Dysosmia i Dysgeusia: A Patient’s Nightmare and an Opportunity for Learning
Pacjent, który ostatnio zgłosił się z najbardziej upośledzoną jakością życia, jaką widziałem od czasu założenia mojej Kliniki Zaburzeń Smaku i Węchu w 1996 roku, stwarza okazję do przeglądu wyzwań związanych z diagnozowaniem i leczeniem parosmii i paraguzji. Przed rozpoczęciem warto zdefiniować parosmię i parageuzję oraz powiązane z nimi zjawiska fantosmii i fantageuzji.
Parosmia jest formą dysosmii, która odnosi się do bardzo nieprzyjemnego zapachu wywołanego przez jakikolwiek lub specyficzny zapach otoczenia. Fantosmia jest formą dysosmii, która jest zazwyczaj nieprzyjemna i występuje spontanicznie bez czynnika wyzwalającego. Parageusia jest formą dysgeuzji, która jest zazwyczaj nieprzyjemna i wyzwalana przez jakikolwiek lub specyficzny smak. Phantageusia jest formą dysgeusii, która jest zazwyczaj nieprzyjemna i pojawia się spontanicznie bez czynnika wyzwalającego.
Przedstawienie przypadku
Mój pacjent to 73-letni mężczyzna, u którego około rok temu rozwinęła się parosmia, którą mógł wywołać każdy zapach. Powiedział, że wywoływany zapach przypominał kał, trwał od 5 do 10 minut i często powracał.
Mniej więcej w tym samym czasie rozwinęła się u niego paragnozja, kiedy wkładał jakiekolwiek jedzenie lub napój do ust i zaczynał żuć. Smak, który opisał, był „okropny”, kwaśny, metaliczny. Przez następne trzy miesiące ten okropny zapach i smak pojawiał się coraz częściej, a on sam stracił 80 funtów. Potrzebna była rurka gastrostomijna, ponieważ nie mógł nawet pić wody bez wystąpienia tych objawów. Wszystkie pokarmy i leki były podawane przez rurkę gastrostomijną.
Jego historia choroby wykazała doskonały stan zdrowia, bez niedawnego urazu głowy, zapalenia zatok lub infekcji górnych dróg oddechowych. Był leczony na długotrwałe nadciśnienie tętnicze lisinoprilem.
Był poddany szczegółowym badaniom przez lekarza rodzinnego i otorynolaryngologa, które obejmowały: endoskopię nosa; rezonans magnetyczny mózgu, w tym płatów przyśrodkowo-skroniowych; tomografię komputerową zatok; górny odcinek przewodu pokarmowego; oraz standardowe badania laboratoryjne, które obejmowały czynność tarczycy, poziom witaminy B12 i folianów, wskaźnik sed, ANA, elektroforezę białek i poziom cynku we krwi.Każdy z tych testów był prawidłowy lub niespecyficzny w wynikach. Trzy miesiące po wystąpieniu problemów z węchem i smakiem przeszedł operację wymiany stawu biodrowego, a jego objawy nie pogorszyły się. Nie miał apetytu i stracił całkowite zainteresowanie jedzeniem. Był bardzo przygnębiony i nie wiedział, jak długo może żyć w tym stanie z rurką do karmienia i bez radości życia.
Jego ogólne badania medyczne i neurologiczne były całkowicie normalne, z wyjątkiem tego, że wyglądał na wycieńczonego i był bardzo przygnębiony. Jego usta, język, dziąsła i podniebienie wyglądały normalnie, a ślina była nieadekwatna.
Ocena
Sprawdziłem jego węch używając Testu Identyfikacji Węchu Uniwersytetu Pensylwanii. Uzyskał wynik 18/40 punktów, co plasuje go w umiarkowanym mikrozakresie. Poddano go testowi Taste StripTest, który ocenia smak słodki, kwaśny, gorzki i sól w różnych stężeniach. Uzyskał wynik 4/16, co jest wynikiem umiarkowanie nieprawidłowym. Normalny wynik to 9/16. Zaskakujące było to, że żaden z zapachów w teście zapachowym UPSIT ani żaden ze smaków w teście paskowym nie wywołał u niego nieprzyjemnego smaku lub zapachu. Podczas mojej oceny, dałem mu próbki glutaminianu sodu, soli kuchennej i chili w proszku, aby sprawdzić czy może je „poczuć”. Uznał je za „smaczne”, nie wywołując żadnych objawów.
Uważałem, że ma umiarkowaną anosmię, parosmię, hipogeuzję i paraguzję o nieustalonej przyczynie.Zdecydowałem się podjąć próbę leczenia jego parosmii i paraguzji, które były potencjalnie uleczalne i stanowiły główny powód jego niezdolności do jedzenia, depresji, Peg tube i fatalnej jakości życia.
Traktowanie
Podałem mu tabletki glukonianu cynku przez gastrostomytube 40mg TID, aby sprawdzić, czy to poprawi jego paraguzję, jak opisano przez Heckmann, et al. w 2005 roku.1 Wcześniej był na krótkim kursie zincsulfatu na początku jego zaburzeń, co było nieskuteczne. Dlaczego publikacja Heckmanna wybrała glukonian cynku nie jest jasna. Aby pomóc jego parosmia, I toldhim umieścić 5-10cc normalnej soli fizjologicznej w strzykawce i, w pozycji głowy w dół, aby delikatnie upuścić tę ilość do każdego nozdrza. Kiedy podniósł się, nie miał wąchać, aby sól fizjologiczna pozostała w wysokiej jamie nosowej, aby spróbować zablokować wszelkie zewnętrzne zapachy. Miał to robić cztery do pięciu razy dziennie przez tydzień, aby zobaczyć, czy to pomogło. Dałem mu również receptę na gabapentynę, aby spróbować zmniejszyć jego złe zapachy i smaki. To leczenie było udane w sześciu moich przeszłych przypadkach dysosmii i dwóch przypadkach dysguesii. Zaczął od 300mg przy łóżku i przez następne cztery dni zwiększył dawkę do trzech razy dziennie przez rurkę gastrostomijną.
Pacjent zadzwonił do mnie tydzień później i zauważył, że jego parosmia zmniejsza się: trwała krócej, była mniej intensywna i nie była wywoływana przez wszystkie zapachy środowiskowe. Jego paraliż był niezmieniony, ale nadal wymagał karmienia przez rurkę. Trzy tygodnie później jego parosmia wynosiła 90 procent, a paraliż był o 50 procent mniejszy (mniej intensywny i krótszy czas trwania). Teraz brał tabletki doustnie i był w stanie jeść warzywa, zupy i owoce, chociaż kurczak lub wołowina nadal wywoływały paraguzję. Zwiększyłem dawkę gabapentyny do 1200 mg dziennie. Odkrył również, że jeśli zjadł bardzo pikantne frytki zanim zjadł swoje regularne jedzenie, jego objawy były znacznie mniejsze. W ciągu ostatnich 30 dni przytył 10 funtów i nie ma już rurki do karmienia. Jego depresja wyraźnie się poprawiła. Nadal przyjmuje gabapentynę i tabletki glukonatu z cynkiem. Nie używa już kropli do nosa z solą fizjologiczną.
Dyskusja
Ten przypadek był niezwykły w moim doświadczeniu ze względu na wystąpienie parosmii i parageuzji w tym samym czasie, co przyczyniło się do utraty wagi i niezdolności do jedzenia oraz wymagało zastosowania rurki gastrostomijnej w celu przeżycia. Dokładna przyczyna jest niejasna. Przeglądając część literatury na temat przyczyn, historii naturalnej i leczenia dysosmii i dysguezji, można stwierdzić, że istnieje bardzo niewiele „dużych” badań. Większość z nich to opisy przypadków, a wiele metod leczenia ma charakter anegdotyczny. Bonfils2 badał 56 pacjentów z parosmią. Czas trwania parosmii wahał się od trzech miesięcy do 22 lat, średnio 55 miesięcy. Wszyscy pacjenci zgłaszali dysfunkcję węchu. Siedemdziesiąt pięć procent miało osłabiony węch, a 25 procent całkowitą utratę węchu. Wszystkie przypadki opisywały swoją parosmię jako zapach cuchnący, gnilny, ściekowy lub spalenizny. Osiemnaście procent pacjentów nie było w stanie zidentyfikować zapachu, który wywołał parosmię.
Osiemdziesiąt dwa procent badanych było w stanie zidentyfikować wyzwalacz, który obejmował benzynę (30 procent), tytoń (28 procent), kawę (28 procent), perfumy (22 procent), owoce (głównie cytrusy15 procent) i czekoladę (14 procent). Dziewięćdziesiąt procent pacjentów miało problemy z identyfikacją smaków.
Przyczynami parosmii w tej dużej serii były infekcje górnych dróg oddechowych (43 procent), przewlekła choroba zatok przynosowych (12 procent), uraz głowy (10 procent), ekspozycja na toksyczne substancje chemiczne (siedem procent), operacja nosa (dwa procent), iidiopatyczna (26 procent). Zależność czasowa między zaburzeniami węchu a rozwojem parosmii nie jest prosta. W 57 procentach przypadków wystąpiły one jednocześnie. W pozostałych 43 procentach parosmia rozwijała się po utracie węchu. Obejmowało to okres od trzech miesięcy (34%) do trzech miesięcy (9%). Średni czas wynosił 1,5 miesiąca po utracie węchu.
Istnieją dwie teorie dotyczące przyczyn parosmii: Obwodowa i Centralna. W teorii obwodowej, dowody sugerują, że nieprawidłowe neurony węchowe nie są w stanie stworzyć pełnego obrazu zapachu. To idzie w parze z kliniczną cechą w tym badaniu, że wszyscy pacjenci z parosmią mają intensywną utratę zapachu.
Leopold3 stwierdza, że teoria obwodowa jest wspierana przez histologię narządu węchu u poszczególnych pacjentów, która pokazuje zmniejszoną liczbę neuronów, więcej niedojrzałych niż dojrzałych neuronów i zniekształcony wzrost aksonów węchowych.
Dla pacjentów, którzy rozwijają natychmiastową parosmię z węchową stratą, efaptyczna transmisja betweendisconnected aksonów i innych, które unerwiają bańkę węchową może skutkować zniekształconym sygnałem w odpowiedzi na odorant.
Centralna teoria parosmii jest nadal wykonalna, która stwierdza, że integracyjne lub interpretacyjne centra inthe mózgu tworzą parosmię. Leopold3 stwierdził w swojej pracy, że wsparciem dla centralnej teorii rozwoju parosmii jest to, że aury węchowe mogą towarzyszyć napadom i że wycięcie nabłonka węchowego u niektórych z jego pacjentów nadal pozostawia uczucie „złego” zapachu, który nadchodzi, ale nigdy nie pojawia się.
Fakt, że gabapentyna lub inne leki przeciwnapadowe mogą poprawić parosmię, i że działają one obwodowo i centralnie, wspiera obie te teorie.
Leczenie dysosmii
Pacjenci muszą być uspokojeni, że ich stan nie jest postępującym zaburzeniem i w końcu zniknie. Ponieważ u większości pacjentów z dysosmią występuje utrata węchu, należy ich poinformować o kwestiach bezpieczeństwa, takich jak czujniki dymu i tlenku węgla, aby nie jedli otwartej żywności nie oznaczonej datą i aby członkowie rodziny monitorowali używanie przez nich perfum i dezodorantów.
Nie wydaje się, aby istniało szczególne odniesienie do stosowania soli fizjologicznej w nosie w przypadku parosmii.Leopold3 wspomina o tym w swoim artykule i stwierdza, że jest to skuteczne u 50 procent jego pacjentów. Ifind podobne doświadczenie. Leczenie odbywa się poprzez pobranie 10 cm3 zwykłej soli fizjologicznej i umieszczenie jej w każdym otworze nosowym w pozycji głową w dół. Po 20 sekundach, osoba ma usiąść i niech salineblock górnego przejścia nosowego, gdzie węchorgan zamieszkuje. Zaleca się to robić od trzech do czterech razy dziennie. Jego głównym celem jest blokowanie przez sól zapachów przed kontaktem z narządem węchu.
Użycie leków przeciwdrgawkowych w dysosmii jest głównie anegdotyczne bez opublikowanej serii. Dr.Leopold wspomina o ich stosowaniu, ale nie opisuje żadnych szczegółów. Używałem gabapentyny w leczeniu ośmiu pacjentów z dysosmią, włączając ten przypadek. Sześciu miało parosmię i dwóch miało fantosmię. U pięciu z sześciu pacjentów z parosmią i u jednego z fantosmią nastąpiła 90-procentowa poprawa po podaniu dawki 900-2000 mg dziennie w trzech dawkach podzielonych. Używam gabapentyny tylko w przypadkach, które nie odpowiadają lub niekompletnie odpowiadają na normalne krople do nosa soli fizjologicznej. Większość moich pacjentów otrzymywała gabapentynę przez sześć miesięcy lub dłużej, ponieważ kiedy dawka została zmniejszona wcześniej niż sześć miesięcy, objawy powróciły. Tylko dwóch z moich pacjentów całkowicie odstawiło gabapentynę bez nawrotu objawów, prawdopodobnie z powodu spontanicznego powrotu objawów. Próbowałem zonisamidu w jednym przypadku parosmii w dawce 100mg/dobę z 75% poprawą.Żaden z tych pacjentów nie miał żadnych znaczących efektów ubocznych po tych lekach. Ważne jest, aby dawki każdego leku były zwiększane powoli co tydzień, aby dostać się do odpowiednich poziomów dawek wymienionych powyżej. Ze względu na ciężkość opisywanego przypadku podjęto decyzję o znacznie szybszym zwiększeniu dawki – w czasie krótszym niż tydzień.
Leopold3 opisał swoje pierwsze doświadczenia z 1988 roku, kiedy to wykonano wycięcie nabłonka węchowego za pomocą nasalendoskopii u pacjenta z trudną do opanowania fantosmią. Jego pacjent całkowicie wyzdrowiał z dysosmii (fantosmii) i miał pewną resztkową utratę węchu. Opisał on 18 takich zabiegów w 10 przypadkach w okresie 13 lat. Kryterium dla operacji była trudna do opanowania fantosmia, najlepiej jednostronna i wyeliminowana tymczasowo przedoperacyjnie za pomocą donosowej kokainy. We wszystkich przypadkach z wyjątkiem jednego nastąpiło całkowite ustąpienie fantazmatów. Intencją operacji było przecięcie wszystkich węchowychaksonów i zniszczenie wszystkich połączeń między nerwami jamy ustnej a opuszką węchową.
Nie jest jasne, dlaczego wybrał tylko fantosmiaki, a nie parosmia. Pomimo tego, rozważałem tę operację dla mojego pacjenta, gdyby nie nastąpiła poprawa, chociaż nadal mógł być nękany przez swoją ciężką paragnozję. Dalsze badania węchu u pacjentów Leopolda w ciągu 11 lat wykazały brak zmian w pięciu z 10, poprawę w dwóch z 10 i spadek w trzech z 10, w porównaniu z poziomem przedoperacyjnym. Zmiany histologiczne, jak wspomniano wcześniej w jego przypadkach, wykazały uszkodzenie nerwów obwodowych z dużymi powięziami pozbawionymi neuronów. Wielką zagadką w tym leczeniu jest to, dlaczego funkcja węchu powraca po przecięciu wszystkich nerwów węchowych.
Traktowanie dysgeuzji
Możesz kwestionować, czy mój pacjent naprawdę miał dysgeuzję. Pacjent powiedział mi, że kiedy jedzenie wchodziło do ust i tylko dotykało jego języka, rozwijała się u niego paraliż, a jego testy smakowe były bardzo nienormalne, co prowadziło mnie do przekonania, że miał pierwotny paraliż.
W moim przeglądzie dysgeuzji, nie mogłem znaleźć żadnej dużej serii, innej niż autorstwa Heckmanna.1 W ich 116 przypadkach dysgeuzji, 50 było idiopatycznych, a reszta była spowodowana alergią na materiał dentystyczny, słabą higieną jamy ustnej i zębów, źle kontrolowaną cukrzycą, zmniejszoną ilością śliny spowodowaną lekami lub chorobami ślinianek, niskim poziomem cynku, niskim poziomem tarczycy i efektami ubocznymi wielu leków.4
Istnieje wiele niepotwierdzonych doniesień o leczeniu dysgeuzji sugerujących poprawę i wartych uwagi. Stosowałem te zabiegi u niektórych z moich pacjentów z różnym powodzeniem.
1. Pastylki Cepacol z benzokainą. Pacjenci powinni brać pastylki przed posiłkiem. Może pomóc w leczeniu stanów zapalnych.
2. Xylocaine 0,5-1,0% żel do ust. Stosować dwa razy dziennie.
3. Gabapentyna (Neurontin). Środek przeciwdrgawkowy. Ta kategoria leków prawdopodobnie działa poprzez zmianę lub zablokowanie nieprawidłowych wyładowań elektrycznych powstających z obwodowych uszkodzonych narządów węchu lub smaku, jak również zmienionych centralnych połączeń mózgowych. Begin300mg na dobranoc i zwiększyć powoli przez siedem do 10 dni do 900-1200mg w dawkach podzielonych. I havehad sukces w czterech pacjentów, gdy opcje jeden i dwa (powyżej) nie powiodło się. Wierzę, że to było skuteczne w bieżącym zgłoszonym przypadku.
4. Zonisimide (Zonegran). Lek przeciwdrgawkowy. Zacznij od 50 mg na dobę, a po tygodniu zwiększ do 100 mg na dobę. Ten środek był pomocny w niektórych z moich przypadków dysosmii lub dysgeuzji.
5. Glukonian cynku 140mg/dzień. Ta interwencja okazała się umiarkowanie skuteczna, z poprawą smaku, nastroju i dysgeuzji u 50 procent pacjentów.1 Heckman randomizował 50 pacjentów z idiopatyczną dysgeuzją do 140mg glukonianu cynku i placebo.Oceniali oni odpowiedź na test smaku i samoocenę dysgeuzji i nie zgłaszali żadnych skutków ubocznych leczenia. Nie stwierdzono znaczącego wzrostu poziomu cynku. Jest to prawdopodobnie spowodowane tym, że cynk jest pierwiastkiem śladowym i jest szybko przenoszony do komórek. Wyższe dawki powyżej 140mg/dobę mogą powodować anemię, leukopenię i objawy żołądkowo-jelitowe.7 Wartość cynku została opisana jako pomoc w regeneracji komórek kubków smakowych i ma wpływ na aktywnośćhydrazy węglanowej w ślinie, która jest ważna w rozkładaniu pokarmów w jamie ustnej.
6. Stymulacja kostką lodu. Pacjent powinien włożyć do ust jedną małą kostkę lodu na minutę przed posiłkiem. Fujiyama5 opisał przypadek pacjentki w podeszłym wieku, która utraciła zdolność odczuwania słodyczy. Za każdym razem, gdy jadła bardzo słodkie potrawy, pojawiał się u niej nieprzyjemny, kwaśny smak. Jej test smaku wykazał wysoki próg dla smaku słonego. Autor postanowił włożyć jej do ust kostkę lodu na jedną minutę, co obniżyło temperaturę jamy ustnej o 5 stopni. Pacjentka otrzymała polecenie wkładania kostki lodu do ust przed każdym posiłkiem. Po miesiącu pacjentka zgłosiła lekarzom, że może ponownie rozpoznać słodki smak i obniżyła swój próg dla wszystkich innych substancji smakowych.
W literaturze istnieją dowody na to, że włókna nerwu smakowego są wrażliwe na zmiany temperatury poprzez termowrażliwe kanały jonowe. Atermowrażliwy kanał zwany TRPM5 jest obecny w komórkach kubków smakowych i może nadać stromą zależność od temperatury na przetwarzanie percepcji smaku.Dlatego, autorzy twierdzą, że wykazane odzyskanie u tej pacjentki wrażliwości na smak może być spowodowane interakcją pomiędzy smakiem a sygnałami zimna. Pacjentka zgłosiła całkowite odzyskanie słodkiego smaku po leczeniu zimnem, a wcześniejszy posmak (dysgeusia) został wyeliminowany. Autorzy spekulują, że leczenie zimnem może poprawić krążenie w języku, co w konsekwencji prowadzi do odzyskania wrażliwości na smak. Potrzebne są dalsze badania, jednak ta interwencja powinna być wypróbowana u niektórych z naszych pacjentów.
6. Sztuczna ślina. Jeśli ślina jest niewystarczająca, spróbuj podawać sztuczną ślinę przed każdym posiłkiem.
7. Mirtazapina 15mg na dobranoc. Kalpana i wsp.6 opisali przypadek starszej kobiety, u której rozwinęło się zapalenie jamy ustnej. Otrzymywała ona antybiotyk lewofloksacynę w dawce 500 mg dziennie. Po 10 dniach pojawił się u niej spontaniczny metaliczny smak. Jedzenie smakowało jak żółć, co spowodowało utratę apetytu i utratę wagi. Dysgeusia utrzymywała się przez trzy tygodnie po odstawieniu antybiotyku. Nie miała problemów z węchem, ale węch nie był badany. Pacjentka miała długą historię depresji i przez wiele lat przyjmowała fluoksetynę. Zobaczył ją psychiatra i zmienił fluoksetynę na mirtazapinę. Pacjentka zgłosiła całkowite ustąpienie dysgeuzji w ciągu czterech do pięciu dni po rozpoczęciu przyjmowania mirtazapiny. Mirtazapina jest noradrenergicznym i specyficznym serotoninergicznym lekiem przeciwdepresyjnym. Jak i dlaczego zadziałał w tym przypadku nie jest jasne. More studiesneed to be done.
Most of the treatments mentioned for dysosmia and dysgeusia have not been scientifically studied to show their benefits. Jednakże objawy i obniżona jakość życia, jakie te zaburzenia wywołują u naszych pacjentów, powinny skłonić nas do wypróbowania tych metod leczenia pojedynczo lub w połączeniu. Większość z nich jest bardzo bezpieczna, a pacjenci, tacy jak moi, są bardzo wdzięczni.
A version of this article appeared in the journalChemosense. Dr Devere nie ma żadnych istotnych ujawnień.
- Heckmann S.M., et al. Zinc Gluconate in the treatment of Dysgeusia: ARandomized Clinical Trial, Journal of Dental Research 84(1) 2005 p35-38.
- Bonfils P, et al., Distorted Odorant Perception, Archives of Otolaryngology headand neck surgery ,Volume 131 Feb 2005 pp 107-112.
- Leopold D. Distortion of Olfactory Perception: Diagnosis and treatment.Chemical Senses 27:611-515 2002.
- Doty R. et al. Drug induced taste disorders, Drug Safety 2008, vol 31 (3)pp.199-215.
- Fujiyama R, et al, Ice cube stimulation helps to improve dysgeusia, Odontology98: 82-84 2010.
- Kalpana P., et al, Mirtazapine therapy for Dysgeusia in an elderly patient,Primary care companion to the journal of clinical psychiatry 2006, 8 (3): p 178-180.
- Salzman MB, et al, Excessive oral zinc supplementation, Journal of PediatricHematology Oncology, 24: 582-584, 2002.
.