Bookshelf
Function
General Considerations
Przed podróżą konieczna jest ocena stanu zdrowia osoby podróżującej do obszaru endemicznego dla malarii. Należy zebrać wywiad chorobowy dotyczący przeszłości pacjenta, w tym wywiad psychiatryczny, aktualnych leków, stanu ciąży i alergii. Rozważając chemioprofilaktykę, świadczeniodawcy powinni wziąć pod uwagę choroby współistniejące u podróżującego, alergie na leki, plan podróży, zajęcia, czas trwania podróży na obszarach endemicznych oraz koszty leków. Świadczeniodawcy powinni zapoznać się z gatunkami Plasmodium endemicznymi dla obszaru podróży, jak również z wzorcami oporności, sezonowością i intensywnością transmisji w odwiedzanym obszarze. Podróżni powinni otrzymać porady dotyczące zapobiegania ukąszeniom komarów, w tym noszenia ubrań, które zmniejszają ilość odsłoniętej skóry, stosowania preparatu DEET na odsłoniętą skórę, przebywania w dobrze zabezpieczonych pomieszczeniach, spania pod moskitierą nasączoną permetryną oraz unikania przebywania na zewnątrz zarówno o świcie jak i o zmierzchu. W przypadku jednoczesnego stosowania ochrony przeciwsłonecznej i środka odstraszającego komary, należy stosować środek odstraszający owady po ochronie przeciwsłonecznej. Kobiety powinny być badane i pytane o przewidywaną ciążę, ponieważ będzie to miało wpływ na wybór profilaktyki.
Wiele źródeł jest dostępnych do badania obszarów endemicznych dla malarii i wzorców odporności w ramach oceny przed podróżą. Centers for Disease Control and Prevention oraz Światowa Organizacja Zdrowia oferują bezpłatne zasoby dla świadczeniodawców i podróżnych zawierające szczegółowe informacje. Strony subskrypcyjne również dostarczają szczegółowych informacji, do których mogą odwoływać się klinicyści i podróżni.
Wybór chemioprofilaktyki
Chemoprofilaktyka malarii działa poprzez zwalczanie schizontów wątrobowych, schizontów krwi lub hypnozoitów w cyklu życiowym plazmodium. Trzy najczęściej przepisywane leki do chemioprofilaktyki to atovaquone-proguanil, doksycyklina i meflochina. Badania nad skutecznością tych leków wykazały, że wszystkie są równie skuteczne w zapobieganiu malarii u osób podróżujących na krótki czas, ale atovaquone-proguanil i doksycyklina wydają się mieć najmniej skutków ubocznych. W przypadku osób podróżujących na dłuższą metę badania sugerują, że przestrzeganie zaleceń jest słabsze u młodych podróżników i osób przyjmujących meflochinę.
Atovaquone-proguanil: Atovaquone-proguanil jest skierowany zarówno przeciwko schizontom wątroby jak i krwi i jest skuteczny przeciwko opornym na chlorochinę P. falciparum. Dawkowanie rozpoczyna się 1 do 2 dni przed wejściem podróżnego do strefy malarycznej, a jedną tabletkę przyjmuje się o tej samej porze każdego dnia do siedmiu dni po opuszczeniu strefy malarycznej. Lek jest stosunkowo drogi w porównaniu z innymi schematami, ale ma dłuższy okres półtrwania i dlatego jest bardziej wyrozumiały, jeśli podróżny opuści dawkę. Lek jest dobrze tolerowany; działania niepożądane obejmują zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle głowy i zapalenie transaminacyjne. Atowakwon-proguanil nie jest wskazany dla kobiet w ciąży, dzieci o masie ciała poniżej 5 kg oraz pacjentów z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min. Nie ma danych dotyczących klinicznego wpływu jednoczesnego podawania warfaryny i atowakonu-proguanilu, ale może być konieczne monitorowanie międzynarodowego współczynnika znormalizowanego.
Doksycyklina: Doksycyklina jest skierowana przeciwko schizontom krwi i jest skuteczna przeciwko opornym na chlorochinę P. falciparum. Przyjmowanie leku rozpoczyna się 1-2 dni przed podróżą i kontynuuje codziennie do czterech tygodni po powrocie. Działania niepożądane obejmują zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zapalenie przełyku i nadwrażliwość na światło. Doksycyklina jest zazwyczaj najtańszym z leków. Krótki okres półtrwania leku powoduje jednak brak ochrony, jeśli podróżny pominie nawet jedną dawkę. Wykazano, że doksycyklina stosowana zgodnie z zaleceniami ma skuteczność od 92 do 96% w przypadku P. falciparum i 98% w przypadku P. vivax.
Meflochina: Meflochina jest skierowana przeciwko schizontom krwi i jest skuteczna przeciwko opornemu na chlorochinę P. falciparum, chociaż oporność na meflochinę pojawiła się w niektórych częściach Azji Południowo-Wschodniej. Podróżni rozpoczynają podawanie leku co najmniej dwa tygodnie przed podróżą i przyjmują go co tydzień do czterech tygodni po powrocie. Neuropsychiatryczne działania niepożądane obejmują drgawki i psychozy. Lekarze powinni unikać stosowania leku u pacjentów z takimi objawami, a także z niedawno przebytą lub czynną depresją, schizofrenią lub uogólnionymi zaburzeniami lękowymi. Inne działania niepożądane obejmują żywe sny, zaburzenia żołądkowo-jelitowe i bóle głowy. Wielu lekarzy przepisuje lek na 1 do 2 miesięcy przed podróżą, aby ocenić te działania niepożądane. Ostrzeżenie FDA o czarnej skrzynce istnieje z rzadkimi doniesieniami o utrzymujących się zawrotach głowy po zastosowaniu meflochiny.
Chlorochina i hydroksychlorochina: Chlorochina celuje w schizontów krwi. Istnieje znaczna oporność na te leki i powinny one być brane pod uwagę tylko przez podróżujących do obszarów, gdzie występuje wrażliwe na chlorochinę P. falciparum (Karaiby, Ameryka Środkowa na zachód od Kanału Panamskiego i niektóre części Bliskiego Wschodu). Podróżni rozpoczynają przyjmowanie leku na tydzień przed podróżą i przyjmują go raz na siedem dni do czterech tygodni po powrocie. Lek jest zwykle dobrze tolerowany, ale działania niepożądane obejmują zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle i zawroty głowy oraz zaostrzenie istniejącej wcześniej łuszczycy. Retinopatia związana z dużymi dawkami w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów jest mało prawdopodobna przy cotygodniowym dawkowaniu w profilaktyce malarycznej.
Primaquine: Primaquina jest skierowana przeciwko hipnozoitom wątrobowym i może być stosowana jako profilaktyka w obszarach, w których występuje tylko P. vivax. Podróżni rozpoczynają podawanie leku dwa dni przed podróżą i przyjmują go codziennie do siedmiu dni po powrocie. Prymachina jest bardziej rozpowszechniona jako presumptive antirelapse therapy (PART), gdzie przyjmuje się ją codziennie po powrocie z obszaru endemicznego dla P. vivax lub P. ovale w ciągu ostatnich 14 dni leczenia po podróży. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy atovaquone-proguanil był stosowany w profilaktyce pierwotnej, w którym to przypadku primaquina jest podawana wraz z ostatnimi siedmioma dniami stosowania leku w profilaktyce pierwotnej oraz przez dodatkowe siedem dni. Przed przepisaniem leku lekarze muszą zbadać podróżnych pod kątem niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD), ponieważ może on spowodować śmiertelną niedokrwistość hemolityczną. Skutki uboczne to przede wszystkim zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Profilaktyka z primaquine jest obecnie off-label zalecenia z CDC.
Tafenoquine: Tafenochina jest aktywna przeciwko hipnotyzującym i erytrocytarnym formom gatunków Plasmodium. Posiada również aktywność przeciwko formom przederytrocytarnym, co zapobiega nawrotom P. vivax. Jest zatwierdzony do profilaktyki dla osób powyżej 16 roku życia. Dawkowanie odbywa się codziennie przez trzy dni przed podróżą do obszaru endemicznego, a następnie co tydzień do siedmiu dni po powrocie z podróży. Lek ten może również powodować zagrażającą życiu niedokrwistość hemolityczną u pacjentów z niedoborem G6PD, dlatego przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest przeprowadzenie badań. Istnieją doniesienia o psychiatrycznych działaniach niepożądanych, a stosowanie leku należy przerwać w przypadku wystąpienia objawów psychotycznych. Inne działania niepożądane obejmują zaburzenia żołądkowo-jelitowe, ból głowy, bezobjawowe zwiększenie stężenia methemoglobiny i keratopatię nabłonkową. Ponieważ okres półtrwania leku wynosi 17 dni, mogą wystąpić opóźnione prezentacje działań niepożądanych.
Mniej niż 50% podróżnych, którzy zachorowali na malarię, szukało konsultacji przed podróżą. Do osób szczególnie narażonych na zachorowanie na malarię należą osoby wyjeżdżające na wakacje w ostatniej chwili oraz osoby odwiedzające rodzinę i przyjaciół za granicą, często dlatego, że nie są przekonane o ryzyku zachorowania na malarię lub nie postrzegają tej choroby jako szczególnie niebezpiecznej. Ryzyko to może wynikać z błędnego przekonania, że zachowują oni dożywotnią odporność na malarię nawet po wyemigrowaniu z obszaru endemicznego.
Szczepionki
Podejmowanie wyzwań związanych z długotrwałą odpornością i trwałą ochroną jest obecnie w toku. Chociaż naukowcy od dziesięcioleci próbowali opracować szczepionkę, okazało się to trudne ze względu na skomplikowany cykl życia i zmiany antygenowe pierwotniaków. Producent farmaceutyczny we współpracy z Walter Reed Army Institute of Research opracował szczepionkę RTS, S/AS01, szczepionkę do wstrzykiwania, która pomaga złagodzić ciężkość infekcji P. falciparum. Szczepionka zapobiega zakażeniu, dojrzewaniu i namnażaniu się w wątrobie. W badaniu 3 fazy badającym skuteczność szczepionki u afrykańskich dzieci w wieku od 5 do 17 miesięcy stwierdzono zmniejszenie o 39% liczby zakażeń malarią i zmniejszenie o 31% liczby ciężkich przypadków malarii w ciągu 48 miesięcy. Skuteczność ta okazała się jednak słabnąć z czasem, szczególnie na obszarach o wysokiej endemiczności. WHO, za pośrednictwem programu wdrażania szczepionki przeciwko malarii, podaje obecnie tę szczepionkę w Ghanie, Kenii i Malawi. Obecnie nie są dostępne szczepionki dla podróżnych.