A febrile toddler presents with acute leg pain, swelling

admin 0 Comments Articles

A febrile toddler presents with acute leg pain, swelling

Issue: September 2013

By James H. Brien, DO

Wcześniej zdrowa 3-letnia kobieta została przyjęta do szpitala z gorączką i bolesnym obrzękiem prawej dolnej nogi. Historia tego problemu zaczęła się dość nagle dzień wcześniej, od łagodnego rumienia w pasmowym rozmieszczeniu i bezbolesnego obrzęku w tym samym miejscu, po wejściu w wysoką trawę podczas wycieczki na rodzinnym ranczu. Nie przypominała sobie żadnego urazu ani ukąszenia owadów. Kilka godzin później obudziła się z drzemki, skarżąc się na ból i kulejący chód, a następnie stwierdzono u niej gorączkę z temperaturą 101,6°F. Rumień i obrzęk nasiliły się, więc została przewieziona do miejscowej izby przyjęć, gdzie podano jej dożylnie ceftriakson i klindamycynę, a następnie skierowano do przyjęcia.

James H. Brien

Historia medyczna pacjentki była taka, jak zdrowej 3-letniej dziewczynki, której szczepienia były aktualne. Historia jej rodziny również jest bez zarzutu, bez chorych kontaktów lub innych osób z jakimikolwiek problemami skórnymi.

W badaniu przedmiotowym dziewczynka była czujna, gorączkowała (102°F) i miała lekką tachykardię, z prawidłowym ciśnieniem krwi i oddychaniem. Jej napełnianie naczyń włosowatych było szybkie. Na prawej kończynie dolnej stwierdzono nieregularnego kształtu, dobrze odgraniczony, obwodowy obszar jasnego rumienia z miejscami obrzękiem i tworzeniem się pęcherzy (ryc. 1 i 2). Dodatkowo, wzdłuż przyśrodkowej strony prawego kolana i uda widoczne były rumieniowe smugi (ryc. 3). Liczba białych krwinek wynosiła 22 700. Pęcherz został sterylnie zaaspirowany do badania metodą Grama i hodowli. Wynik barwienia metodą Grama był negatywny, a hodowla jest w toku. Zdjęcia rentgenowskie nogi są w normie.

Na prawej kończynie dolnej stwierdzono nieregularny w kształcie, dobrze odgraniczony, obwodowy obszar jasnego rumienia z miejscami obrzękiem i tworzeniem się pęcherzy (ryc. 1 i 2).

Obrazy: Brien JH

Dodatkowo, wzdłuż przyśrodkowej strony jej prawego kolana i uda występowały pewne rumieniowe smugi (Rycina 3).

What’s Your Diagnosis?

A. Streptococcus grupy A

B. Staphylococcus aureus

C. Martwicze zapalenie powięzi

D. Ukąszenie węża

W posiewie z rany wyhodowano paciorkowca grupy A (GAS; Streptococcus pyogenes). Początkowo zastosowano leczenie ceftriaksonem i klindamycyną, a następnie penicyliną G, gdy znane były wyniki badań. Niektóre z charakterystycznych cech zakażeń GAS obejmują:

• Szybki początek i progresja;
• Związane z posocznicą/zapaleniem węzłów chłonnych/erysipelas;
• Nie reaguje na leki sulfa (Septra);
• Może wywoływać martwicze zapalenie powięzi, szczególnie w przypadku ospy wietrznej; oraz
• Może wymykać się działaniu penicyliny: Eagle (Inoculum) Effect – główna przesłanka do stosowania beta-laktamu plus klindamycyny.

Cechy zakażeń tkanek miękkich wywołanych przez Staphylococcus aureus mogą pokrywać się z powyższymi, ale mają tendencję do bycia bardziej opanowanymi z tworzeniem ropni i nieco wolniejszym postępem. Obie mogą prowadzić do zespołu wstrząsu toksycznego i mogą powodować martwicze zapalenie powięzi (rycina 4), które jest częstsze w przypadku GAS i często związane z jednoczesnym występowaniem varicelli.

Zakażenie spowodowane ukąszeniem węża zwykle powoduje natychmiastowy ból, obrzęk i, czasami, koagulopatię, szczególnie w przypadku ukąszeń grzechotników (rycina 5). Małe dziecko, które nie zostało ukąszone przez świadka, może stanowić wyzwanie diagnostyczne, chyba że znaleziono ślady ugryzienia. Nagły początek i szybki obrzęk zwykle ułatwiają wykluczenie pierwotnej infekcji. Jednak wtórne zakażenia nietypowymi drobnoustrojami mogą towarzyszyć ukąszeniom węży z powodu silnej kolonizacji jamy ustnej różnymi gram-ujemnymi pałeczkami jelitowymi i pospolitymi gram-dodatnimi pałeczkami okrężnicy. S. aureus nadal przewodzi na tej liście.

GAS i S. aureus mogą prowadzić do zespołu wstrząsu toksycznego i mogą powodować martwicze zapalenie powięzi (ryc. 4). Zakażenie spowodowane ukąszeniem węża zwykle powoduje natychmiastowy ból, obrzęk i, czasami, koagulopatię, szczególnie w przypadku ukąszeń grzechotników (Rycina 5).

Komentarze kolumnowe

Jako że nadal jesteśmy w cieplejszych miesiącach (przynajmniej w Teksasie, gdzie, w momencie pisania tego tekstu, temperatury są nadal w górnych 90-tych), zakażenia skóry i tkanek miękkich nadal występują w dość wysokim tempie. Zwykle jest to odzwierciedleniem aktywności na świeżym powietrzu, z towarzyszącymi jej drobnymi urazami i ukąszeniami, które otwierają port wejścia, przez który bakterie mogą się przedostać. Jednak wkrótce, gdy wejdziemy w jesień i wczesną zimę, równowaga przesunie się z infekcji skóry i tkanek miękkich na infekcje układu oddechowego; z drobnych infekcji górnych dróg oddechowych wywołanych przez rhinowirusy na infekcje wywołane przez wirusy syncytialne układu oddechowego, grypę i infekcje dolnych dróg oddechowych. Tak więc, pamiętaj, aby wezwać tych na wysokim ryzyku pacjentów do profilaktyki RSV, a wszystkie dzieci w wieku 6 miesięcy i starsze do szczepionki przeciwko grypie.

To wydaje się być dobry czas, aby pamiętać o naszym ukochanym koledze, Caroline (Caren) Breese Hall, MD, który zmarł w grudniu ubiegłego roku. Była nie tylko przyjacielem dla każdego, kogo spotkała, ale przyczyniła się do powstania większości tego, co wiemy o RSV; tworząc wiele wiedzy o infekcjach dróg oddechowych. Uważam się za szczęściarza, że mogłem ją znać. Chociaż była niewielkich rozmiarów, była gigantem w naszej dziedzinie; i jak wielu gigantów pediatrii i chorób zakaźnych, po raz pierwszy dowiedziałem się o Caroline od Jima Bassa podczas mojego stypendium (1982-1984). Długo dyskutował na temat pracy Caroline, ostatecznie porównując ją z jej ojcem, Burtisem Breese, którego Jim również bardzo podziwiał, szczególnie za jego przełomową pracę nad paciorkowcem grupy A, która jest tematem tej kolumny.

Co za wspaniała spuścizna; i podczas gdy ci wybitni lekarze naukowcy nigdy nie mogą być zastąpieni, mam wielką pewność, że nasza specjalność i podspecjalności są bogate w utalentowanych młodych lekarzy liderów i badaczy; wszyscy zaczynają budować na swoich własnych spuściznach.

Disclosure: Brien reports no relevant financial disclosures.

.