Elektrofizjologiczne badanie progowe w przewodnictwie powietrznym i kostnym u dzieci w wieku do 2 miesięcy
ARTYKUŁ ORYGINALNY
Elektrofizjologiczne badanie progowe w przewodnictwie powietrznym i kostnym u dzieci w wieku do 2 miesięcy
Silvia Nápole FichinoI; Doris Ruthy LewisII; Mariana Lopes FáveroIII
IM.S. in Speech and Hearing Therapy – PUC-SP, Speech and Hearing Therapist
IIPhD in Public Health – USP, Terapeuta mowy i słuchu
IIIPhD w dziedzinie medycyny – FMUSP- Otorynolaryngolog – DERDIC/PUCSP e do HSPM
Adres e-mail
SUMMARY
Diagnostyka różnicowa ubytków słuchu z powietrzną i kostną reakcją pnia mózgu u małych dzieci nie została wystarczająco zbadana w Brazylii.
CEL: Porównanie wyników badania powietrznego i kostnego słuchu u dzieci poniżej 2 miesiąca życia z prawidłowym słuchem.
PROJEKT BADANIA: kliniczny z kohortą przekrojową.
MATERIAŁ I METODY: 12 dzieci, które przeszły badanie przesiewowe słuchu, oceniano za pomocą badania powietrznego i kostnego słuchu. W badaniu przewodnictwa kostnego nie stosowano maskowania kontralateralnego. Odpowiedzi były porównywane i analizowane testem McNemara oraz powtarzanymi pomiarami testu wariancji.
WYNIKI: Nie stwierdzono różnic statystycznych pomiędzy progami w badaniu słuchu metodą powietrzną i kostną (p>0,05). Latencja przewodzenia kostnego dla fali V była statystycznie wyższa niż latencja przewodzenia powietrznego (p=0,000).
WNIOSKI: Istniała zgodność wyników zarejestrowanych dla przewodzenia powietrznego i kostnego Auditory Brainstem Response dla progów intensywności; latencja dla fali V przewodzenia kostnego była statystycznie wyższa niż latencja przewodzenia powietrznego.
Słowa kluczowe: audiologia, słuchowa odpowiedź wywołana, dziecko, wczesna diagnostyka.
WPROWADZENIE
Całość układu słuchowego jest niezwykle ważna dla rozwoju człowieka, ponieważ słuch jest drogą do nabycia języka i mowy – środków, dzięki którym dziecko organizuje i rozumie wszechświat, przekazuje uczucia, rozumie innych, wchodzi w interakcje z otoczeniem i zdobywa wiedzę.1
Do tego stopnia, że osoby z wadą słuchu mogą mieć trudności w rozwoju językowym, zarówno w mowie jak i piśmie, w sferze poznawczej i społeczno-emocjonalnej. Aby można było je przezwyciężyć, należy wzmocnić komunikację i zdolność uczenia się. Słuchu u Niemowląt (Joint Committee on Infant Hearing, JCIH)2 zaleca, aby dzieci z ubytkiem słuchu były identyfikowane za pomocą powszechnych noworodkowych badań przesiewowych słuchu (UNHS) i kierowane do diagnostyki i interwencji tak wcześnie, jak to możliwe.
W Stanach Zjednoczonych w badaniu przeprowadzonym w Rhode Island stwierdzono, że na każde 1000 urodzeń przypada 3,24 dzieci z ciężkim lub głębokim odbiorczym uszkodzeniem słuchu (HI).3 Jeśli chodzi o zaburzenia przewodnictwa powietrznego, te same badania wykazały częstość występowania 20:1000.3
W związku z takimi danymi JCIH2 zaleca, aby badanie UNHS było przeprowadzane przy wypisie noworodka ze szpitala lub w pierwszym miesiącu życia. W przypadku, gdy badanie przesiewowe wykaże wadę, dziecko powinno być skierowane do otorynolaryngologa i logopedy w celu zakończenia diagnozy do trzeciego miesiąca życia, tak aby interwencja terapeutyczna mogła nastąpić przed 6 miesiącem życia.
W celu potwierdzenia rozpoznania HI należy wykonać baterię obiektywnych testów, takich jak: imitacja akustyczna, bodźce przejściowe (TSOAE) i produkt zniekształcenia (DPOAE), emisja otoakustyczna (OAE), słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu (BAEP) oraz zachowania słuchowe, które u dzieci poniżej 6 miesiąca życia mogą nie odpowiadać dokładnie ostrości słuchu maluchów.
W związku z tym zapis BAEPs może być zaburzony w przypadku upośledzenia przewodzenia dźwięku (niedosłuch odbiorczy lub przewodzeniowy) lub zmian w przewodnictwie nerwowym (np. neuropatia słuchowa lub nowotwór).5,6,7
Budzik wyzwalający BAEPs, zwykle kliknięcie, może być podawany przez przewodnictwo powietrzne (AC), co zwykle jest wykonywane, lub przez przewodnictwo kostne (BC), za pomocą wibratora kostnego umieszczonego na tylno-górnej części małżowiny usznej pod kątem 45° od otworu przewodu słuchowego zewnętrznego.8
W tych przypadkach, w których BAEP AC jest zmieniony u noworodków, zaleca się wykonanie BAEP BC2,4,7,9, ze względu na częstość występowania przewodzeniowego ubytku słuchu w tej populacji, jak wspomniano wcześniej, jak również ze względu na trudności diagnostyczne w tym przedziale wiekowym. W takich przypadkach, porównując wyniki, widzimy, że próg BC BAEP mieści się w granicach normy9-12 , a próg AC BAEP jest podwyższony.
Niemniej jednak, istnieje bardzo niewiele prac badawczych wykorzystujących BC BAEP, a w literaturze można znaleźć wiele sporów protokolarnych, co utrudnia klasyfikację wyniku jako prawidłowego, jego porównanie z wynikami AC, a w konsekwencji kliniczną przydatność tej metody. Dlatego celem niniejszego badania było porównanie odpowiedzi AC i BC BAEP u dzieci do 2 miesiąca życia bez ubytku słuchu.
MATERIAŁY I METODY
Badanie przeprowadzono w oddziale elektrofizjologii naszej instytucji, od marca do kwietnia 2004 roku. Projekt został zatwierdzony przez Komisję Etyczną naszego Uniwersytetu, zgodnie z protokołem # 0142/2003 i przez jego Komitet Badań Naukowych.
Oceniono dwanaścioro dzieci w średnim wieku 20 dni (odchylenie standardowe 7,89 dnia) z ośrodka badań przesiewowych słuchu noworodków, których rodzice wyrazili zgodę na udział w badaniu i podpisali formularz świadomej zgody.
Kryteriami włączenia do badania były:
brak skarg dotyczących słuchu dzieci;
brak powikłań przed, okołoporodowych i/lub poporodowych oraz czynników ryzyka uszkodzenia słuchu według JCIH2;
tympanometria typu „A”, ze szczytem zgodności około 0daPa, którego zmienność nie przekraczałaby -100 daPa (immitancemetr GSI 33 z sondą 226 Hz);
obecność przejściowych bodźcowych emisji otoakustycznych (OSPAE), z ogólną powtarzalnością ³ 50% i z co najmniej 3 ostatnimi pasmami częstotliwości ze stosunkiem szumów do sygnałów 6 dBpSPL i stabilnością dźwięku sondy ³ 75% (ILO292 – Otodynamika);
reakcja uwagi na dźwięk i odruch ślimakowo-oczkowy odpowiednio dla aparatu reco-reco i agogô;
obecność fal I, III i V, z bezwzględnymi czasami międzyszczytowymi i latencji w granicach normy dla wieku podczas badania BAEP przy 80 dBHL (Smart EP – Intelligent Hearing Systems);
Dzieci, u których nie spełniono powyższych kryteriów, kierowano do oceny otorynolaryngologicznej i logopedycznej.
Fale BAEPs były rejestrowane przez AC i BC za pomocą aparatu w wersji 2.1X. Smart EP – Intelligent Hearing Systems, u dzieci w warunkach naturalnego snu i zwykle po posiłku.
Przewodniki referencyjne były rozmieszczone na prawej (A2) i (A1) kości sutkowej, a elektrody pod napięciem (Fz) i masy (Fpz) były umieszczone na czole, po odpowiednim oczyszczeniu skóry, a impedancja między elektrodami była uznawana za mniejszą niż 5000 omów.
W celu rejestracji fal BAEPs przez AC użyliśmy telefonów wprowadzających EARTONE 3ª, z odpowiednim dopasowaniem dla noworodków. Fale I, III i V badaliśmy w natężeniach 80 dBHL, 60 dBHL, 40 dBHL i 30 dBHL.
Do rejestracji BC BAEP użyto wibratora kostnego Radioear B-71 umieszczonego na tylno-górnej części ucha, mocując go za pomocą elastycznej opaski 3M Coban model 1582, o szerokości 5cm, autoadherentnej, o mocy 400 ± 25g, mierzonej za pomocą wagi sprężynowej Ohaus model 8264-M. Fala V badana była w natężeniach 40dBHL i 30 dBHL. Badanie przeprowadzono bez maskowania kontralateralnego.
Parametry stosowane do rejestracji BAEPs przedstawiono na wykresie 1.
W celu porównania wyników uzyskanych przez Ac i BC zastosowano:
1-występowanie lub brak fali V przez BC w natężeniach 40 i 30 dBHL z lub bez fali V przez AC w prawym i lewym uchu każdego uczestnika (95% przedział ufności) w następujący sposób:
40 dBHL: fala V VO x fala V VA RE
40dBHL: fala V VO x fala V VA LE
30 dBHL: fala V VO x fala V VA RE
30 dBHL: fala VO x fala V VA LE
2-BC średnie wartości latencji fali V z AC średnie wartości latencji fali V na obu, prawym i lewym uchu w natężeniach 40 i 30 dBHL.
Pierwszy związek testowano testem McNemara, a drugi analizą wariancji z powtarzalnymi miarami, zgodnie z wcześniej opisanymi metodami.13 W obu przypadkach przyjęto poziom istotności statystycznej p³ 0,05.
WYNIKI
Przy 40 dBHL wszystkie badane dzieci (100%) reagowały zarówno na przewodnictwo powietrzne, jak i kostne, a 11 dzieci (92%) reagowało na przewodnictwo powietrzne i kostne po stronie prawej. Przy 30 dBHL 75% i 58% dzieci prezentowało odpowiedź zarówno dla AC, jak i BC, odpowiednio dla ucha prawego i lewego. (Tabele 1, 2 i 3)
Tabele 4 i 5 przedstawiają współczynniki występowania odpowiedzi dla każdego ucha w AC i BC oraz przy każdym natężeniu dźwięku wraz z odpowiednimi przedziałami ufności i wartościami p. Zauważyliśmy, że nie było statystycznych różnic w odpowiedziach pomiędzy obiema ścieżkami ( p>0,05).
Jeśli chodzi o czas latencji fali V w AC, przy 40 dBHL, odnotowaliśmy średni czas 7,39ms, z minimum 6,35ms i maksimum 8,6ms. A przy 30 dBHL, przez AC, zanotowaliśmy średni czas 7,94ms, z minimum 6,75ms i maksimum 9,7ms.
Jeśli chodzi o BC, przy 40 dBHL, zanotowaliśmy średni czas 9,18ms, z minimum 8,45ms i maksimum 9,55ms. Natomiast przy 30 dBHL, przez BC, zarejestrowaliśmy średni czas 9,72ms; 9,05ms minimum i 10,7ms maksimum zarejestrowanego czasu.
Rysunek 1 przedstawia wartości średnie czasów latencji znalezione przez AC i BC.
DISCUSSION
BC BAEP, mimo że jest rejestrowany i interpretowany tak jak jego odpowiednik AC, nosi pewne osobliwości. Przy wykonywaniu tego protokołu napotkaliśmy pewne trudności, które powinny być podane do przyszłych badań.
Wibrator kostny emituje energię elektromagnetyczną, która zakłóca zapis, powodując artefakty.4,9,14-16 W celu zminimalizowania tych artefaktów wibrator powinien być umieszczony jak najdalej od elektrody, ta ostatnia powinna być umieszczona na płatku ucha lub w przewodzie słuchowym, a nawet należy stosować bodźce o zmiennej polaryzacji.9 W obecnym badaniu stosowaliśmy zmienną polaryzację, ale nie byliśmy w stanie dopasować elektrody do płatka ucha, utrzymując ją w okolicy tylno-bocznej ucha.
Te elektromagnetyczne artefakty utrudniają wizualizację fal I i III, i z tego powodu zdecydowaliśmy się badać tylko falę V. Ponadto, maksymalna intensywność emitowana przez wibrator kostny wynosi, w przybliżeniu, 50 dBHL, a to generuje małą amplitudę odpowiedzi9,10,14 co jeszcze bardziej utrudnia identyfikację bardziej dystalnych fal. Ta ograniczona dynamika fali utrudnia diagnostykę różnicową ciężkiego/głębokiego odbiorczego ubytku słuchu z ciężkim/głębokim mieszanym ubytkiem słuchu.14
Zarówno pozycja, jak i moc wibratora kostnego są w stanie zmienić czas latencji fali V.15 Z tego powodu wibrator kostny musi być zawsze używany w tej samej pozycji i na tym samym poziomie mocy u wszystkich badanych; w przeciwnym razie test może dać długi czas latencji, zmieniony w porównaniu z normą. Dlatego też użyliśmy wagi jako środka do utrzymania stałej siły ściskającej na elastycznej taśmie, która utrzymuje wibrator kostny.
Jest też kwestia maskowania ucha kontralateralnego. Tłumienie międzyuszne kliknięcia przez przewodnictwo kostne u dzieci poniżej 1 roku życia wynosi około 25 do 35 dBHL i jest potrzebne głównie przy silniejszych natężeniach, do maskowania ucha niebadanego.14 Tak więc przy natężeniach do 35 dBHL nie ma konieczności stosowania maskowania kontralateralnego przy badaniu noworodków i małych dzieci.14 Wspomina się również o trudnościach w maskowaniu u małych dzieci, np. w przypadku dzieci śpiących nad uchem niebadanym, gdyż mogą się łatwo obudzić przy jego manipulacji, a także w przypadku obustronnego przewodzeniowego ubytku słuchu. 14
W tym pierwszym badaniu, ze względu na wiek dzieci, obecność emisji otoakustycznych podczas badania przesiewowego słuchu (kryteria włączenia) oraz, ponieważ w tamtym czasie nie mieliśmy praktycznego doświadczenia z BC BAEP, nie zdecydowaliśmy się na zastosowanie maskowania kontralateralnego. Mimo to, wierzymy w potrzebę i znaczenie BC BAEP z maskowaniem kontralateralnym dla późniejszego zastosowania klinicznego, ponieważ może wystąpić jednostronny ubytek słuchu z niepowodzeniem badania przesiewowego po tej stronie, a maskowanie jest jedyną opcją, którą mamy w celu odizolowania uszu i uzyskania wiarygodnych wyników dla prawego i lewego ucha oddzielnie.
Porównując obecność fal V uzyskanych przez AC i BC w natężeniach w pobliżu progu słuchowego, nie uzyskaliśmy różnic istotnych statystycznie, co wskazuje na istnienie zgodności odpowiedzi dla BAEP-ów uchwyconych przez obie drogi u normalnych dzieci, a dalej sugeruje, że różnica między oboma śladami wskazuje na przewodzeniowy ubytek słuchu. Ponadto, analizując wyniki z Tabeli 5, widzimy, że jeśli odpowiedź VO jest używana jako kryterium normalności przy 30 dBHL, prawdopodobieństwo błędnej klasyfikacji dziecka z normalnym słuchem wynosi 0,17 (1-0,83).
Dane te potwierdzają dane z innych badań16,17, sugerując, że elektrofizjologiczna różnica progowa zarejestrowana przez AC i BC (luka) może wskazywać na wielkość komponentu przewodzeniowego, podobnie jak w przypadku audiometrii behawioralnej.
W odniesieniu do czasu latencji fali V, porównując średnie wartości z zapisu uzyskanego drogą przewodnictwa powietrznego z zapisami fali V z przewodnictwa kostnego w natężeniach 40 i 30 dBHL, uzyskaliśmy wartości latencji statystycznie wyższe w BC w porównaniu z AC (p=0,000), (ryc. 1), niezależnie od badanego natężenia (p = 0,856). Wielu autorów donosi, że czas latencji rejestrowany przez BC jest dłuższy niż rejestrowany przez AC15-18, a może to wynikać z różnicy w transmisji energii przez przetworniki (telefony i wibrator kostny)19 oraz widma częstotliwości kliknięcia przez przewodnictwo kostne; poza tym z mocy wibratora kostnego i jego pozycjonowania.14-18
As to the click stimulus frequency range by AC and BC, some authors16,18 studied AC and BC stimuli and observed that at the range recorded by BC there is a frequency peak at 1-2kHz while by AC, this peak is between 2-4kHz. Tak więc stymulacja ślimaka zachodzi inaczej ze względu na przetworniki17, a przez BC następuje stymulacja części środkowej w kierunku wierzchołka ślimaka, innymi słowy dłuższy czas transmisji przez błonę podstawną, inaczej niż w przypadku stymulacji AC, która uderza w podstawę ślimaka.16,18 Tak więc zapis BC następuje po odpowiedzi AC.
A teraz, jeśli chodzi o moc wibratora kostnego i jego umiejscowienie, badania15 pokazują, że im słabsze umiejscowienie wibratora kostnego, tym większy będzie czas latencji. W obecnym badaniu zastosowaliśmy siłę 400 ± 25g i dlatego w przyszłych porównaniach powinniśmy stosować ten sam protokół. Wiemy, że zwiększając siłę, z jaką wibrator kostny jest mocowany do czaszki, skracamy zarejestrowany czas latencji.15 Autorzy wykazali, że kiedy używali siły 425g, 325g lub 225g, czas latencji BC był wyższy niż czas latencji AC. Natomiast przy mocy 525g było odwrotnie, tzn. czas latencji AC był dłuższy.15 Autorzy sugerują stosowanie mocy 425 lub 525g, ponieważ niższa moc oznacza mniejszą skuteczność stymulacji ślimakowej, a ponadto istnieje możliwość, że wibrator kostny może przesuwać się wraz z ruchami dziecka. 14,15
W obecnym badaniu, utrzymywaliśmy stałą moc wibratora kostnego i pozycjonowanie, utrzymując go za pomocą elastycznych taśm, i nie mieliśmy przypadkowych przesunięć i zmian w wynikach.
Niektórzy autorzy, z którymi się konsultowaliśmy4,15-18 sugerują, że przed wprowadzeniem BAEP do użytku klinicznego przez AC i BC, klinicysta powinien wystandaryzować sprzęt i protokół, który ma być użyty, testując zarówno dzieci jak i dorosłych, sprawdzając czy jego/jej wyniki są zgodne z tymi w literaturze, ustanawiając w ten sposób kryteria normalności dla AC i BC BAEP w jego/jej służbie. W ten sposób może on porównać wyniki kliniczne z ustalonymi wartościami prawidłowymi i w przypadku wystąpienia różnic pomiędzy wartościami AC i BC, sklasyfikować ubytek słuchu jako odbiorczy, przewodzeniowy lub mieszany.
WNIOSKI
Porównując odpowiedzi BAEPs przez AC i BC u dzieci do 2 miesiąca życia bez ubytku słuchu, można stwierdzić, że:
1) Nie ma istotnych statystycznie różnic co do obecności fali V przez AC i BC w natężeniach bliskich progowi słuchowemu.
2) Latencja fali V zarejestrowana przez BC jest statystycznie wyższa niż latencja zarejestrowana przez AC.
2. JCIH. Joint Committee on Infant Hearing 2000. Position Statement: principles & guidelines for early hearing detection & intervention programs. Audiology Today 2000; (edição especial):1-23.
3. White KR, Wohr BR, Behrens TR. Universal newborn hearing screening using transiente evoked otoacoustic emissions: results of the Rhode Island hearing assessment project. Sem Hear 1993;14(1):18-30.
4. Hood L. Clinical applications of the auditory brainstem response. San Diego: Singular; 1998. s.285.
5. Hood L, Berlin CL. Słuchowe potencjały wywołane. Texas: Pro-Ed; 1986. s.87
6. Hall III JW. Handbook of auditory evoked responses. Boston: Allyn and Bacon; 1992. s.871.
7. Hall III JW, Mueller III HG. Auditory brainstem response. In: Audiologists desk reference. Diagnostic audiology principles, procedures and practices 1. San Diego: Singular; 1997.s.904.
8. Stuart AM, Yang EY, Stenstrom RM, Reindorp AG. Auditory brainstem response thresholds to air and bone conducted clicks in neonates and adults. Am J Otology 1993;14(2):176-82.
10. Kavanagh KT, Beardsley JV. Słuchowa odpowiedź wywołana pnia mózgu III. Clinical uses of bone conduction in the evaluation of otologic disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:22-8.
11. Muchnik C, Neeman RK, Hildesheimer M. Auditory brainstem response to bone-conducted clicks in adults and infants with normal hearing and conductive hearing loss. Scand Audiol 1995;24(3):185-91.
12. Freitas VS, Morettin M, Agostinho R, Souza FE, Alvarenga KF, Costa AO. Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico por via óssea no diagnóstico audiológico de crianças com malformação de orelha externa e/ou média . W: 19º Encontro Internacional de Audiologia; 2004; Bauru, São Paulo: Academia Brasileira de Audiologia (ABA); 2004.
14. Yang EY, Stuart A. A method of auditory brainstem response to bone-conducted clicks in testing infants. J Speech Lang Pathol Audiol 1990;14(4):69-76.
15. Yang EY, Stuart A, Stenstrom R, Hollett S. Effect of vibrator to head coupling force on the auditory brainstem response to bone conducted clicks en newborn infants. Ear Hear 1991;12:55-60.
16. Beattie RC. Normative wave V latency-intensity functions using the EARTONE 3A insert earphone and Radioear B-71 bone vibrator. Scand Audiol 1998;27(2):120-6.
17. Gorga MP, Kaminski JR, Beauchaine KL, Bergman BM. A Comparison of auditory brain stem response thresholds and latencies elicited by air- and bone-conducted stimuli. Ear Hear 1993; 14(2):85-94.
18. Cornacchia L, Martini A, Morra B. Air and bone conduction brainstem responses in adults and infants. Audiology 1983;22:430-7.