Czy ta perforacja macicy była właściwie leczona?
Fakty
W październiku 2007 roku pacjentka zgłosiła się do ośrodka zdrowia kobiet, gdzie założono jej wkładkę wewnątrzmaciczną (intrauterine device, IUD). W lipcu 2009 roku pacjentka zgłosiła się ponownie z prośbą o usunięcie wkładki. Podczas badania nie uwidoczniono nici wkładki, w związku z czym jej usunięcie nie było możliwe. Później w tym samym miesiącu ultrasonografia przezpochwowa (TVUS) wykazała, że wkładka znajdowała się w jamie macicy, ale jej część najwyraźniej przedostała się do tylnej części myometrium.
Powódka zgłosiła się na oddział ratunkowy pozwanego szpitala (ED) w sierpniu 2009 roku, ze skargami na ból brzucha z upławami o nieprzyjemnym zapachu, plamieniem z pochwy i gorączką przez trzy dni. Wykonano TVUS i ponownie zauważono, że wkładka wewnątrzmaciczna ma dystalny koniec w tylnej części myometrium. Wkładka nie zmieniła położenia od czasu poprzedniego badania TVUS w lipcu. Powódka została wypisana z ED z jedną dawką azytromycyny i acetaminofenu/oxycodonu i została umówiona na wizytę w centrum zdrowia kobiet następnego dnia rano.
Powódka stawiła się w centrum zdrowia kobiet zgodnie z planem i została zauważona przez współoskarżonego, Dr. A. Usunięcie IUD zostało zaplanowane na następny dzień.
W dniu 10 sierpnia 2009 roku pacjentka wróciła do pozwanego szpitala. W raporcie operacyjnym stwierdzono, że podjęto dwie próby usunięcia wkładki domacicznej przy użyciu kleszczy i haczyka, które jednak nie powiodły się. Następnie do jamy macicy wprowadzono histeroskop, a do jej wypełnienia użyto soli fizjologicznej. Zidentyfikowano sznurki IUD i usunięto urządzenie. Należy zauważyć, że pod koniec zabiegu odnotowano deficyt 900 ml soli fizjologicznej, a w raporcie operacyjnym wyraźnie zaznaczono „podejrzenie perforacji z uwagi na deficyt”.
Pooperacyjnie odnotowano dodatnią dystocję brzuszną, brzuch nie był tkliwy i nie wystąpiło krwawienie z pochwy. Po przeniesieniu, brzuch pacjentki był nadal rozdęty, półsztywny, występowało krwawienie z pochwy. O godz. 18:00 hematokryt powódki wynosił 36,5, a hemoglobina 12,5. O godzinie 18:36 kobieta odpoczywała w łóżku i nie zgłaszała bólu, duszności, nudności ani wymiotów. Jej brzuch był miękki, nie tkliwy, a odgłosy z jelit były pozytywne. Dr B odnotował, że planowano wypisać pacjentkę do domu, podając jej ibuprofen i ciprofloksacynę. O godzinie 19:00 nie stwierdzono krwawienia z pochwy, powódka nie oddała moczu, jej ból wynosił 2/10, tlen został odstawiony, a ona sama została przeniesiona z łóżka na wózek inwalidzki. O godzinie 19:45 została wypisana z zaleceniem aktywności w miarę tolerancji. Dr B poinstruował powódkę, aby wróciła do szpitala, jeśli wystąpi u niej gorączka, dreszcze, ból brzucha lub osłabienie. Wizyta została wyznaczona na późniejszy termin w sierpniu.
Następnego dnia powódka wróciła do pozwanego szpitala ze skargami na rozproszony ból brzucha, tkliwość, zmniejszone dźwięki jelit i czujność. Przy przyjęciu jej hemoglobina wynosiła 10, hematokryt 29,9, liczba płytek krwi 200, a liczba białych krwinek 11,2. Wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej (TK), której wyniki były zgodne z wewnątrzotrzewnowym pęknięciem macicy z widocznym wolnym powietrzem i hemoperitoneum. Po wykonaniu tomografii komputerowej powódka została przyjęta przez dr A., z którą przeprowadzono rozmowę na temat wyników tomografii komputerowej i możliwości leczenia zachowawczego lub interwencji chirurgicznej. Dr A. zauważyła, że wykona laparoskopię diagnostyczną i ewentualną laparotomię. Omówiono ryzyko związane z operacją.
Śródoperacyjnie usunięto skrzep w dnie macicy i zidentyfikowano ubytek około 2 – 3 cm w dnie macicy i po prawej stronie macicy. Podjęto wówczas decyzję o wykonaniu laparotomii. Macica została uzewnętrzniona i naprawiona. Zidentyfikowano również torbiel jajnika prawego o wymiarach 5 x 3 cm i wykonano cystektomię bez żadnych powikłań. Następnego dnia dr A omówił z pacjentką, że perforacja prawdopodobnie nastąpiła w czasie, gdy usuwano jej wkładkę wewnątrzmaciczną, zabieg ją rozciągnął, a okolica zakrzepła, zapewniając tamponadę. Omówiono również odroczenie ciąży o co najmniej rok, a następnie poród wyłącznie drogą cesarskiego cięcia.
Tego wieczoru pacjentka skarżyła się na zawroty głowy i trudności w oddawaniu gazów, jej brzuch był rozdęty, a w badaniu perkusyjnym wyczuwalna była nuta tympanalna. Następnego ranka, 13 sierpnia, zauważono, że brzuch pacjentki był rozdęty, tympanalny, miał łagodne dźwięki jelitowe, nie było bólu przy ucisku, ani stróżowania, ani odbicia. Z powodu objawowej niedokrwistości podano jedną jednostkę koncentratu krwinek czerwonych. Następnego dnia wykonano powtórną tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy, która wykazała naprawę macicy, niedrożność jelita krętego i resztkową hemoperitoneum. Nie było oznak perforacji. Do rana 15 sierpnia zauważono, że powódka czuje się i wygląda znacznie lepiej, a jej brzuch był znacznie mniej rozdęty, miękki i nie tkliwy, z pozytywnymi dźwiękami jelit.
Pacjentka pozostała w pozwanym szpitalu jeszcze trzy dni. Instrukcje dotyczące wypisu obejmowały wizytę kontrolną u doktora A w dniu 1 września, ale powódka nigdy nie wróciła.
W listopadzie 2009 roku powódka zgłosiła się na ostry dyżur szpitala B. Skarżyła się na krwawienie z pochwy. Skarżyła się na krwawienie z pochwy przez ostatnie trzy tygodnie i przewlekły ból miednicy od czasu przyjęcia do pozwanego szpitala w sierpniu. USG miednicy i TVUS wykazały, że jej endometrium było rozszerzone z krwią i/lub wysiękiem. Zdiagnozowano u niej ból miednicy i wypisano ją tego samego dnia. Zalecono krótkoterminową, sześciotygodniową obserwację w celu oceny ustąpienia dolegliwości.
Trzy dni później powódka wróciła na ostry dyżur w szpitalu B ze skargami na ból podbrzusza/miednicy od poprzedniej nocy i plamienie z pochwy, które zaczęło się tego samego dnia. Zgodnie z dokumentacją tego samego dnia zgłosiła się do kliniki ginekologicznej; nie byli oni w stanie usunąć krwi z macicy, więc skierowano ją na ostry dyżur.
Cztery dni później podpisano formularz zgody na rozszerzenie szyjki macicy, ewentualne odessanie/ wyłyżeczkowanie macicy, ewentualną laparoskopię i ewentualną laparotomię. Ryzyko związane z zabiegiem zostało omówione. Dr C wykonał rozszerzenie i wyłyżeczkowanie macicy z powodu hematometrii (zebranie krwi w macicy). W raporcie patologicznym stwierdzono niewielkie fragmenty powierzchownego endometrium z efektem progesteronowym, rozpad zrębu i zmiany reaktywne wymieszane ze skrzepami krwi. Pacjentka została wypisana jeszcze tego samego dnia z receptą na ibuprofen na ból i metherginę na krwawienie.
Powódka zgłosiła się 15 grudnia do poradni ginekologicznej Szpitala B na wizytę kontrolną ze skargą na łagodną tkliwość macicy/nadbrzusza. Przepisano jej doustne środki antykoncepcyjne w związku z dolegliwościami związanymi z krwawieniem z pochwy.
W dniu 5 stycznia 2010 r. badanie ultrasonograficzne miednicy wykazało ustąpienie rozdęcia endometrium, które było widoczne w listopadowym badaniu ultrasonograficznym. W dniu 11 stycznia powódka skarżyła się na krwawienie z pochwy od sześciu miesięcy. Jej badanie było zgodne z chorobą zapalną miednicy (PID). Przepisano antybiotyki na 14 dni. Do 19 stycznia czuła się lepiej, ale nadal skarżyła się na ból brzucha. Poinformowano ją, że histerektomia będzie ostatnią alternatywą w leczeniu jej bólu.
Dziesięć dni później powódka zgłosiła się na ostry dyżur na podstawie skierowania z kliniki ginekologicznej ze skargami na ból brzucha 7/10 i krwawienie z pochwy. Opisała przerywane obfite krwawienia z pochwy i silne bóle brzucha od czasu usunięcia wkładki wewnątrzmacicznej w sierpniu 2009 roku. Przyjęto ją z powodu zapalenia narządów miednicy mniejszej (PID) i włączono dożylne antybiotyki. Na ból podawano jej acetaminofen/oxycodon. Wyraziła chęć wykonania histerektomii, ale lekarze zalecili leczenie zachowawcze antybiotykami.
W dniu 2 lutego u powódki nastąpiło plateau na antybiotykach. Podpisała formularz zgody na laparoskopię diagnostyczną, histeroskopię diagnostyczną, ewentualną lizę zrostów, ewentualną lizę synechii i inne wskazane zabiegi chirurgiczne. Wyjaśniono ryzyko związane z tymi zabiegami.
Następnego dnia laparoskopia wykazała zrosty jelitowe i omentalne w przednim śródbrzuszu między pępkiem a miednicą. Stwierdzono również zrosty jelita i jelita grubego do lewej bocznej ściany jamy brzusznej. Macicę stwierdzono w granicach normy z łagodnymi, błoniastymi zrostami do przydatków. Podczas enterolizy w okolicy lewej bocznej ściany jamy brzusznej wykonano nacięcie otrzewnej wtórnie do gęstych zrostów otrzewnej z jelitem. W trakcie enterolizy stwierdzono szybkie krwawienie, podejrzewając, że pochodzi ono z lewej tętnicy nadbrzusznej. Z uwagi na słabą wizualizację podjęto decyzję o konwersji zabiegu do laparotomii zwiadowczej. Powódka została wypisana w dniu 6 lutego.
W kwietniu powódka zgłosiła się na ostry dyżur z bólem/skurczem w dolnej części brzucha. Stwierdziła, że ból był podobny do tego, którego doświadczyła w styczniu, ale silniejszy. Pomimo jej skargi na krwawienie z pochwy od 25 marca, stwierdziła, że krwawienie ustąpiło. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy wykazała małą przepuklinę rozworu przełykowego; małe zagęszczenie prawej kopuły wątroby, które najprawdopodobniej stanowiło torbiel; oraz strukturę torbielowatą lewego jajnika o wielkości do 1,9 cm, która najprawdopodobniej stanowiła fizjologiczną torbiel. Diagnoza brzmiała: ból brzucha prawdopodobnie związany z nawrotem zrostów. Kobieta została wypisana jeszcze tego samego dnia.
W dniu 28 kwietnia powódka wróciła do ED z powodu skarg na krwawienie z pochwy trwające jeden dzień. Wskazała, że jej ostatnia miesiączka (LMP) wystąpiła 5 kwietnia 2010 roku. Została wypisana z rozpoznaniem krwawienia z pochwy.
Później w tym samym roku, 14 grudnia, powódka skarżyła się na krwawienie z pochwy od 3 grudnia i ból miednicy. Tabletki z lewonorgestrelem i etynyloestradiolem o przedłużonym cyklu zostały jej przepisane na przewlekły ból miednicy, ale przestała je przyjmować w listopadzie. Oceniono, że może to być PID i przewlekły ból miednicy, bez specyficznej etiologii wyników, z wyjątkiem zrostów. Podano Ceftriakson i azytromycynę. Przeprowadzono z powódką obszerną rozmowę na temat ryzyka, alternatyw i korzyści w odniesieniu do histerektomii. Miała ona uzyskać drugą opinię.
Tydzień później kobieta skarżyła się na przewlekły ból miednicy, a lekarz zauważył, że „pacjentka dziwnie pragnie histerektomii”. Odradzono jej histerektomię. Leczono ją z powodu PID, ale zauważono, że PID prawdopodobnie nie jest przyczyną przewlekłego bólu.
W dniu 4 stycznia 2011 r. powódka nadal skarżyła się na ból i stwierdziła, że krwawienie się poprawiło. Została przyjęta na dożylną antybiotykoterapię i ponownie stwierdziła, że chciałaby histerektomii. W badaniu USG miednicy stwierdzono zmianę torbielowatą w prawym przydatku. Kobieta przeszła laparoskopową histerektomię, lewostronną salpingektomię i lizę zrostów w dniu 10 stycznia 2011 roku.
W lipcu 2011 roku powódka zgłosiła się na ostry dyżur ze skargami na prawostronny ból brzucha z nudnościami i dyzurią. Ból wynosił 8/10 i podano morfinę. Później zgłosiła ból brzucha w prawym dolnym kwadrancie od trzech dni, z przerwami, który stał się stały poprzedniej nocy. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy wykazała torbielowatą strukturę prawego jajnika o wielkości 4,7 cm. USG miednicy wykazało 4,1-cm krwotoczną torbiel prawego jajnika z niewielką ilością towarzyszącej hemoperitoneum. Pacjentka została wypisana do domu z lekami przeciwbólowymi.
NEXT: Discovery
Discovery
Powódka zarzuciła nierozpoznanie dowodów perforacji macicy na zakończenie zabiegu z sierpnia 2009 roku; że dr A nie wykonał badania ultrasonograficznego na zakończenie zabiegu z sierpnia 2009 roku po odnotowaniu 900-ml deficytu płynu; że dr A wypisał powódkę 10 sierpnia 2009 roku bez naprawy macicy; że dr. A nie naprawił macicy powódki w odpowiednim czasie; że nie przepisano/nie podano w odpowiednim czasie antybiotyków; że nie przeprowadzono w odpowiednim czasie operacji, kiedy stwierdzono u powódki hemoperitoneum i krew w jamie brzusznej; oraz że brak naprawy macicy powódki w odpowiednim czasie spowodował, że powódka musiała przejść kilka operacji, w tym histerektomię. W szczególności powódka twierdziła, że jej wielokrotne operacje, perforacja i krwiak/krwawienie spowodowały masywne tworzenie się zrostów, co przyczyniło się do jej chronicznego, nieustającego bólu brzucha i dyskomfortu.
Ekspert z ramienia szpitala uważała, że próba usunięcia wkładki wewnątrzmacicznej w gabinecie była prawidłowa, jednak gdy próba ta nie powiodła się, usunięcie chirurgiczne było właściwe. Uważała, że perforacja była w porę podejrzewana/rozpoznana ze względu na zauważony deficyt płynów. Po usunięciu wkładki, pozwani prawidłowo monitorowali funkcje życiowe pod kątem oznak krwawienia, a biorąc pod uwagę, że powódka była stabilna klinicznie, właściwe było wypisanie jej z zaleceniem powrotu do szpitala w przypadku odczuwania bólu lub krwawienia. Ponadto, biegły uważał, że powódka miała niekrwawiącą perforację, która stała się symptomatyczna po jej wypisaniu. Nie było żadnego związku, bezpośrednio lub pośrednio, pomiędzy chirurgicznym usunięciem wkładki wewnątrzmacicznej a histerektomią powódki. W rzeczywistości, powódka nie potrzebowała histerektomii, ale nalegała na nią, a diagnoza adenomiozy na patologii po histerektomii i, z perspektywy czasu, była prawdopodobną przyczyną chronicznego bólu miednicy powódki, obfitych krwawień i tworzenia się zrostów.
Proces
Obrońca powódki argumentował, że dr A wypisał powódkę pomimo podejrzenia perforacji i że wypis ten spowodował powstanie u powódki zrostów, które były źródłem jej ciągłego bólu brzucha. Dr A przyznała, że podejrzewała perforację po usunięciu wkładki wewnątrzmacicznej, jednak monitoring po zabiegu zapewnił dr A, że stan powódki jest stabilny i może zostać wypisana. Lekarka przyznała również, że krew w otrzewnej może być czynnikiem drażniącym i może powodować powstawanie zrostów. Dr A utrzymywał, że właściwe było monitorowanie po usunięciu wkładki wewnątrzmacicznej, nawet w świetle podejrzenia perforacji, biorąc pod uwagę, że powódka była stabilna przy wypisie. Ponadto, współpozwany podał, że pacjentka miała szereg schorzeń i zabiegów niezwiązanych z usunięciem IUD, które mogły spowodować powstanie zrostów.
Ekspert powódki zeznał podczas bezpośredniego badania, że dr A odszedł od przyjętych standardów opieki, wypisując pacjentkę z podejrzeniem perforacji bez dalszego zbadania stanu perforacji. Ekspert wyjaśnił, że histeroskop użyty do usunięcia IUD mógł zostać ponownie wprowadzony, a następnie użyty do naprawy perforacji. Gdyby dr. Gdyby podjął te kroki, zdaniem eksperta powódki, powódka nie doznałaby ciągłego krwawienia skutkującego hemoperitoneum i powstaniem zrostów otrzewnowych. Podczas przesłuchania został on skonfrontowany z wcześniejszymi zeznaniami ze sprawy, w której był pozwanym i podejrzewał perforację macicy i nie użył histeroskopu do zbadania lub naprawy macicy pacjentki. Lekarz przyznał również, że wcześniejsze operacje w obrębie jamy brzusznej, cesarskie cięcie z pionową blizną, PID, Gardnerella vaginalis i adenomiaza mogą powodować zrosty i że u powódki występowały wszystkie te schorzenia. Przyznał on, że nie można rozróżnić, które zrosty powodują ból, a które nie.
Pacjentka zasadniczo zeznała, że od czasu usunięcia wkładki wewnątrzmacicznej miała i nadal miała bóle brzucha. Podczas przesłuchania przyznała, że w ciągu ostatnich sześciu do siedmiu lat, pomimo wielokrotnego zgłaszania się do Szpitala B, nigdy nie skarżyła się na ból brzucha, nie szukała leczenia z powodu bólu brzucha, nie prosiła o leki na ból brzucha i nigdy nie spotkała się z gastroenterologiem ani chirurgiem w związku z bólem brzucha.