Ortho-esthetiek: Eén oplossing voor uitwendige resorptie

Ortho-esthetiek: Eén oplossing voor uitwendige resorptie

Wanneer patiënten zich met laesies presenteren, die van carieuze, immuungecompromitteerde of traumatische etiologie kunnen zijn, moeten veel variabelen worden beoordeeld voordat een definitieve behandeling kan worden gegeven. De opties voor tanden met een twijfelachtige prognose op lange termijn als gevolg van interne of externe resorptie1 omvatten restauratieve tandheelkunde, vaste partiële prothesen, uitneembare prothesen, implantaten met onmiddellijke extractie en implantatie, of implantaten met een gefaseerd protocol.

Met de overvloed aan beschikbare opties is het de taak van elke behandelaar om de patiënt voor te lichten over de prognose van elke behandelingsoptie, evenals de beperkingen van de behandeling, en om aan de vereiste patiëntdoelen te voldoen.

In deze casestudie wordt een evidence-based behandelingsoplossing voor een esthetisch uitdagend extern resorptief defect belicht.

CASE REPORT
Een 56-jarige vrouw presenteerde zich met een klasse II, divisie 2, orthodontische classificatie. Ze had diastemen distaal van haar hoektanden en een retroclined anterieur maxillair segment (figuur 1). Ze had al meer dan 20 jaar wekelijks gebleekt. Ze meldde dat ze een richel voelde op de linguale oppervlakken van haar maxillaire anterieure tanden, en op een dag was de richel weg en voelde ze “iets raars” aan de tandvleesrand. De oorzaak van haar resorptie zou het gevolg kunnen zijn van het langdurig bleken, aangezien ze geen trauma, orthodontie of andere incidenten met haar voortanden heeft gehad.

Figuur 1. Een preoperatieve foto van het volledige gezicht van de patiënt (klasse II, afdeling 2).	Figuur 2. Het preoperatieve, teruggetrokken aanzicht.
Figuur 3. Een pre-operatieve foto van tand nr. 9, waarop inwendige resorptie te zien is.	Afbeelding 4. Een profielaanzicht van de lach, met achterovergebogen snijtanden.

Afbeelding 5. Het rechter profielaanzicht, met een groot diasteem distaal van tand nr. 6.

Ze presenteerde zich met een externe resorptieve laesie op het linguale deel van tand nr. 9, waarvan de prognose op lange termijn redelijk tot slecht werd ingeschat (zie inzet op pagina 108). Er werd een onderzoek gedaan naar het beschikbare bot voor een implantaat, abutment en kroonrestauratie. De achterovergebogen snijtanden van de patiënte – in combinatie met een dun gingivaalbiotype en een “gummy smile”, samen met een bijna doorschijnende glazuurschakering – maakten een evaluatie van orthodontie met (of zonder) een cosmetische rehabilitatie van de anterieure tanden noodzakelijk om haar gebit en glimlach een meer ideaal niveau van esthetiek te geven en tegelijkertijd een ernstig aangetaste tand nr. Deze patiënte had een orthodontische en orthopedische discrepantie en een uitvallende voorste tand als gevolg van uitwendige resorptie. Orthodontische correctie zou ten minste 1,5 jaar hebben geduurd, en de krachten die op de tanden werden uitgeoefend zouden tot verdere resorptieve veranderingen en het verlies van een voorste tand hebben kunnen leiden.2

Figuren 6a t/m 6d. Foto’s van de schaduwtab voor het lab.

Figuur 7. Een duidelijke pull-down matrix werd gemaakt van de diagnostische wax-up en wordt hier over de tanden getoond.

De voorste tand eruit trekken, of niet?
Complicaties door de scherpe hoek tussen implantaat en implantaat
De vervanging van tand nr. 9 door een implantaat, met de daaruit voortvloeiende hoek tussen abutment en implantaat als gevolg van een orthodontische classificatie klasse II, divisie 2, zou de plaatsing van het implantaat en de prothetische rehabilitatie hebben bemoeilijkt. Bovendien, als implantatie zou worden overwogen, zouden het dunne gingivale biotype, de kwaliteit en kwantiteit van het bot en de hoge lachlijn deze esthetische rehabilitatie tot een uitdaging hebben gemaakt. Tenslotte maakten het veelvuldig bleken van de patiënt en de moeilijkheid om de kleuren op elkaar af te stemmen de uitgebreide esthetische rehabilitatie een meer voorspelbare oplossing voor deze talloze problemen. Het gebruik van meerdere kleurgidsen kon geen goede overeenkomst benaderen als voor een oplossing met één tand werd gekozen (figuur 6).

Figuur 8a. De stokbijtregistratie (Blu-Mousse ).	Figuur 8b. De opeenvolgende beetregistratie (Blu-Mousse).
Figuur 9. De stumpf (stomp) schaduw van preparaten.	Figuur 10. Een tissue retractor guard wordt gebruikt om de marginalisatie van de preparaten te beschermen.

Een endodontisch consult werd aangevraagd, externe resorptie werd gediagnosticeerd, en de patiënt besloot om te proberen de tand te redden met endodontische therapie en cosmetische rehabilitatie. Na afloop van de bovengenoemde behandelingen zou een nachtspalk worden gemaakt en afgeleverd om eventuele schade door bruxisme of parafunctie te helpen voorkomen. De selectie van de glazuurkleuren, als onderdeel van de preoperatieve workup, werd voltooid vóór het prepareren, zodat het glazuur niet zou worden uitgedroogd. Verschillende kleurengidsen werden gebruikt om een natuurlijke tint, kleur en waarde te bepalen voor de witte tanden waarmee ze kwam. Na het nemen van foto’s met de standaard kleurengidsen en het beoordelen ervan (Figuur 6), maakte het laboratoriumteam verschillende aangepaste kleurengidsen die ook werden gebruikt voor het beoordelen en afwerken van de uiteindelijke tandkleuren en translucentie.

Nadat een facebow transfer en alginaatafdrukken waren genomen, werd een diagnostische wax-up (Glidewell Laboratories) gemaakt. Er werd een doorzichtige pull-down matrix gemaakt over een stenen model van de wax-up en deze werd gebruikt om de tanden te beoordelen en een preparatiehulp te maken voorafgaand aan de initiële tandreductie (afbeelding 7). Dit doorzichtige sjabloon werd gevuld met bisacryl tijdelijk materiaal (Integrity Multi-Cure ) en voorzichtig op de tanden geplaatst. Een stokgebit, waarbij gebruik werd gemaakt van beetregistratiemateriaal (Blu-Mousse ), zorgde ervoor dat het incisale vlak parallel aan de vloer en parallel aan de interpupillaire lijnen kwam te liggen, en markeerde de middellijnen om het proces van de check-bite te kunnen beginnen. Dit werd bereikt door Blu-Mousse op de occlusale oppervlakken te spuiten en een extra bolus anterieur aan de voortanden te plaatsen. Vervolgens werd een katoenen applicator met punt in de Blu-Mousse gedraaid en waterpas gezet terwijl de patiënt rechtstreeks naar de arts keek, zodat het parallel kon lopen met de interpupillaire lijn. Er werd ook een secundaire master bite gemaakt die na elke 2 tot 3 preparaties werd aangepast.

Internal Resorption: Etiology, Biology, Treatments, and a Literature Review

Ariel S. Winter

Het verlies van hard tandweefsel, zoals dentine en cementum als gevolg van odontoclastische activiteit, staat bekend als externe cervicale resorptie (ECR). ECR is het minst begrepen van de resorptieve fenomenen. Het is beschreven als invasieve cervicale resorptie, odontoclastoma, perifere cervicale resorptie, en subepitheliale externe wortelresorptie, om er een paar te noemen.3-6

De etiologie van ECR wordt verondersteld te ontstaan door beschadiging van de beschermende cementumlaag onder de epitheliale aanhechting. Vervolgens is er een migratie van osteoclasten die het worteloppervlak resorberen en kunnen migreren onder en in de klinische kroon. In dit geval was er geen voorgeschiedenis van trauma, orthodontie, intra-coronaal bleken, of parodontale therapie, die allemaal zijn voorgesteld als oorzaken van ECR. Deze patiënte had echter wel haar vitale tanden uitgebreid gebleekt, en dit kan een van de oorzaken van het resorptieve proces zijn geweest.3,7

Intra-coronaal bleken is gedocumenteerd als een predisponerende factor voor ECR. Het mechanisme waarmee dit gebeurt, is volgens Rotstein et al.7 dat de defecten in de CEJ ertoe kunnen leiden dat waterstofperoxide uit de pulpakamer in een endodontisch behandelde tand via dentinale tubuli naar het externe tandoppervlak ontsnapt, waardoor het dentine kan denatureren en een immunologische resorptieve respons kan uitlokken. Er kan worden geëxtrapoleerd dat langdurig bleken gedurende vele jaren met bleeklepels ook blootliggende worteloppervlakken zou kunnen irriteren, wat via hetzelfde mechanisme en de resulterende immunorespons zou kunnen leiden tot ECR.4,8 Langdurig bleken zou dus dezelfde resorptiekwesties kunnen veroorzaken als intra-coronaal bleken (maar dit moet verder worden onderzocht).

De diagnose van ECR begint meestal met een roze vlek waar zacht weefsel is geïnvagineerd in het defect binnen het cementum. De patiënt had een roze verkleuring op de linguaal van tand nr. 9 die werd ontdekt bij een routine recall. De patiënt werd doorverwezen naar een endodontoloog die de laesie met behulp van röntgenfoto’s en CBCT lokaliseerde. De tand werd behandeld met endodontische therapie en gemineraliseerd trioxide aggregaat (MTA) om de laesie te stoppen en een beschermend gebied te bieden voor hechting voorafgaand aan de vervaardiging van volledig bedekkende restauraties.

De diagnose ECR van wortelcariës kan klinisch worden gedaan door op te merken dat het defect niet kleefde aan een verkenner en er geen cariës aanwezig was. De basis van de laesie was hard en stevig, met een duidelijk geluid bij het schrapen van het dentine in tegenstelling tot zachte cariës.

Het gebruik van röntgenfoto’s met de parallax techniek kan verder helpen bij het onderscheid tussen externe en interne resorptie. Bij een intern resorptief defect blijft de laesie gecentreerd in het kanaal, ongeacht de hoek van de röntgenopname. Het ECR defect zal bewegen als de röntgenbuiskop wordt bewogen.2,9,10 Bij het diagnosticeren van ECR wordt aanbevolen om röntgenfoto’s te maken vanuit meerdere hoeken om de laesie te bevestigen in mesiale, buccale en distale locaties om superimpositie over het kanaal te vermijden. Bij externe resorptie kan het wortelkanaal nog steeds worden getraceerd ondanks superimpositie van de laesie over het kanaalsysteem.11 De behandeling van ECR hangt af van de locatie, ernst en omvang van de laesie.12 Het gebruik van CBCT om ECR te diagnosticeren en te traceren neemt toe en kan van bijzonder belang zijn bij het diagnosticeren van ECR op de labiale en linguale van worteloppervlakken.13,14

Classificatie van ECR
ECR kan volgens Heithersay,3 als volgt worden geclassificeerd: Klasse I laesies zijn kleine laesies met minimale penetratie in dentine. Klasse II laesies zijn goed gedefinieerde, invasieve resorptieve laesies die dicht bij de coronale pulpakamer liggen maar met weinig radiculaire verspreiding. Klasse III laesies zijn dieper, dringen het coronale dentine binnen en strekken zich uit tot in het coronale derde deel van de wortelstructuur. Klasse IV laesies zijn grote laesies die zich tot ver buiten de coronale derde of een derde AG van het wortelkanaal uitstrekken. De klasse IV defecten zijn per definitie niet restorbeerbaar en hebben een slechte prognose (zie Tabel 1. Externe Resorptie).

Behandelingsopties omvatten:
1. Geen behandeling en bewaking van de laesie
2. Onmiddellijke of uitgestelde extractie bij aanwezigheid van symptomen
3. Gedwongen orthodontische eruptie
4. Herstel van de laesies met endodontische therapie als de laesie doordringt tot de pulpakamer of het kanaal

De patiënte hier presenteerde zich met een klasse II, divisie 2 malocclusie en traumatische occlusie met een ernstig retroclinerende dentitie. Geforceerde eruptie, evenals orthodontische interventie, werd uitgesloten omdat deze krachten het resorptieve proces zouden kunnen verergeren. De grootte van deze laesie, een klasse II laesie volgens Heithersay,3 penetreerde dicht bij de coronale pulpa met een goed gedefinieerde resorptieve laesie die de radiculaire wortelstructuur niet penetreerde (Figuren 21 en 22).Heithersay3 rapporteerde een succespercentage van 100% bij de behandeling van ECR-laesies van klasse I en II en een succespercentage van 77,8% bij laesies van klasse III.

De aard, locatie en grootte van de laesie stelden de endodontoloog in staat de tand te behandelen en het defect te herstellen met MTA voorafgaand aan prothetische rehabilitatie. Er was voldoende tandstructuur voor een ferrule van ten minste 4,0 mm die het gebruik van volledig keramische kronen ter bescherming van het ECR-defect mogelijk maakte.

De voorbereidingen werden aan de rechterkant van de patiënt voltooid, waarbij de tanden nr. 8 en 9 ongeprepareerd werden gelaten om een positieve anterieure stop te garanderen. Vervolgens werd de beetmeester bijgeknipt, werd Blu-Mousse ingespoten en werd het gebit geplaatst om de nieuw geprepareerde tanden te registreren. De beetregistratie van Blu-Mousse werd zorgvuldig bijgeknipt, en de procedure werd herhaald aan de linkerzijde van de patiënt. Vervolgens werden gebitselementen nr. 8 en 9 geprepareerd en (opnieuw) werd het gebit opnieuw bekleed, zodat er zowel een segmentgebit als een onaangetaste stokgebit was dat het laboratoriumteam kon gebruiken ter verificatie van de beetregistratie (afbeelding 8). De dentinekleuren werden vervolgens vastgelegd met foto’s die de kleurgeleiderlipjes bevatten (afbeelding 9). Let op het respect dat is betoond aan de weefsels door zorgvuldige retractie met behulp van gingivale retractie-instrumenten. Niet alleen werden gingivale zeniths behouden, maar de interproximale anatomie van de papillen werd gehandhaafd met gingivale retracta-guards (Tanaka Dental) (afbeelding 10).

De provisionele restauraties werden gemaakt door het injecteren van een bis-acryl provisioneel materiaal (Integrity Multi-Cure) in een putty matrix (Sil-Tech ) (figuur 11) gemaakt van de goedgekeurde diagnostische wax-up.

Het vermogen om voorspelbare esthetische rehabilitatie uit te voeren vereist dat de zachte weefsels de tijd krijgen om te genezen en te rijpen. Door voorlopige restauraties een “proefrit” te laten maken, kunnen patiënten de esthetiek, fonetiek en functie evalueren voordat de definitieve restauraties worden geplaatst, en bovendien kan zo een intraoraal bevestigd sjabloon voor de prototypische restauratie worden gemaakt (figuur 12). Dit lichthardende of dubbelhardende bisacrylmateriaal is sterk en krijgt een hoge glans zodra het gepolijst is. Afbeelding 13 toont de contouren van de restauraties vóór het glazuren en polijsten.

Afbeelding 11. De Sil-Tech Putty Matrix (Ivoclar Vivadent) met Integrity Multi-Cure provisioneel materiaal (Dentsply Sirona Restorative).	Afbeelding 12. Genezen weefsel, na één maand in de provisionals.
Afbeelding 13. De provisionals, vóór het beitsen en glazuren.	Figuur 14. Van de preparaten werd een vinyl polysiloxaan (VPS) afdruk (Aquasil Ultra Xtra ) gemaakt.
Figuur 15. Lithium disilicaat (IPS e.max ) kronen op de dag van cementeren.	Figuur 16. Een 3 jaar postoperatieve foto van de lithiumdisilicaat (IPS e.max) restauraties.

Figuur 17. Het occlusale aanzicht van de 3 jaar oude restauraties.

Voorzichtig vervaardigde voorzieningen maakten aangepaste anterieure geleidingstafels mogelijk om de juiste linguale contouren te creëren in de goedgekeurde voorzieningen en de definitieve restauraties. Het gebruik van een dubbelkoord techniek, een kwaliteit vinyl polysiloxaan (VPS) materiaal (Aquasil Ultra Xtra ) dat hydrofiliciteit en hoge scheursterkte vertoont, en een werktijd die de operator een volledige 5 minuten geeft om het materiaal voorzichtig in te spuiten in een wash/tray applicatie zorgde voor een uitstekende master impressie (figuur 14). Bovendien verschaften een stick bite, een master bite, en stumpf (stomp) en glazuur schaduwfoto’s het tandtechnisch laboratorium team alles wat nodig was om de ideale restauraties te maken.

Onmiddellijk na cementeren vertoonden de gelaagde lithiumdisilicaat (IPS e.max ) restauraties symmetrie van vorm en functie met geen bloeding en goed geheeld gingivaalweefsel (Afbeeldingen 15 tot 18). Omdat deze casus echter niet als een succesvolle oplossing van het probleem van deze patiënt kan worden beschouwd zonder de levensduur van het uitgevoerde werk aan te tonen, worden de postoperatieve foto’s van 3 jaar hier gedeeld om het morfologische evenwicht, de bilaterale geleiding van de hoektanden (zoals ontworpen en getest in de voorlopige restauratie) en de anterieure geleiding die voor de patiënt werden bereikt, te documenteren (Afbeeldingen 19 en 20). De contouren van het zachte weefsel van de patiënt zijn stabiel gebleven, en het occlusale zicht toont genormaliseerde contouren en behoud van cuspale integriteit. De patiënte was 3 jaar na de operatie net zo tevreden over de esthetiek van haar rehabilitatie als toen deze voor het eerst werd gecementeerd (afbeeldingen 16 tot 20). De periapicale röntgenfoto en CBCT, genomen 3 jaar na de operatie, tonen het gebrek aan verspreiding van de ECR en de goede bedekking door de volledig keramische (IPS e.max) kronen (Figuren 21 tot 22). De foto’s van 3 jaar na de operatie tonen de goed onderhouden cosmetische rehabilitatie van deze complexe en esthetisch gecompromitteerde casus (afbeelding 23).

Afbeelding 18. Het lachaanzicht op 3 jaar post-op.	Figuur 19. De hoektandgeleiding rechts op 3 jaar post-op.

Figuur 20. De canine geleiding links op 3 jaar post-op.

Figuur 21. De 3 jaar post-op periapicale radiografie, genomen na herstel van resorptie en restauratie.	Figuur 22. Een CBCT die de omvang van de klasse II externe cervicale resorptie laat zien.

Afbeelding 23. Foto’s van de cosmetische rehabilitatie voor en na de operatie.

LOTOPMERKINGEN
Sommige patiënten hebben esthetische problemen die niet gemakkelijk te behandelen zijn met implantaten vanwege een ongunstige positie van de tanden. Een creatieve geest kan vaak oplossingen bieden die orthodontische of orthopedische malposities maskeren en tegelijkertijd de gewenste esthetische resultaten mogelijk maken.

Of deze casus zou zijn gerestaureerd met een implantaat voor één tand of de manier waarop het werd gerestaureerd met endodontische behandeling, een externe cervicale resorptie (ECR)-restauratie en traditionele kronen, hangt af van opleiding, vaardigheid, filosofie en oordeel. Wanneer echter ook de esthetische wensen van de patiënt in overweging worden genomen, worden de oplossingen meer patiëntgericht. Als de centrale snijtand faalt, is de kleur van de tanden al gedocumenteerd en vastgelegd, en is er een op maat gemaakt porseleinen schaduwlipje gemaakt en bewaard om haar moeilijkste porseleinen kleur na te bootsen. De emergentiehoek en het profiel van tand nr. 9 is een positieve emergentiehoek en positief emergentieprofiel, zodat implantaatrevalidatie eenvoudiger wordt zonder dat er in de toekomst een scherpe hoek tussen het implantaat en het abutment moet worden gemaakt.

Ten slotte, en misschien wel het belangrijkste, is er een beschermende hoektandgeleiding gemaakt die de weg vrijmaakt voor een succesvolle implantaatrestauratie zonder traumatische occlusie of parafunctie, zoals zij aanvankelijk had gehad. De weg is dus vrijgemaakt voor succes, en in geval van een toekomstige mislukking zijn we nog steeds klaar voor succes, mocht een implantaatrehabilitatie nodig zijn. Vergeet niet, als men niet plant, kan een zaak mislukken. Dit artikel laat zien hoe opwaardeerbare tandheelkunde15 kan worden ingebouwd in een huidig behandelplan om de patiënt te helpen voorspelbare resultaten te bereiken, nu en in de toekomst, mocht het oorspronkelijke ontwerp falen.

De evaluatie van de literatuur over ECR leverde een overtuigende etiologie op van de laesie van deze patiënt, evenals een op bewijs gebaseerde analyse van prothetische behandelingsopties. Deze patiënte werd geïnstrueerd om te stoppen met het bleken van haar tanden en om haar mondbeschermer te dragen om parafunctie te voorkomen die het succes van haar esthetische en functionele rehabilitatie in gevaar zou kunnen brengen.

1. Hamilton RS, Gutmann JL. Endodontic-orthodontic relationships: a review of integrated treatment planning challenges. Int Endod J. 1999;32:343-360.
2. Heithersay GS. Clinical, radiologic, and histopathologic features of invasive cervical resorption. Quintessence Int. 1999;30:27-37.
3. Heithersay GS. Invasieve cervicale resorptie: een analyse van mogelijke predisponerende factoren. Quintessence Int. 1999;30:83-95.
4. Heithersay GS. Invasieve cervicale resorptie na trauma. Aust Endod J. 1999;25:79-85.
5. Heithersay GS. Treatment of invasive cervical resorption: an analysis of results using topical application of trichloroacetic acid, curettage, and restoration. Quintessence Int. 1999;30:96-110.
6. Tronstad L. Endodontische aspecten van wortelresorptie. In: Tronstad L. Clinical Endodontics: A Textbook. 2nd ed. Stuttgart, Germany: Thieme; 2002:146-156.
7. Rotstein I, Torek Y, Misgav R. Effect of cementum defects on radicular penetration of 30% H2O2 during intracoronal bleaching. J Endod. 1991;17:230-233.
8. Andreasen FM, Sewerin I, Mandel U, et al. Radiographic assessment of simulated root resorption cavities. Endod Dent Traumatol. 1987;3:21-27.
9. Gulabivala K, Searson LJ. Clinical diagnosis of internal resorption: an exception to the rule. Int Endod J. 1995;28:255-260.
10. Gartner AH, Mack T, Somerlott RG, et al. Differential diagnosis of internal and external root resorption. J Endod. 1976;2:329-334.
11. Schwartz RS, Robbins JW, Rindler E. Management of invasive cervical resorption: observations from three private practices and a report of three cases. J Endod. 2010;36:1721-1730.
12. Heithersay GS. Invasieve cervicale resorptie. Endod Topics. 2004;7:73-92.
13. Patel S, Dawood A. The use of cone beam computed tomography in the management of external cervical resorption lesions. Int Endod J. 2007;40:730-737.
14. Patel S, Ford TP. Is de resorptie extern of intern? Dent Update. 2007;34:218-229.
15. Winter R. Upgradeable dentistry: part 1. Dent Today. 2009;28:82-87.

Suggested Reading
Brosh T, Pilo R, Sudai D. The influence of abutment angulation on strains and stresses along the implant/bone interface: comparison between two experimental techniques. J Prosthet Dent. 1998;79:328-334.

Lewis S, Avera S, Engleman M, et al. The restoration of improperly inclined osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1989;4:147-152.

Cavallaro J Jr, Greenstein G. Angled implant abutments: a practical application of available knowledge. J Am Dent Assoc. 2011;142:150-158.

Clelland NL, Gilat A, McGlumphy EA, et al. A photoelastic and strain gauge analysis of angled abutments for an implant system. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8:541-548.

Eger DE, Gunsolley JC, Feldman S. Comparison of angled and standard abutments and their effect on clinical outcomes: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15:819-823.

Dr. Winter, in 1988 afgestudeerd aan de University of Minnesota School of Dentistry, heeft een privé-praktijk in Milwaukee. Hij is Master in de AGD, Diplomate in de American Board of Oral Implantology/Implant Dentistry en het International Congress of Oral Implantologists, en Fellow in de American Academy of Implant Dentistry. Hij geeft lezingen over de onderwerpen upgradeable dentistry, advanced treatment planning, en algemene tandheelkunde als specialisme. Hij is te bereiken via hamptondentalassociates.com of via e-mail op Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. U heeft Javascript nodig om het te kunnen bekijken..

Mevrouw Winter is derdejaars student tandheelkunde aan de Marquette University School of Dentistry in Milwaukee. Zij is bereikbaar via e-mail op Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript moet ingeschakeld zijn om het te bekijken.

Disclosure: De auteurs melden geen disclosures.

Bulimia: Complexe Etiologie, Uitdagende Behandeling

Praktische Lasertoepassingen in de Huisartsenpraktijk

Complexe Problemen Opgelost Met Biologische Mindsets