Allergic-Like Breakthrough Reactions to Gadolinium Contrast Agents After Corticosteroid and Antihistamine Premedication : American Journal of Roentgenology: Vol. 190, No. 1 (AJR)
| Dyskusja |   |
|---|
Reakcje alergiczno-podobne na IV środki kontrastowe zawierające gadolin, choć stosunkowo rzadkie, zdarzają się. W naszej instytucji takie reakcje występują z częstością około 0,07%. Podobnie jak w przypadku środków kontrastowych zawierających jod, rutynowo stosujemy premedykację u pacjentów, u których uważamy, że istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej na środki kontrastowe zawierające gadolin, z zamiarem obniżenia ryzyka wystąpienia reakcji.
The ACR Manual on Contrast Media, 5th ed., wskazuje, że premedykacja kortykosteroidami i lekami przeciwhistaminowymi przed dożylnym podaniem środków kontrastowych zawierających gadolin może być szczególnie przydatna u pacjentów z historią umiarkowanych lub ciężkich reakcji na środki kontrastowe; jednak publikacja ta uznaje również „brak jakiejkolwiek szeroko akceptowanej polityki postępowania z pacjentami z wcześniejszymi reakcjami na kontrast (zwłaszcza na związki oparte na gadolinie)”. W naszej instytucji premedykacja jest sugerowana zgodnie z wytycznymi wydziału przed dożylnym podaniem środków kontrastowych zawierających gadolin u pacjentów z historią reakcji alergicznej (o dowolnym nasileniu) na materiał kontrastowy zawierający gadolin, znaczącymi lub wielokrotnymi (zwykle cztery lub więcej) reakcjami alergicznymi (lub alergiczno-podobnymi) na substancje inne niż materiał kontrastowy zawierający gadolin (w tym materiały kontrastowe zawierające jod, leki i pokarmy) oraz udokumentowaną astmą, gdy ataki były niedawne lub ciężkie.
Ale według naszej wiedzy w literaturze nie ma dowodów na poparcie premedykacji jako środka profilaktycznego przed podaniem materiału kontrastowego zawierającego gadolin w celu zapobiegania reakcjom alergicznym, protokoły premedykacji podobne do tych opisanych dla środków kontrastowych zawierających jod są zwykle stosowane. Wszyscy pacjenci w tej serii, u których wystąpiły alergiczne reakcje przełomowe, byli wstępnie leczeni kortykosteroidami i lekami przeciwhistaminowymi. Schematy są przedstawione w Tabeli 2 . Te protokoły są identyczne z zalecanymi w naszej instytucji dla pacjentów, którzy wymagają premedykacji przed poddaniem się badaniu radiologicznemu z użyciem środków kontrastowych zawierających jod.
Większość alergicznych, podobnych do przełamania reakcji na środki kontrastowe zawierające gadolin w naszym badaniu była łagodna, wyniki podobne do tych zgłoszonych w poprzednim badaniu oceniającym reakcje na przełamanie u pacjentów, którzy otrzymali premedykację kortykosteroidową przed podaniem dożylnego środka kontrastowego o niskiejosmolalności zawierającego jod. W naszym badaniu wystąpiły jednak trzy reakcje o umiarkowanym nasileniu. Pacjenci ci byli leczeni w następujący sposób: jeden otrzymał epinefrynę i albuterol, a następnie został wypisany, inny otrzymał difenhydraminę i epinefrynę, a następnie został przeniesiony na oddział ratunkowy w celu zapewnienia dodatkowej opieki, a trzeci został przeniesiony na oddział ratunkowy bez podawania leków w obrębie oddziału radiologii. Dlatego też zdarzają się reakcje przełomowe, które wymagają postępowania medycznego lub przeniesienia na oddział ratunkowy. W związku z tym radiolodzy powinni być przygotowani do postępowania w takich przypadkach. Chociaż w naszym badaniu nie udokumentowano żadnej ciężkiej lub śmiertelnej reakcji przełomowej, takie wystąpienie jest możliwe.
Sześć z ośmiu pacjentów, którzy doświadczyli alergicznych reakcji przełomowych, było kobietami. Przyczyna tej pozornej różnicy płci jest niepewna; jednak nieco więcej kobiet (53%) niż mężczyzn (47%) zostało zbadanych przy użyciu MRI wzmocnionego kontrastem w naszej instytucji w okresie badania. Jest możliwe, że kobiety częściej niż mężczyźni doświadczają reakcji alergicznych na środki kontrastowe zawierające gadolin lub że schemat premedykacji zastosowany w tym badaniu jest mniej skuteczny, gdy jest podawany kobietom; dokładna przyczyna tej różnicy płci jest jednak nieznana.
Freed i wsp. porównali grupę pacjentów, u których wystąpiły reakcje przełomowe na materiały kontrastowe o niskiejosmolalności zawierające jod mimo premedykacji kortykosteroidami, z grupą kontrolną pacjentów, u których po podaniu środków kontrastowych o niskiejosmolalności i premedykacji kortykosteroidami w wywiadzie wystąpiły reakcje niepożądane na środki kontrastowe, ale nie wystąpiły reakcje przełomowe. W ich badaniu jedynie wywiad w kierunku alergii na owoce morza lub kataru siennego był statystycznie bardziej prawdopodobny w grupie, w której doszło do przełomu, niż w grupie kontrolnej. Żaden pacjent, który doświadczył reakcji przełomowej w naszym badaniu, nie miał historii alergii na owoce morza lub kataru siennego udokumentowanej w naszym instytucjonalnym elektronicznym rejestrze medycznym. Nie jest pewne, dlaczego poszczególni pacjenci z premedykacją doświadczają reakcji przełomowych, a inni nie. Chociaż reżimy premedykacji prawdopodobnie zmniejszają ryzyko reakcji alergicznych podobnych do reakcji na środki kontrastowe IV, nie eliminują całkowicie takich reakcji .
Istnieje kilka ograniczeń tego retrospektywnego badania. Po pierwsze, możliwe jest, że jedna lub więcej reakcji przełomowych nie była odpowiednio udokumentowana zgodnie z polityką wydziału radiologii i dlatego została przeoczona. Po drugie, możliwe jest, że domniemane reakcje przełomowe nie były bezpośrednio związane z materiałem kontrastowym; jednak uważamy, że jest to bardzo mało prawdopodobne. Po trzecie, możliwe jest, że pacjenci nie przestrzegali przepisanego schematu premedykacji. Premedykowani pacjenci w naszej instytucji są jednak pytani o zgodność z przepisami przed podaniem materiału kontrastowego. Po czwarte, w badaniu uwzględniono tylko alergiczne reakcje przełomowe, które wystąpiły, gdy pacjent znajdował się fizycznie w obrębie oddziału radiologii. Jest możliwe, że pacjent mógł doświadczyć opóźnionej alergicznej reakcji na środek kontrastowy zawierający gadolin po opuszczeniu oddziału. Wreszcie, nie możemy określić częstości reakcji przełomowych na IV środki kontrastowe zawierające gadolin, ponieważ nie znamy dokładnej liczby pacjentów, którzy byli premedykowani i nie doświadczyli reakcji przełomowych w okresie badania.
W podsumowaniu, reakcje alergiczno-podobne związane z IV środkami kontrastowymi zawierającymi gadolin występują pomimo premedykacji z kortykosteroidami i lekami przeciwhistaminowymi. Takie przypadki w naszym badaniu były zazwyczaj łagodne lub umiarkowane; w okresie badania nie udokumentowano żadnej ciężkiej lub śmiertelnej reakcji przełomowej. Reakcje przełomowe mogą wystąpić w przypadku wcześniejszej reakcji alergicznej na dożylne środki kontrastowe zawierające gadolin lub jod. Korzystne mogłoby być przeprowadzenie prospektywnego badania oceniającego częstość występowania alergicznej reakcji na przełom po premedykacji w przypadku stosowania środków kontrastowych zawierających gadolin.