Optimaliseren van de hartfrequentie en beheersen van de symptomen bij atriumfibrilleren
Atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende pathologische klinische ritmestoornis die langer dan 30 seconden duurt, en de incidentie en prevalentie blijven toenemen. Er wordt geschat dat 5,9% van de patiënten >65 jaar AF heeft.1 In de Rotterdamse studie had 17,8% van de patiënten ouder dan 85 jaar AF.2 Het levensrisico voor het ontwikkelen van AF bij zowel mannen als vrouwen boven de 40 jaar is één op vier.3 Deze aritmie, met de bijkomende comorbiditeiten, vormt een aanzienlijke fysieke, psychologische en financiële last voor de bevolking en is een belangrijk probleem voor de volksgezondheid. De juiste evaluatie en behandeling van AF in de eerstelijnsgezondheidszorg (door de risicofactoren tot een minimum te beperken) en de onmiddellijke herkenning en behandeling van de ritmestoornis zullen een belangrijke rol spelen in het indijken van deze epidemie. Dit overzichtsartikel behandelt de herkenning van AF en het belang om het te onderscheiden van andere aritmieën met een onregelmatige pols. Het bespreekt de beschikbare opties om beroertes te beperken en onderzoekt de correlatie tussen symptomen en ritmes. Vervolgens worden bestaande en mogelijk nieuwe benaderingen van ritme- en ritmebeheersing en hun rol bij het beheersen van symptomen bij patiënten met AF besproken.
Types van atriumfibrilleren
Het type AF is bepalend voor de behandeling, en we zullen de definities gebruiken uit de meest recente richtlijnen van de American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS) over AF uit 2014.4 Paroxysmaal AF (PAF) eindigt spontaan of met interventie binnen 7 dagen na het begin. Persisterend AF duurt >7 dagen en vereist vaak farmacologische of elektrische cardioversie. Langdurig persisterend AF duurt >12 maanden. Dit is een belangrijke wijziging van de definitie aangezien het succes van cardioversie en ablatie aanzienlijk afneemt bij patiënten met langdurig persisterend AF. Permanent AF beschrijft de situatie waarin de patiënt en de arts besloten hebben geen strategie voor ritmecontrole meer te volgen.
Bevestiging van de aritmie
De meest voorkomende aanwijzing om te vermoeden dat een patiënt AF kan hebben, is de onregelmatigheid van de polsslag. Als studenten geneeskunde hebben we allemaal geleerd een “onregelmatige” pols te associëren met AF. Er zijn echter verschillende aritmieën die onregelmatig onregelmatige polsslagen kunnen produceren en een paar die regelmatig onregelmatige polsslagen produceren, die ook onregelmatig kunnen aanvoelen als ze niet voldoende lang zijn beoordeeld. Onregelmatig onregelmatige pulsen zijn aanwezig bij AF, atriumflutter met variabele atrioventriculaire (AV) geleiding, zwervende atriale pacemaker, multifocale atriale tachycardie, en frequente premature atriale en ventriculaire complexen. Regelmatig onregelmatige impulsen kunnen worden waargenomen bij patiënten met sinoatriale uitgangsblokkade en tweedegraads AV-blok. Indien de polsslag niet gedurende een voldoende interval wordt gecontroleerd, is het mogelijk dat het patroon van onregelmatigheid niet wordt waargenomen en dat een verkeerde conclusie wordt getrokken.
Een elektrische ritmestrook is nog steeds de enige betrouwbare manier om deze ritmestoornissen vast te stellen. Patiënten hebben tegenwoordig toegang tot bloeddrukmeters (BP) voor thuis, pulsoximeters en single lead ritmemonitors, die de aanwezigheid van onregelmatigheid aangeven.5,6 Dit vormt geen bewijs van AF. Zelfs computergestuurde ECG-diagnostiek haalt de bovengenoemde aritmieën vaak door elkaar, en gewoon het verbale verslag van een ECG lezen zonder zelf naar de ritmestroken te kijken, leidt tot een foutieve diagnose (zie figuur 1). Geïmplanteerde pacemaker- en defibrillator-diagnostiek kan ook supraventriculaire tachycardie verwarren met AF of atriale flutter en het simpelweg gebruiken van de aanwezigheid van atriale high rate (AHR)-episoden uit een pacemakercontrole als bewijs van AF is niet geschikt. De opgeslagen elektrogrammen moeten worden geëvalueerd om de aritmie te bevestigen voordat behandeling kan worden voorgesteld.
Op basis van de huidige kennis vormen alleen AF en atriale flutter een significant risico op een beroerte en vereisen ze op risicofactoren gebaseerde anticoagulatie. Bovendien verschilt de behandeling van typisch atriumflutter (tegen de klok in isthmus-afhankelijk flutter) aanzienlijk van de behandeling van AF, aangezien typisch atriumflutter relatief gemakkelijk kan worden geablateerd met uitstekende succespercentages (90%). De clinicus is verplicht om patiënten de juiste behandelingskeuzes te bieden op basis van risico en werkzaamheid, en het identificeren van de juiste aritmie is de eerste stap.
Evaluatie en behandeling van het risico op een beroerte
Als AF eenmaal is bevestigd, is het inschatten van het risico op een beroerte van een patiënt bij AF van het grootste belang, omdat een embolische beroerte als gevolg van inadequaat behandeld AF de zekerste manier is om de kwaliteit van leven (QoL) bij deze patiënten negatief te beïnvloeden. Verschillende algoritmes werden ontwikkeld gedurende de laatste 25 jaar en het CHA2DS2-VaSc scoresysteem werd het meest recent gevalideerd.7-9 Bij niet-valvulair AF en een CHA2DS2-VASc score van 0 (d.w.z. leeftijd <65 jaar met alleen AF), zijn zowel de Amerikaanse als de Europese richtlijnen het erover eens dat het redelijk is om antitrombotische therapie achterwege te laten. De twee richtlijnen verschillen echter in hun aanbevelingen voor patiënten met een CHA2DS2-VaSc score van 1. De Amerikaanse richtlijnen staan antiplatelettherapie toe, anticoagulatie, of geen van beide, gebaseerd op een beoordeling van het risico op bloedingscomplicaties en de voorkeur van de patiënt; terwijl de Europese richtlijnen anticoagulatie als enige optie aanbevelen. Beide richtlijnen zijn het erover eens dat bij een CHA2DS2-VaSc score van ≥2 antistolling moet worden ingesteld.4,10 Warfarine, dabigatran, rivaroxaban, apixaban, en edoxaban zijn voor dit gebruik goedgekeurd. Patiënten die het gebruik van anticoagulantia niet verdragen of er een contra-indicatie voor hebben, komen in aanmerking voor een occlusie van de linkeratriumappendage, waarvan de doeltreffendheid recent werd gevalideerd.11
Symptomen van atriumfibrilleren
Patiënten kunnen zich presenteren met een verscheidenheid van symptomen die verband houden met AF. De meest voorkomende symptomen zijn hartkloppingen, dyspneu en vermoeidheid. Daarnaast kunnen ook pijn op de borst, lichtheid in het hoofd, presyncope en syncope worden gemeld. Meer dan de helft van de AF-patiënten ervaart een afname van de inspanningstolerantie, gedefinieerd door een verlaagde functionele klasse van de New York Heart Association. Naast het eenvoudige besef van een onregelmatig ritme, zijn er meerdere mogelijke mechanismen voor deze symptomen, waaronder verlies van atriale contractie, verlies van AV synchronie, bradycardie, tachycardie, of zelfs tachycardie-gemedieerde cardiomyopathie. Inzicht in het soort symptoom en het mechanisme erachter zijn belangrijke stappen bij het bepalen van de optimale behandelingsstrategie voor patiënten met AF.
Openen in nieuw tabblad
Open ppt
Openen in nieuw tabblad
Open ppt
Correlating Symptoms with Rhythm
Terwijl patiënten zich met een verscheidenheid aan symptomen kunnen presenteren bij AF, kunnen deze ook worden waargenomen bij een groot aantal andere aandoeningen, waaronder longziekten, slecht gecontroleerde hypertensie (of als gevolg van de bloeddrukmedicatie zelf), obstructieve slaapapneu, obesitas of deconditionering.12-14 Daarom is het belangrijk om te bevestigen dat de symptomen van de patiënt in feite verband houden met AF alvorens met de behandeling te beginnen. Dit wordt meestal bereikt met langdurige ritmemonitoring, variërend van 1 tot 30 dagen, afhankelijk van de frequentie van de symptomen. Deze aanpak kan symptomatische bradycardie, verlengde pauzes, tachycardie, of gewoon bewustzijn van conversie in of uit AF identificeren. Het is echter belangrijk om de symptomen van de patiënt in de tijd te correleren met een episode van AF, zoals opgemerkt in figuur 2. Het hebben van episodes van paroxysmale AF op een bepaalde dag zou niet moeten resulteren in symptomen op een andere dag, en concluderen dat AF deze symptomen heeft veroorzaakt zal resulteren in onnodige testen en therapie. Bovendien kan een inspanningselektrogram gebruikt worden om een slechte hartslagcontrole of chronotrope incompetentie te identificeren als mogelijke oorzaken voor dyspneu bij inspanning of inspanningsintolerantie. Zodra de AF en de symptomen met elkaar in verband zijn gebracht, kan een geschikte therapie worden ingesteld.15 Angst bij hartkloppingen komt vaak voor; het wegnemen van de angst van de patiënt voor de aritmie en een systematische aanpak van de risicofactoren en het onder controle houden van AF zal de levenskwaliteit van deze patiënten aanzienlijk verbeteren.16
Openen in nieuw tabblad
Open ppt
Openen in nieuw tabblad
Open ppt
Lifestyle Modification
Naast het overwegen van farmacologische of procedurele behandelingsopties voor AF-beheer, is het belangrijk om modificeerbare risicofactoren aan te pakken. Zwaarlijvigheid, obstructieve slaapapneu, hypertensie, diabetes type 2 en alcoholgebruik zijn allemaal geïdentificeerd als onafhankelijke risicofactoren voor de ontwikkeling van AF. Een goede evaluatie en behandeling van deze risicofactoren kan helpen om AF episodes te minimaliseren en ook de symptomen aan te pakken.17-21 Cafeïne-inname wordt ook vaak afgeraden voor patiënten met AF. Meerdere onderzoeken hebben echter aangetoond dat er geen verband bestaat tussen de blootstelling aan cafeïne en het risico op AF, en er zijn zelfs aanwijzingen dat een matige consumptie van cafeïne het optreden van AF kan doen afnemen.22 Ten slotte kan lichaamsbeweging de symptomen verbeteren over het hele spectrum van AF. In feite hebben meerdere studies aangetoond dat oefentraining bij volwassenen met permanent AF de hartfrequentiecontrole (in rust en bij inspanning), functionele capaciteit, spierkracht, activiteiten van het dagelijks leven en QoL aanzienlijk verbetert.23
Benaderingen voor hartfrequentiecontrole bij atriumfibrilleren
Het controleren van de hartfrequentie (ventriculaire respons) is een gevestigde benadering voor de behandeling van patiënten met minimaal symptomatisch AF. Bètablokkers, calciumkanaalblokkers en digitalis (zie figuur 3) worden vaak gebruikt om dit doel te bereiken.24,25 De Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) trial gebruikte 80 slagen/min als een redelijke hartfrequentie in rust bij AF. Meer recent werd in de Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II (RACE-II) trial een vergelijking gemaakt tussen strikte en milde snelheidscontrole en werd aangetoond dat een milde snelheidscontrolestrategie de morbiditeit niet doet toenemen. De kritiek op deze studie is dat de meeste patiënten in de controle- en behandelingsgroepen een hartslag van minder dan 90 slagen/min hadden en dat de resultaten echt gebaseerd waren op een intention-to-treat analyse.26,27
Bij actieve personen is digitalis niet zo nuttig voor rate control, omdat de sympathische aandrijving tijdens activiteit de vagotonische werking van digitalis kan overweldigen. Het kan echter nuttig zijn in combinatie met een bètablokker of calciumkanaalblokker, omdat het de ventriculaire snelheid kan controleren zonder de bloeddruk te verlagen. Anti-aritmica (AAD’s) kunnen, zelfs als zij er niet in slagen het sinusritme te handhaven, de hartslag onder controle houden zonder de bloeddruk te verlagen. Amiodaron heeft een sterke blokkerende werking op de AV-knoop en kan in deze toepassing effectief zijn. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat de door hyperpolarisatie geactiveerde cyclisch nucleotide-gestuurde (HCN) kanalen, die verantwoordelijk zijn voor de modulatie van de “funny current” (If), ook in de AV-knoop aanwezig zijn en als doelwit zouden kunnen dienen voor het reguleren van de hartfrequentie. Het prototypische geneesmiddel om de If in de sinusknoop te moduleren is ivabradine.28 Recente casusrapporten wijzen op het snelheidsregulerende effect van ivabradine bij AF door zijn aanvullende werking op de AV-knoop, en dit zou een zeer nuttig geneesmiddel voor dit doel kunnen blijken te zijn, hoewel dit momenteel een off-label gebruik van dit geneesmiddel zou zijn.29-31
De uiterste benadering in het continuüm van snelheidsbeheersing is ablatie van de AV-knoop, met implantatie van een pacemaker. Deze techniek is de laatste 20 jaar uit de gratie geraakt door de snelle integratie van AF-ablatie in de klinische praktijk. Niettemin blijft AV-knoopablatie met pacemakerimplantatie een zeer doeltreffende techniek om de symptomen onder controle te houden en de levenskwaliteit te verbeteren, vooral bij ouderen, die vaak geen medicijnen verdragen die de hartslag onder controle houden.32-33
Ritmecontrole bij atriumfibrilleren
Bij patiënten die symptomen van AF vertonen, ondanks een goede controle van de hartslag, moet een strategie voor ritmecontrole worden toegepast. Het succes om het sinusritme op lange termijn te behouden is het grootst bij een goede controle van de onderliggende risicofactoren (hypertensie, slaapapneu en zwaarlijvigheid). Cardioversie als middel om vast te stellen dat AF verantwoordelijk is voor de symptomen is een zeer redelijke eerste stap, ook al is het succes van deze aanpak op lange termijn slechts 30-35 %. Zodra de symptoom-ritmecorrelatie is vastgesteld en risicofactoren onder controle zijn, kunnen AAD’s worden geprobeerd. De 2014 ACC/AHA/HRS AF-richtlijnen bieden een systematische aanpak voor het proberen van AAD’s (zie figuur 4), gebaseerd op de co-morbiditeiten van de patiënt.4 Ranolazine in combinatie met dronedarone of ivabradine kan ook een belangrijke rol spelen bij effectieve snelheidsbeheersing van AF.30,34 Intolerantie voor AAD’s of doorbraak van AF tijdens het gebruik van AAD’s moet leiden tot de overweging van een invasieve aanpak. De specifieke techniek (radiofrequente ablatie, cryoablatie, focale impuls- en rotormodulatie, laserablatie, of een chirurgische doolhofprocedure bij patiënten die een hartoperatie ondergaan) is niet zo belangrijk als de beslissing om de ingreep te proberen, en de risico’s en voordelen van deze benadering moeten in detail met de patiënt worden besproken. Het succespercentage van alle ablatieve methoden voor paroxysmale AF is gerapporteerd tussen 66-89 % na 1 jaar. Bij langdurig persisterend AF zijn vaak meerdere ablatieprocedures nodig.35,36
Conclusie
AF moet worden beschouwd als een chronische aandoening, en moet net als andere chronische aandoeningen, zoals hypertensie en diabetes, worden behandeld met controle van risicofactoren en symptoombestrijding. Aangezien de morbiditeit geassocieerd met deze aandoening en met de beschikbare behandelingsopties aanzienlijk is, moeten uitputtende pogingen om de diagnose AF te bevestigen in een vroeg stadium worden ondernomen. Symptoom-ritmecorrelatie is een belangrijk onderdeel van deze evaluatie. Vooruitgang in hartritmecontrole, ritmebeheer en beroertepreventie in het volgende decennium zal helpen bij het verminderen van de last van AF.