Bowel Intussusception in Adults: Think Cancer!

admin 0 Comments Articles

Bowel Intussusception in Adults: Think Cancer!

Abstract

Intussusception is a rare phenomenon in adults and usually presents with bowel obstruction. W przeciwieństwie do wgłobienia u dzieci, wgłobienie u dorosłych rzadko ma charakter idiopatyczny i często wiąże się z przyczynami wtórnymi, takimi jak łagodne i złośliwe nowotwory. Chociaż większość przypadków jest leczona chirurgicznie, pojawiające się dane sugerują bardziej zachowawcze podejście do pacjentów z krótkimi odcinkami wgłobienia u dorosłych bez cech wysokiego ryzyka, takich jak niedrożność jelit, masa widoczna w badaniach obrazowych, zajęcie okrężnicy lub konstytucjonalne objawy złośliwości. Przedstawiamy rzadki przypadek wgłobienia jelita grubego u osoby dorosłej spowodowanego niepodejrzewanym gruczolakorakiem jelita czczego, leczonego z powodzeniem za pomocą chirurgicznej resekcji, a następnie adiuwantowej chemioterapii. Zalecamy raczej chirurgiczne niż zachowawcze podejście u dorosłych pacjentów z wgłobieniem jelita, aby uniknąć przeoczenia podejrzanych nowotworów złośliwych, które nie są łatwo widoczne w badaniach obrazowych.

© 2020 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Wykonanie wgłobienia jelita stanowi rzadki rodzaj niedrożności jelit i jest definiowane jako teleskopowanie proksymalnej pętli jelita (intussusceptum) w obrębie pętli dystalnej (intussuscipiens), co powoduje zatarcie światła. Chociaż powszechnie spotykane u dzieci, dorosłych intussusception (AI) jest niezwykle rzadkie z szacowanej częstości występowania być 2 przypadki/1,000,000 populacji / rok . Dzieci intussusception jest powszechnie idiopatyczne (pierwotne) z większością przypadków obejmujących jelita krętego, ale rzadko może obejmować żołądka, okrężnicy i reszty jelita cienkiego. Występuje najczęściej u dzieci płci męskiej w wieku od 4 do 10 miesięcy. Co ciekawe, tetrawalentna szczepionka przeciwko rotawirusom wiąże się z nieco większym ryzykiem wystąpienia wgłobienia wśród zaszczepionych dzieci (1,5 przypadków na 100 000). Z drugiej strony, AI jest związana z patologią (wtórną) w 90% przypadków i w równym stopniu dotyczy mężczyzn i kobiet. AI występuje w jelicie cienkim w 52% przypadków, w jelicie grubym w 38%, a w 10% dotyczy żołądka i stomii chirurgicznych. Objawy kliniczne AI są zmienne i często niespecyficzne. Pacjenci mogą zgłaszać się z rozlanym bólem brzucha, nudnościami, wymiotami, krwawymi stolcami, zmianą rytmu wypróżnień i/lub rozdęciem brzucha. Badanie kliniczne może ujawnić rozdęcie lub tkliwość brzucha, ale często nie wykazuje żadnych nieprawidłowości. Niejednoznaczność tych objawów klinicznych i ich podobieństwo do wielu innych, bardziej powszechnych schorzeń, takich jak choroby zapalne jelit, niedrożność jelit spowodowana zrostami otrzewnowymi i zakaźne zapalenie żołądka i jelit, sprawiają, że kliniczna diagnostyka AI jest dość trudna. Rozpoznanie AI wymaga wysokiego wskaźnika podejrzliwości, co często wiąże się z koniecznością wykonania badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa (CT). Warto zauważyć, że powszechne zastosowanie tomografii komputerowej zwiększyło odsetek przedoperacyjnych rozpoznań AI. Podczas gdy ponad 80% przypadków u dzieci może być zredukowanych za pomocą lewatyw hydrostatycznych, większość przypadków AI wymaga interwencji chirurgicznej. Nieleczone wgłobienie może zagrażać życiu, zaczynając od postępującego rozdęcia jelita, co z kolei powoduje wzrost ciśnienia śródściennego, prowadząc ostatecznie do niedokrwienia mikronaczyniowego, martwicy tkanek z następową perforacją jelita i zapaleniem otrzewnej. Dlatego też wczesne rozpoznanie i leczenie AI są kluczowe dla uniknięcia tych powikłań. W niniejszym opracowaniu przedstawiamy przypadek AI spowodowanej złośliwym nowotworem jelita czczego, który został skutecznie zdiagnozowany i leczony. Omówiono również niektóre procedury diagnostyczne i interwencje terapeutyczne stosowane w leczeniu AI.

Prezentacja przypadku

69-letnia kobieta bez cukrzycy zgłaszała się ze zmienionym stanem psychicznym, nudnościami, wymiotami i rozlanym dyskomfortem w jamie brzusznej przez 3 dni. Nie zgłaszała krwinkomoczu ani melenii, ale przyznała się do słabego apetytu i utraty masy ciała o 20 funtów w ciągu ostatnich 6 miesięcy. W wywiadzie lekarskim stwierdzono migotanie przedsionków, reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc i nadczynność tarczycy. Od 2 lat występowała u niej niedokrwistość z niedoboru żelaza, z hemoglobiną nadir 7,4. Wykonana 2 lata wcześniej ezofagogastroduodenoskopia i kolonoskopia nie wykazały źródła krwawienia. Pacjentka była leczona doustną suplementacją żelaza, uzyskując poprawę hemoglobiny do 11,7. Chora nie była wcześniej operowana w obrębie jamy brzusznej. Pacjentka paliła 5-9 papierosów dziennie przez ponad 20 lat, ale zaprzeczała, aby piła alkohol lub zażywała nielegalne narkotyki. Nie zgłaszała występowania nowotworów złośliwych w rodzinie. Badanie wykazało ciśnienie krwi 139/70, puls 91/min, temperaturę 97,6°F, saturację tlenem 100% na powietrzu w pomieszczeniu i wagę 120 funtów. Badanie głowy i szyi wykazało łagodny wytrzeszcz oczu bez powiększenia węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych. Badania płuc i serca były w normie. Brzuch był umiarkowanie rozdęty z rozproszoną tkliwością, a kończyny nie miały obrzęku.

Przy prezentacji, pełna morfologia krwi (CBC) wykazała liczbę białych krwinek 5,100/µL, hemoglobinę 8.4 g/dL, średnią objętość ciała 81.9 fl i liczbę płytek krwi 172,000/µL. W morfologii krwi rok wcześniej stwierdzono hemoglobinę 10 g/dl. Przy przyjęciu stwierdzono stężenie glukozy 41 mg/dl (prawdopodobnie w następstwie zmniejszonego spożycia doustnego), które skutecznie leczono podając dożylnie dekstrozę. Po poprawie stanu psychicznego i podaniu odpowiedniego nawodnienia wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy, która ujawniła niedrożność jelit dużego stopnia spowodowaną wgłobieniem jelita cienkiego (ryc. 1). Zidentyfikowano punkt przejściowy w połowie miednicy, ale nie uwidoczniono masy. Laparotomia potwierdziła wgłobienie (ryc. 2), a 10 cm środkowego jelita zostało wycięte. Patologia ujawniła umiarkowanie zróżnicowanego inwazyjnego gruczolakoraka jelita grubego o wymiarach 5 cm z ogniskami martwicy (ryc. 3). Nie stwierdzono inwazji naczyń limfatycznych. Wszystkie marginesy chirurgiczne były negatywne, a tylko jeden z trzech resekowanych węzłów chłonnych był pozytywny. Tomografia komputerowa klatki piersiowej nie wykazała obecności przerzutów. Pacjentka została sklasyfikowana jako T3N1M0 (stopień III). Po powrocie do zdrowia po operacji chora otrzymała 12 cykli chemioterapii adjuwantowej z użyciem 5-fluorouracylu, leukoworyny i oksaliplatyny, którą dobrze tolerowała. Powtórna tomografia komputerowa po zakończeniu leczenia nie wykazała cech wznowy. Powtórna morfologia krwi była prawidłowa, a hemoglobina wynosiła 14,1 g/dl. Pacjentka pozostaje przy życiu bez oznak choroby 2 lata po pierwotnej prezentacji.