis, en acute jicht19

Karakteristiek	Osteoartritis	Rheumatoïde artritis	Acute jicht
Zichtbare tekenen van ontsteking	Geen of zeer lichte	Vaak aanwezig	Ja
Aanvang pijn	Geleidelijk (maanden tot jaren)	Geleidelijk (weken tot maanden)	vaak plotseling (vaak ’s nachts)
stijfheid	< 30 minuten	> 30 minuten	Onvoorspelbaar
Systemische Symptomen	Nee	Ja	Niet routinematig
Opzet aantal aangedane gewrichten	Vaak 1-2	2+ (bilateraal, symmetrisch)	1 (vaak de grote teen)
Gemeenschappelijke gewrichtsbetrokkenheid	Distale handen, basale duim, knieën, heup, wervelkolom	Voet, enkels, proximale handen, polsen, enkels, voeten	Handen, polsen, ellebogen, knie, enkel, grote teen

ASSOCIATED EXAM FINDINGS

Gait Assessment & Malalignment

Wanneer het looppatroon van een patiënt in de kliniek wordt geobserveerd, kan een ongelijkmatig of instabiel looppatroon worden geconstateerd. Bovendien kan een scheefstand (varus of valgus) leiden tot een verhoogd risico op het ontstaan of de progressie van knie-OA. Hoe erger de scheefstand, hoe groter de achteruitgang van de fysieke functie die de patiënt waarschijnlijk zal ervaren.20 Problemen met de uitlijning en het looppatroon kunnen beter beoordeeld worden door de PT door te verwijzen. Zie de module Klinische behandeling van OA voor meer informatie over doorverwijzing.

Kracht van de quadriceps

Een verminderde kracht van de quadriceps wordt in verband gebracht met een verhoogde functionele invaliditeit en pijn bij mensen met knie-OA21,22 en is een risicofactor voor zowel OA als vallen bij de oudere bevolking.23 Spierversterkende oefeningen, hetzij met een fysiotherapeut of via een op de gemeenschap gebaseerd interventieprogramma, kunnen pijn en functionele beperkingen helpen verminderen.

Beeldvormende evaluatie

De medische voorgeschiedenis en het klinisch onderzoek kunnen wijzen op verder onderzoek via verschillende beeldvormende modaliteiten om de diagnose OA te bevestigen of te verfijnen, hoewel dit vaak niet nodig is. Beeldvorming is over het algemeen niet nodig om beslissingen over behandeling te sturen. Patiënten met OA kunnen invaliderende symptomen ervaren maar weinig radiografisch bewijs hebben dat OA ondersteunt of ze kunnen belangrijke radiografische bewijzen hebben maar weinig symptomen.24 Radiografieën kunnen worden overwogen om de diagnose te bevestigen in geval van onzekerheid of andere potentiële etiologieën (bv, evaluatie voor osteonecrose of fractuur); meer geavanceerde beeldvorming is zelden klinisch geïndiceerd.

Röntgenfoto’s

Röntgenfoto’s, of röntgenfoto’s, zijn de meest voorkomende, kosteneffectieve en toegankelijke vorm van beeldvorming voor OA, maar ze zijn niet zonder beperkingen. Röntgenfoto’s zijn nuttig voor het bekijken van tweedimensionale structurele veranderingen, die nuttig kunnen zijn bij de diagnose van OA omdat het aangetaste gewricht een karakteristiek uitzicht zal hebben:

• • • Osteofyten (botsporen) ontwikkelen zich vaak aan de gewrichtsranden en zijn een van de belangrijkste kenmerken van OA in elk aangetast gewricht
    • Een vernauwing van de gewrichtsruimte kan in elk aangetast gewricht worden waargenomen en weerspiegelt vaak het dunner worden, de beschadiging of het volledige verlies van kraakbeen. In de knie kan de gewrichtsruimte vernauwd lijken ten gevolge van beschadiging en extrusie van de meniscus. De vernauwing van de gewrichtsruimte kan beïnvloed worden door het radiografisch zicht en de houding van de patiënt.
    • Subchondrale cysten en sclerose wijzen op schade aan het onderliggende subchondrale bot, vaak grenzend aan een gebied met kraakbeenbeschadiging.
    • Gewrichtsafwijking of misvorming kunnen risicofactoren zijn (bv, varus malalignment) of gevolgen van het OA-proces door schade aan de gewrichten in de loop der tijd.

Op röntgenfoto’s zijn de zachte weefsels niet te zien en kunnen evenmin vroege tekenen van OA worden onderscheiden. Structurele veranderingen die op een gewone röntgenfoto kunnen worden waargenomen, wijzen in het algemeen op een latere, verder gevorderde ziektetoestand.2

Röntgenfoto’s van een voorbeeldknie

Foto’s van het Johnston County Osteoarthritis Project, met dank aan Amanda E. Nelson MD MSCR

ADVANCEDE IMAGINGSMODALITEITEN

Terwijl MRI (magnetic resonance imaging), CT (computertomografie) en US (ultrageluid) gevoelige modaliteiten zijn voor het opsporen van een verscheidenheid aan veranderingen in het OA-gewricht, zijn ze niet geïndiceerd voor klinisch gebruik. Deze modaliteiten zijn echter zeer nuttig voor onderzoek gezien hun grotere resolutie, gevoeligheid en mogelijkheid om veranderingen vroeg in het ziekteproces op te sporen. Dergelijke informatie kan nuttig blijken voor het identificeren van subgroepen (of fenotypes) van OA die meer kans hebben om te reageren op bepaalde behandelingen naarmate nieuwe interventies worden ontwikkeld. Bovendien is US nuttig als een point-of-care instrument voor interventiebegeleiding25 (bv,

Detectie en behandeling in een vroeg stadium

Symptomatische OA en radiografische OA overlappen elkaar niet altijd: patiënten met radiografische OA lijden niet altijd aan OA-symptomen, en patiënten kunnen OA-symptomen ervaren voordat de ziekte duidelijk zichtbaar is bij onderzoek of op beeldvormend onderzoek.

De door de patiënt gerapporteerde symptomen van pijn en de daarmee gepaard gaande invaliditeit zijn de belangrijkste indicatoren voor zorgverleners om OA te diagnosticeren en patiënten te helpen hun symptomen en functionele beperkingen onder controle te krijgen.26

OA kan zich echter gedurende vele jaren ontwikkelen, en zelfs voordat een patiënt tekenen en symptomen van OA vertoont, is het belangrijk dat zorgverleners zich bewust zijn van potentiële risicofactoren en preventief ingrijpen bij patiënten.27,28 Patiënten met een bijzonder risico op het ontwikkelen van OA zijn diegenen die een ACL blessure of intra-articulaire fractuur hebben opgelopen, diegenen met heupdysplasie27 of nokmorfologie29 , evenals diegenen met overgewicht3,30-33 of diegenen die hebben deelgenomen aan beroeps- of atletische activiteiten die een repetitieve of overmatige belasting van het gewricht met zich meebrengen.34-37 Het is belangrijk om deze patiënten zo vroeg mogelijk te betrekken bij preventie- en zelfmanagementstrategieën om hun symptomen te beheersen en de progressie van OA te voorkomen of te vertragen.

Patiënten in contact brengen met zelfmanagementactiviteiten en -programma’s

Deelname aan programma’s in de gemeenschap die zelfmanagementeducatie en meer lichamelijke activiteit ondersteunen, helpt aantoonbaar bij symptoombestrijding en het voorkomen of vertragen van de progressie van OA. De modules Clinical Management of OA en Community and Patient Resources bieden informatie over programma’s die worden aanbevolen door de CDC, evenals richtlijnen voor het vinden van deze programma’s in uw gemeenschap.

Pain management to improve quality of life and management of other chronic diseases

Het vermogen of de wens van een patiënt om deel te nemen aan oefentherapie (bijv. hartrevalidatie, regelmatige fysieke activiteit) als een behandelingsoptie voor hart- en vaatziekten, diabetes of obesitas kan beperkt zijn als gevolg van OA-gerelateerde pijn en functionele beperkingen. Het is belangrijk voor zorgverleners om patiënten die zich presenteren met andere chronische aandoeningen te beoordelen op de aanwezigheid van gewrichtspijn om deze belemmering voor lichaamsbeweging te identificeren en aan te pakken. Zorgverleners kunnen patiënten geruststellen dat bewegen met OA veilig is en kunnen patiënten informatie geven over gespecialiseerde interventies, zoals hydrotherapie38 of Walk With Ease39. De hand-out Resources for People with Arthritis bevat meer informatie over deze programma’s en andere hulpmiddelen. Zorgverleners kunnen ook geschikte pijnbestrijdingsmaatregelen aanbevelen, zoals APAP’s of NSAID’s met specifieke instructies over dosering rond oefensessies.

ADDITIONELE LEESWIJZER

Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoartritis. Lancet. 2019;393(10182):1745-1759.

1. 1. Nuki G. Artrose: a problem of joint failure. Z Rheumatol. 1999;58(3):142-147.
   2. Loeser RF, Goldring SR, Scanzello CR, Goldring MB. Osteoarthritis: a disease of the joint as an organ. Arthritis Rheum. 2012;64(6):1697-1707.
   3. Loeser R. Pathogenesis of osteoarthritis. In: Post T, ed. UpToDate. Waltham, Mass: UpToDate; 2018: www.uptodate.com. Accessed January 23, 2019.
   4. Centers for Disease Control and Prevention. Osteoartritis. Beschikbaar op http://www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm. Gepubliceerd 2019. Bijgewerkt 21 februari 2019. Accessed.
   5. Arthritis Foundation. Diagnose stellen bij artrose. Beschikbaar op https://www.arthritis.org/about-arthritis/types/osteoarthritis/diagnosing.php. Accessed June 12, 2018.
   6. Johns Hopkins Arthritis Center. Osteoarthritis: Tekenen en symptomen. Beschikbaar op https://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/osteoarthritis/signs-and-symptoms/. Accessed Accessed June 4, 2018.
   7. Hawker GA, Stewart L, French MR, et al. Understanding the pain experience in hip and knee osteoarthritis-an OARSI/OMERACT initiative. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(4):415-422.
   8. Hochman JR, Gagliese L, Davis AM, Hawker GA. Neuropathic pain symptoms in a community knee OA cohort. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19(6):647-654.
   9. McDonough CM, Jette AM. The contribution of osteoarthritis to functional limitations and disability. Clin Geriatr Med. 2010;26(3):387-399.
   10. Theis KA, Murphy L, Hootman JM, Wilkie R. Social participation restriction among US adults with arthritis: a population-based study using the International Classification of Functioning, Disability and Health. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(7):1059-1069.
   11. Allen KD, Renner JB, Devellis B, Helmick CG, Jordan JM. Osteoartritis en slaap: het Johnston County Osteoarthritis Project. J Rheumatol. 2008;35(6):1102-1107.
   12. Punzi L, Galozzi P, Luisetto R, et al. Posttraumatic arthritis: overview on pathogenic mechanisms and role of inflammation. RMD Open. 2016;2(2):e000279.
   13. Buys LM, Wiedenfeld SA. Osteoartritis. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, M P, eds. Farmacotherapie: A Pathophysiologic Approach, 10e. New York, NY: McGraw-Hill.
   14. Vina ER, Kwoh CK. Epidemiologie van osteoartritis: literatuur update. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(2):160-167.
   15. Hunter DJ, Zhang YQ, Niu JB, et al. The association of meniscal pathologic changes with cartilage loss in symptomatic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(3):795-801.
   16. Luc B, Gribble PA, Pietrosimone BG. Osteoarthritis prevalence following anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and numbers-needed-to-treat analysis. J Athl Train. 2014;49(6):806-819.
   17. Harris KP, Driban JB, Sitler MR, Cattano NM, Balasubramanian E, Hootman JM. Tibiofemoral Osteoarthritis After Surgical or Nonsurgical Treatment of Anterior Cruciate Ligament Rupture: A Systematic Review. J Athl Train. 2017;52(6):507-517.
   18. Hunter DJ, Felson DT. Osteoarthritis. BMJ. 2006;332(7542):639-642.
   19. Venables P, BChir M. Diagnostiek en differentiaaldiagnose van reumatoïde artritis. In. UpToDate. Waltham, Mass: UpToDate; 2018.
   20. Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role of knee alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. JAMA. 2001;286(2):188-195.
   21. O’Reilly SC, Jones A, Muir KR, Doherty M. Quadriceps weakness in knee osteoarthritis: the effect on pain and disability. Ann Rheum Dis. 1998;57(10):588-594.
   22. Bacon KL, Segal NA, Oiestad BE, et al. Thresholds in the relationship of quadriceps strength with functional limitations in women with knee osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018.
   23. Ahmadiahangar A, Javadian Y, Babaei M, Heidari B, Hosseini S, Aminzadeh M. The role of quadriceps muscle strength in the development of falls in the elderly people, a cross-sectional study. Chiropr Man Therap. 2018;26:31.
   24. Block JA. Hoofdstuk 181: Klinische kenmerken van osteoartritis. In: Hochberg MC, Gravellese EM, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, eds. Rheumatology, 7e editie. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019.
   25. Finnoff JT, Hall MM, Adams E, et al. American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) position statement: interventional musculoskeletal ultrasound in sports medicine. Br J Sports Med. 2015;49(3):145-150.
   26. Nelson AE, Elstad E, DeVellis RF, et al. Composite measures of multi-joint symptoms, but not of radiographic osteoarthritis, are associated with functional outcomes: the Johnston County Osteoarthritis Project. Disabil Rehabil. 2014;36(4):300-306.
   27. Chu CR, Millis MB, Olson SA. Osteoarthritis: From Palliation to Prevention: AOA Critical Issues. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(15):e130.
   28. Chu CR, Williams AA, Coyle CH, Bowers ME. Vroege diagnose om vroege behandeling van pre-osteoartritis mogelijk te maken. Arthritis Res Ther. 2012;14(3):212.
   29. Agricola R, Waarsing JH, Arden NK, et al. Cam impingement of the hip: a risk factor for hip osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(10):630-634.
   30. Garstang SV, Stitik TP. Osteoartritis: epidemiologie, risicofactoren, en pathofysiologie. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(11 Suppl):S2-11; quiz S12-14.
   31. Johns Hopkins Arthritis Center. De rol van het lichaamsgewicht bij artrose. Beschikbaar op https://www.hopkinsarthritis.org/patient-corner/disease-management/role-of-body-weight-in-osteoarthritis/. Accessed June 4, 2018.
   32. Messier SP, Gutekunst DJ, Davis C, DeVita P. Weight loss reduces knee-joint loads in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2005;52(7):2026-2032.
   33. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(12):1263-1273.
   34. Yucesoy B, Charles LE, Baker B, Burchfiel CM. Beroeps- en genetische risicofactoren voor osteoartritis: een review. Work. 2015;50(2):261-273.
   35. Cameron KL, Driban JB, Svoboda SJ. Osteoarthritis and the Tactical Athlete: A Systematic Review. J Athl Train. 2016;51(11):952-961.
   36. Amoako AO, Pujalte GG. Osteoartritis bij jonge, actieve en atletische personen. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2014;7:27-32.
   37. Driban JB, Hootman JM, Sitler MR, Harris KP, Cattano NM. Is Participation in Certain Sports Associated With Knee Osteoarthritis? A Systematic Review. J Athl Train. 2017;52(6):497-506.
   38. Rahmann AE. Bewegen voor mensen met heup- of knieartrose: een vergelijking van land- en aquatische interventies. Open Access J Sports Med. 2010;1:123-135.
   39. Arthritis Stichting. Lopen met gemak. Beschikbaar op https://www.arthritis.org/living-with-arthritis/tools-resources/walk-with-ease/. Accessed June 25, 2019.