Bookshelf
Oszacowano, że w 2009 roku w Stanach Zjednoczonych podano ponad 3 miliony kilogramów środków przeciwdrobnoustrojowych pacjentom.28 Chociaż korzyści płynące ze stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych ratujących życie są niepodważalne, należy również wziąć pod uwagę konsekwencje ich stosowania i nadużywania.29 W przeciwieństwie do innych leków, stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych wpływa nie tylko na leczonego pacjenta, ale również na otaczający go ekosystem.30,31 Główne obawy związane ze stosowaniem środków przeciwdrobnoustrojowych to rosnąca oporność drobnoustrojów, częstsze występowanie zakażeń Clostridium difficile (C. difficile), inne toksyczności związane z lekami oraz zwiększone koszty opieki zdrowotnej.29
W ciągu ostatniej dekady wzrosła liczba bakterii uznanych za oporne na środki przeciwdrobnoustrojowe, a powszechnie przepisywane leki przeciwdrobnoustrojowe stają się nieskuteczne.32 Głównym czynnikiem sprzyjającym pojawieniu się bakterii lekoopornych jest ewolucja bakterii pod wpływem selektywnej presji wywieranej przez stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych, w tym wybór terapii przeciwdrobnoustrojowej, czas trwania terapii, droga podania i dawkowanie.33,34 Na poziomie pacjenta, leczenie środkiem przeciwdrobnoustrojowym zwiększa ryzyko, że pacjent zostanie skolonizowany lub zakażony opornym organizmem.31,34 Na poziomie szpitala zwiększone stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych zwiększyło częstość występowania opornych bakterii w szpitalach.31 Zakażenia wywołane przez oporne patogeny, w tym epidemiczne szczepy C. difficile i gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA), wiążą się ze wzrostem zachorowalności i śmiertelności.35-37
Historycznie, w miarę pojawiania się nowych wzorców oporności, opracowywano i udostępniano do stosowania środki przeciwdrobnoustrojowe o nowych celach lub nowych mechanizmach działania. Podejście to uległo dramatycznemu spowolnieniu, głównie z powodu czynników ekonomicznych i regulacyjnych.28 Wśród sugestii dotyczących rozwiązania problemu tego opóźnienia w „rurociągu antybiotykowym” znajdują się nowe podejścia do finansowania badań i rozwoju oraz modyfikacja procesu zatwierdzania leków w celu umożliwienia przeprowadzania badań nad wyższością kliniczną.28
CDI koncentruje się w szpitalach i ośrodkach opieki przewlekłej. Patogen jest szeroko rozpowszechniony w środowisku szpitalnym, najbardziej narażone są osoby starsze, a w placówkach tych często stosuje się fluorochinolony, co daje selektywną przewagę, szczególnie epidemicznemu szczepowi C. difficile.33,36 Osiemdziesiąt pięć procent lub więcej pacjentów z chorobą związaną z C. difficile było narażonych na kontakt ze środkami przeciwdrobnoustrojowymi w ciągu 28 dni przed zakażeniem.38,39
Koszty związane ze stosowaniem środków przeciwdrobnoustrojowych obejmują nie tylko koszty leków, ale także koszty związane ze zdarzeniami niepożądanymi oraz koszty związane z opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe.30 W kilku badaniach stwierdzono nadmierne przepisywanie środków przeciwdrobnoustrojowych na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIT). Dłuższe stosowanie leków bez wyraźnych dowodów na istnienie zakażenia lub stosowanie ich dłużej niż zwykle nie przynosi pacjentom żadnych korzyści w zakresie wyników leczenia chorób zakaźnych, natomiast powoduje istotne szkody, w tym wydłużenie czasu pobytu, nasilenie działań niepożądanych i prawdopodobnie zwiększoną śmiertelność w przypadku porównania pacjentów leczonych przez 3 lub 4 dni z pacjentami leczonymi nawet przez 20 dni.40,41 Należy również wziąć pod uwagę zwiększoną śmiertelność, wydłużenie czasu pobytu w szpitalu i utratę produktywności.29 Ponadto u pacjentów przyjmujących erytromycynę42 lub azytromycynę odnotowano zwiększone ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.43 Spośród wizyt na oddziale ratunkowym z powodu zdarzeń niepożądanych związanych z lekami ponad 19% było spowodowanych stosowaniem środków przeciwdrobnoustrojowych, przy czym najczęstsze były reakcje alergiczne.44
Nieodpowiednie stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych obejmuje przepisywanie środków przeciwdrobnoustrojowych, gdy nie są one potrzebne, kontynuowanie stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych, gdy nie są już potrzebne, przepisywanie niewłaściwych dawek, stosowanie środków o szerokim spektrum działania w przypadku bakterii wrażliwych na środki o wąskim spektrum działania oraz wybór niewłaściwych środków przeciwdrobnoustrojowych do danego zakażenia.31 Decyzje dotyczące przepisywania leków podejmowane przez mniej doświadczonych pracowników (np. stażystów i rezydentów), presja na skrócenie czasu pobytu w szpitalu i coraz bardziej złożony obraz kliniczny są potencjalnymi czynnikami wpływającymi na niewłaściwe przepisywanie leków.30
Pomimo że duży nacisk kładzie się na nadużywanie środków przeciwdrobnoustrojowych, istnieją dowody na zwiększoną śmiertelność związaną z nieodpowiednim leczeniem przeciwdrobnoustrojowym.45-47 Dlatego też, w celu optymalizacji stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych w warunkach szpitalnych, stworzono programy zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi.
ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAMS
Program zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi (ASP) to ukierunkowany wysiłek organizacji opieki zdrowotnej lub części organizacji (np, oddział intensywnej opieki medycznej) w celu optymalizacji stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych dla poprawy wyników leczenia pacjentów, zmniejszenia niekorzystnych następstw (toksyczności, selekcji organizmów patogennych lub pojawienia się oporności) oraz zapewnienia efektywnej kosztowo terapii.29,48-50 Nacisk kładzie się na odpowiedni dobór, dawkowanie, drogę i czas trwania terapii przeciwdrobnoustrojowej.49,50 Pomimo uznania rosnącego problemu oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe, w badaniu z 2008 r. oszacowano, że tylko 48% szpitali w Stanach Zjednoczonych posiada program zarządzania lekami przeciwdrobnoustrojowymi.51
Proponowane strategie poprawy zarządzania lekami przeciwdrobnoustrojowymi zazwyczaj obejmują prospektywny audyt i informacje zwrotne, ograniczenie receptariusza, preautoryzację recept, wytyczne dotyczące przepisywania i/lub modyfikacji terapii oraz edukację.49,52 Kompleksowe ASP może obejmować niektóre lub wszystkie z poniższych działań:30,49,52
-
wielodyscyplinarny zespół składający się z lekarzy chorób zakaźnych, farmaceutów klinicznych, mikrobiologów klinicznych, specjalistów ds. systemów informacyjnych, specjalistów ds. kontroli zakażeń i epidemiologów szpitalnych
-
współpracę między zespołem ASP a komitetami ds. kontroli zakażeń szpitalnych oraz komitetami ds. farmacji i terapii
-
wsparcie i współpracę ze strony administratorów szpitala, kierownictwa personelu medycznego, i lokalnych świadczeniodawców
-
wsparcie administracyjne szpitala dla systemów komputerowych i innych zasobów w celu usprawnienia procesu podejmowania decyzji, pomiaru i śledzenia stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych, śledzenia wzorców oporności oraz identyfikacji zakażeń szpitalnych i niepożądanych zdarzeń związanych z lekami,
-
laboratorium mikrobiologiczne w celu dostarczenia danych dotyczących poszczególnych pacjentów w celu optymalizacji leczenia, nadzoru nad organizmami opornymi oraz badania epidemii na poziomie molekularnym.
CEL I ZAKRES PRZEGLĄDU
Celem tego przeglądu jest synteza dowodów dotyczących skuteczności programów zarządzania lekami przeciwdrobnoustrojowymi wdrażanych w warunkach szpitalnych. Raport został nominowany przez Matthew Goetz, MD, Chief, Infectious Diseases, VA Greater Los Angeles Healthcare System, w imieniu VA Antimicrobial Stewardship Task Force, i ma na celu dostarczenie podsumowania dowodów na temat programów zarządzania drobnoustrojami w szpitalach w celu ukierunkowania praktyki klinicznej i polityki w ramach Veterans Healthcare System. Skupiamy się na dorosłych pacjentach szpitalnych i ograniczamy nasz przegląd do randomizowanych badań kontrolowanych (RCT), kontrolowanych badań klinicznych (CCT), kontrolowanych badań przed i po (CBA) oraz analiz przerywanych serii czasowych (ITS) z danymi dla co najmniej 3 punktów czasowych przed i po interwencji. Głównymi wynikami badań były wyniki ukierunkowane na pacjenta. Przedstawiono również wyniki dotyczące przepisywania leków, wyniki mikrobiologiczne, koszty, szkody związane z programami stewardship, kluczowe komponenty interwencji oraz bariery dla wdrożenia, trwałości i skalowalności. W szczególności, jak opisano powyżej, poprawa w zakresie przepisywania leków przeciwdrobnoustrojowych i wyników mikrobiologicznych oraz kosztów może być uznana za znaczącą na poziomie pacjenta, szpitala i ekosystemu. Dlatego dowody wskazujące na neutralny lub brak niepożądanego wpływu na wyniki kliniczne mogą być wystarczające do wdrożenia polityki w praktyce. Podsumowujemy wnioski z wcześniejszego przeglądu Cochrane, który obejmował badania opublikowane do 2009 roku53 i skupiamy się na badaniach opublikowanych od czasu tego przeglądu.
.