Jak wykryć i leczyć świąd
Świąd jest raczej zespołem objawów niż stanem dermatologicznym. Jest to bardzo częsta manifestacja chorób skóry opisywana jako swędzenie, które sprawia, że człowiek chce się drapać. Może on być frustrujący i powodować u niektórych pacjentów poważny dyskomfort. Przewlekły świąd może prowadzić do bezsenności, niepokoju, depresji i zaburzeń zachowania (zwłaszcza u małych dzieci). Objawy świądu mogą być wynikiem chorób skóry, takich jak suchość skóry (xerosis), atopowe zapalenie skóry, egzema i kontaktowe zapalenie skóry. Świąd może również występować przy pewnych zaburzeniach wewnętrznych lub może być spowodowany zmienionym przetwarzaniem odczucia świądu w układzie nerwowym.
Świąd nie jest w pełni zrozumiały i uważa się, że jest to złożony proces obejmujący nerwy, które reagują na pewne substancje chemiczne, takie jak histamina, które są uwalniane do skóry. Leczenie świądu niespecyficznego jest ukierunkowane głównie na zapobieganie suchości skóry, natomiast leczenie świądu specyficznego dla danej choroby koncentruje się na leczeniu stanu ogólnoustrojowego oraz świądu.
W odniesieniu do patofizjologii, różne bodźce mechaniczne, takie jak miękki dotyk, nacisk, wibracje i kontakt z substancjami drażniącymi, takimi jak włókna wełny, mogą wywoływać świąd. Ciepło i bodźce elektryczne mogą również generować uczucie świądu. Nieokreślone wolne zakończenia nerwowe w skórze odbierają uczucie swędzenia. Do niedawna sądzono, że te same drogi przenoszą zarówno uczucie świądu, jak i bólu. Spekulowano, że stymulacja niezmielinizowanych włókien C o małej intensywności wywołuje świąd, a stymulacja tych włókien o dużej intensywności wywołuje ból. Koncepcja ta została obecnie zakwestionowana ze względu na różnice w cechach bólu i świądu, a mianowicie, że ból wywołuje reakcję wycofania, a świąd wywołuje chęć pocierania i drapania.
Usunięcie naskórka i górnej skóry właściwej znosi świąd, ale nie ból. Dodatkowo, morfina łagodzi ból, ale znacznie pogarsza świąd. Świąd i ból mogą być również odczuwane oddzielnie w tym samym miejscu jednocześnie. Obecnie uważa się, że świąd i ból są różnymi i niezależnymi modalnościami sensorycznymi. Jednak do tej pory nie uznano morfologicznie odrębnego narządu końcowego dla świądu.
Understanding The Main Causes Of Pruritus
Różni autorzy opisali kilka rodzajów świądu, w tym związane ze stanami dermatologicznymi, chorobami ogólnoustrojowymi, bezpośrednim uszkodzeniem włókien nerwowych i zaburzeniami psychicznymi. Można dalej sklasyfikować świąd według jego trzech głównych przyczyn:
– przyczyn predysponujących, takich jak czynniki genetyczne i alergiczne, oprócz endogennych i egzogennych zatruć;
przyczyn przypadkowych spowodowanych wydarzeniami emocjonalnymi i czynnikami środowiskowymi, takimi jak temperatura, wilgotność i wiatr; oraz
przyczyn determinujących, takich jak czynniki chemiczne, czynniki fizyczne, infekcje i zarażenia.
What Causes The Itch-Scratch Cycle?
Cykl świąd-drapanie jest dobrze znany, ale nie jest dobrze zdefiniowany. Bardzo prosty model pokazuje proces od pierwotnego bodźca, który powoduje świąd, poprzez przejście do drapania lub pocierania, co z kolei powoduje podrażnienie (stan zapalny) skóry i kontynuuje cykl. Zrozumienie różnorodnych przyczyn świądu jest niezbędne do zarządzania tym stanem.
Przyczyny zlokalizowane. Pewne części ciała mogą mieć predylekcję do określonych procesów chorobowych, które mogą objawiać się jako świąd zlokalizowany. Niektóre z ważnych przykładów zlokalizowanego świądu to egzematyczne zapalenie skóry, szczególnie łojotokowe i kontaktowe, neurodermitis, łuszczyca skóry głowy; czynniki drażniące lub alergeny unoszące się w powietrzu i reakcje alergiczne na makijaż oczu; czynniki drażniące i zanieczyszczenia nosa; wyprysk, kontaktowe zapalenie skóry, świerzb i zakażenie roztoczami rąk; wyprysk grawitacyjny i drętwiący, asteatoza (świąd zimowy), zakażenie grzybicze i kontaktowe zapalenie skóry nóg i stóp.
Świąd ogólny. Klimat odgrywa kluczową rolę w ogólnym nawilżeniu i kondycji skóry. Niska wilgotność, czy to z powodu zimnej pogody, czy centralnego ogrzewania, może sprawić, że skóra stanie się sucha i krucha. Pozwala to na przenikanie drobnych czynników drażniących, takich jak mydło, powodując łagodny stan zapalny i świąd. Suchość skóry (xerosis) u osób starszych zazwyczaj powoduje swędzenie. Nadmiernie sucha skóra związana z egzemą atopową również prowadzi do świądu. Z drugiej strony, wysoka wilgotność może również powodować świąd wtórny do retencji potu u niektórych osób.
Cząstki stałe, takie jak ciała obce, włosy, włókna szklane i narażenie przemysłowe na sproszkowane cząstki lub włókna szklane, mogą powodować intensywny świąd. Chemikalia i niektóre detergenty (rozjaśniacze stosowane w niektórych proszkach do czyszczenia) mogą powodować dermatozy świądowe. Kontakt z pasożytami lub zarażenie świerzbowcem lub roztoczami zwierząt domowych może powodować wyraźny świąd.
Świąd wodnisty, który można zaobserwować przy ekspozycji na ciepłą lub gorącą wodę, może być prekursorowym objawem policytemii vera. Z kolei nadmierna kąpiel może również powodować wysuszenie skóry i prowadzić do świądu.
Choroby skóry. Świąd jest cechą wielu różnych chorób skóry. Uogólniony świąd, taki jak pemfigoid i świąd zlokalizowany, może poprzedzać niektóre choroby skóry i może być prekursorem zakażenia opryszczką. Aby zapoznać się z listą powszechnych chorób skóry, które powodują świąd, patrz „A Guide To Common Skin Diseases That Can Cause Pruritus” poniżej.
What You Should Know About Possible Systemic Causes
Szeroka gama chorób ogólnoustrojowych może powodować uogólniony świąd bez diagnostycznych zmian skórnych. Częstość powiązania uogólnionego świądu z istotną chorobą wewnętrzną jest trudna do oceny, ale szacuje się ją na od zaledwie 10 do nawet 50 procent.
Przyczyny zakaźne (w tym pasożyty tropikalne i jelitowe). Przyczyny te obejmują różyczkę, varicella, trichinosis, onchocerciasis, schistosomiasis i zakażenia grzybicze. Zarówno miejscowy, jak i uogólniony świąd był związany z miejscowym zakażeniem grzybiczym.
Choroby endokrynologiczne. Cukrzyca może powodować uogólniony świąd, ale świąd jest zwykle zlokalizowany. Przykładem może być świąd narządów płciowych lub okolicy okołoodbytniczej spowodowany kandydozą oraz świąd skóry głowy. Wielu pacjentów z cukrzycą skarży się również na zlokalizowany świąd kończyn dolnych. Inne schorzenia, które mogą być związane ze świądem to nadczynność i niedoczynność tarczycy (z powodu suchości skóry), a także zaburzenia czynności przytarczyc i zespół rakowiaka.
Choroby nerek. Świąd jest powszechny wśród pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. U pacjentów poddawanych dializom podtrzymującym świąd skóry dotyczy ponad 80 procent z nich.
Choroby hematologiczne (w tym zaburzenia limfoproliferacyjne). Do takich chorób należy policytemia vera, w której świąd może wystąpić po kontakcie z wodą lub po gorącej kąpieli. Świąd po gorącym prysznicu nie jest ani czuły, ani swoisty dla policytemii. Może występować w przebiegu choroby Hodgkina, metaplazji mieloidalnej lub innych schorzeń, nie wspominając o tym, że rozszerzenie naczyń wywołane ciepłem może nasilać świąd o niemal każdej przyczynie. Swędzenie wywołane wodą może poprzedzać rozwój polythemii vera o wiele lat.
Niedobór żelaza był wielokrotnie implikowany jako przyczyna trudnego do opanowania świądu w braku widocznej choroby skóry lub nawet w braku niedokrwistości. Około 30 procent pacjentów z chorobą Hodgkina skarży się na swędzenie skóry. Świąd może być objawem wczesnym lub dominującym. Może on być ciężki, co może oznaczać gorsze rokowanie. Mogą być również obecne wykwity, grudki i guzki świądu spowodowane ciągłym drapaniem. W przypadku ziarniniaka grzybiastego, mięsaka limfatycznego, przewlekłej białaczki, mielomatozy, paraproteinemii i choroby komórek tucznych odnotowano występowanie świądu jako objawu.
Utajone nowotwory złośliwe. Zaburzenia hematologiczne i limfoproliferacyjne wykazują świąd jako ważną, ale rzadką manifestację raka. Wśród nowotworów, w których opisano występowanie uogólnionego świądu, najczęstsze są gruczolakorak i rak kolczystokomórkowy. Choć uogólniony, świąd może być bardziej zaznaczony na nogach i stopach, górnej części tułowia i powierzchniach zginaczy kończyn górnych.
Przyczyny psychiatryczne/psychogenne. Stres emocjonalny i urazy psychiczne nasilają wszystkie formy świądu, a sama nerwica może być przyczyną świądu. Parazytoza urojeniowa i psychoza hipochondryczna mogą być przyczyną świądu zgłaszanego przez pacjenta. Aby postawić diagnozę świądu, niezależnie od tego, czy jest on zlokalizowany czy uogólniony, pochodzenia psychogennego czy psychiatrycznego, należy wykluczyć przyczyny skórne i ogólnoustrojowe.
Leki lub terapia. Świąd może być skutkiem ubocznym stosowania wielu różnych leków i środków terapeutycznych. Należą do nich alkaloidy opium, leki pobudzające/depresyjne OUN, antybiotyki (zwłaszcza penicylina i erytromycyna), niacynamid, cymetydyna, aspiryna, chinidyna i chlorochina. Leki mogą również wywoływać świąd w mechanizmie cholestazy wątrobowej. Podkliniczna wrażliwość na jakikolwiek lek może powodować świąd.
Inne przyczyny obejmują choroby wątroby, ciążę z cholestazą wewnątrzwątrobową, żółtaczkę obturacyjną, pierwotną marskość żółciową wątroby, cholestazę indukowaną lekami, taką jak wewnątrzwątrobowa niedrożność dróg żółciowych spowodowana chlorpromazyną, tabletkami antykoncepcyjnymi i testosteronem.
Które zabiegi miejscowe są skuteczne?
Miejscowe podejście do łagodzenia świądu jest szczególnie pomocne w przypadku świądu wynikającego z uszkodzenia skóry lub wysypki, zapalenia, ukąszenia owadów lub suchości. Leki te mogą występować w wielu różnych postaciach. Najbardziej powszechne są kremy, balsamy, maści i żele. Wybór często zależy od lokalizacji świądu i preferencji pacjenta.
Powszechnie stosowane zabiegi miejscowe obejmują emolienty, środki czyszczące o niskim pH i środki nawilżające, które przywracają i zachowują funkcję barierową skóry. Istnieje kilka dodatkowych zastosowań miejscowych, które obejmują środki chłodzące, miejscowe środki znieczulające, miejscowe leki przeciwhistaminowe, kapsaicynę, miejscowe kortykosteroidy i miejscowe immunomodulatory.
Kremy do stosowania miejscowego są półstałymi emulsjami zawieszonymi w bazie wodnej. Często są białe i nietłuste. Należy je przechowywać w chłodnych miejscach i szczelnie zamykać pojemniki, aby zapobiec parowaniu.
Maści stosowane miejscowo są emulsjami kropelek wody zawieszonych w oleju, które nie wchłaniają się. Są one na bazie oleju i wydają się tłuste i przejrzyste. Chociaż są niechlujne, zapewniają opatrunek okluzyjny i pozwalają na maksymalną penetrację leku.
Balsamy do stosowania miejscowego są zawiesinami proszku w wodzie. Mogą one wymagać wstrząśnięcia przed zastosowaniem. Po nałożeniu przez pacjenta balsamu woda odparowuje i pozostawia na skórze drobny proszek. Natychmiastowe złagodzenie swędzenia następuje w miarę odparowywania wody i chłodzenia skóry.
Żele stosowane miejscowo są półstałymi emulsjami, przezroczystymi i często lepkimi. Niektóre żele są na bazie alkoholu i mogą powodować suchość.
Emolienty są pierwszą linią leczenia u pacjentów z przewlekłym świądem. Chociaż emolienty nie są uważane za leki przeciwświądowe, mogą pomóc w zmniejszeniu świądu, szczególnie u pacjentów z rogowaceniem skóry. Kseroza jest najczęstszą przyczyną świądu bez towarzyszącej mu wysypki i może być związana z chorobami zapalnymi skóry, które obserwuje się u osób starzejących się, chorobami ogólnoustrojowymi, takimi jak niedoczynność tarczycy, a także z atopowym zapaleniem skóry. Zmiany w funkcji bariery ochronnej skóry suchej, takie jak nieprawidłowości w warstwie rogowej naskórka dotyczące zawartości lipidów, keratynizacji i zawartości wody, mogą przyczyniać się do uczucia swędzenia. Emolienty pomagają przywrócić tę zmienioną funkcję płaszcza kwasowego. Woda normalnie szybko wyparowuje z powierzchni skóry, ale emolienty zawierają lipidy i inne substancje, które zatrzymują wilgoć. Pacjenci powinni stosować emolienty zaraz po kąpieli, aby zwiększyć nawilżenie skóry poprzez zapobieganie transepidermalnej utracie wody.
Wskazówki dotyczące stosowania leków miejscowo znieczulających, przeciwhistaminowych i kortykosteroidów
Leki miejscowo znieczulające, w tym pramoksyna 1% krem oraz mieszanina eutektyczna lidokainy i prilokainy 2.5% krem (EMLA®, AstraZeneca Pharmaceuticals), mają udokumentowane działanie przeciwświądowe, podobnie jak lidokaina 3% (LidaMantle®, Doak Dermatologics) w kremie i lotionie acid mantle. Te środki miejscowo znieczulające są najbardziej przydatne w przypadku łagodnego do umiarkowanego świądu zlokalizowanego i można je łączyć z lekami chłodzącymi w celu zwiększenia skuteczności.
Miejscowe leki przeciwhistaminowe, które blokują receptory H1, są skuteczne jako leki przeciwświądowe, szczególnie gdy stosuje się je w przypadku zlokalizowanej pokrzywki i ukąszeń owadów. Doksepina, trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, jest prawdopodobnie najskuteczniejszym miejscowym lekiem przeciwhistaminowym i jest dostępna w postaci 5% kremu (Zonalon®, Doak Dermatologics). Jest on korzystny u wielu pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, liszajem prostym przewlekłym i przewlekłym świądem miejscowym. Jednak miejscowe leki przeciwhistaminowe nie są na ogół odpowiednie do stosowania u dzieci.
Pacjent stosowałby doksepinę trzy lub cztery razy na dobę na nie więcej niż 10 procent powierzchni ciała i nigdy nie pokrywałby leczonego obszaru. Średnio, intensywność świądu zmniejsza się o około połowę. Czasami początkowa korzyść jest widoczna już po 15 minutach i zazwyczaj w ciągu pierwszego tygodnia korzyść jest coraz większa.
Około 15 procent pacjentów skarży się początkowo na miejscowe kłucie lub pieczenie podczas stosowania. Objawy te na ogół zmniejszają się z czasem. U niektórych pacjentów może wystąpić suchość w jamie ustnej. Podobnie jak w przypadku wszystkich trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, należy przerwać stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy co najmniej dwa tygodnie przed rozpoczęciem leczenia doksepiną stosowaną miejscowo. Pacjenci stosujący przepisaną doksepinę powinni również unikać jednoczesnego stosowania leków, które hamują cytochrom P450. Do leków tych należą: cymetydyna, imidazole, leki przeciwgrzybicze i antybiotyki makrolidowe.
Kapsaicyna jest przydatna w łagodzeniu świądu związanego z wieloma schorzeniami, zwłaszcza trudnego do opanowania świądu w zlokalizowanym miejscu. Jest to silny składnik pieprzu kajeńskiego lub czerwonej papryki i działa poprzez odczulanie zakończeń nerwowych odpowiedzialnych za świąd i ból. Może powodować miejscowe pieczenie i kłucie, co ogranicza jego zastosowanie jako środka przeciwświądowego. Podrażnienie to ustępuje przy wielokrotnym stosowaniu kapsaicyny, ale pacjenci mogą mieć trudności z utrzymaniem zgodności. Jeśli chorzy początkowo stosują kapsaicynę 4 razy dziennie w celu przezwyciężenia podrażnienia, wówczas można zmniejszyć liczbę codziennych aplikacji. Można zastosować miejscowo znieczulający krem EMLA w połączeniu z kapsaicyną w celu zmniejszenia początkowego podrażnienia.
Miejscowo stosowane kortykosteroidy mogą pośrednio przynieść ulgę w świądzie związanym z chorobami zapalnymi skóry, takimi jak miejscowe kontaktowe zapalenie skóry i atopowe zapalenie skóry. Nie należy jednak stosować tych metod do leczenia uogólnionego świądu. Te środki przeciwzapalne są dostępne w różnych mocach, od łagodnych do silnych. Jeśli chodzi o kortykosteroidy, najlepiej jest ich używać do leczenia ostrych stanów, takich jak trujący bluszcz lub kontaktowe zapalenie skóry pod kontrolą lub do leczenia drobnych miejscowych dermatoz, takich jak wyprysk odrętwiały lub zlokalizowany. Efekty uboczne długotrwałego stosowania steroidów obejmują atrofię skóry, która może prowadzić do kruchości skóry, teleangiektazji, łatwego powstawania siniaków i rozstępów.
Lidokaina 3% i hydrokortyzon 0,5% (LidaMantle-HC®, Doak Dermatologics) w kremie lub balsamie z kwaśnym płaszczem, stanowią połączenie środka miejscowo znieczulającego i łagodnego kortykosteroidu. Mieszanina ta jest bardzo skuteczna w leczeniu świądu w stanach zlokalizowanych.
Miejscowe immunomodulatory hamują aktywację limfocytów T. Zgodnie z tym zmniejszają one stan zapalny. W związku z tym zmniejszają one stan zapalny i ostatecznie zmniejszają świąd. Preparaty pimekrolimusu w kremie (Elidel®, Novartis) i takrolimusu w maści (Protopic®, Astellas Pharma) znacząco zmniejszają stan zapalny i świąd u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim atopowym zapaleniem skóry przy niewielkiej toksyczności. Należy pamiętać, że stosowanie tych środków na dużej powierzchni często powoduje uczucie pieczenia lub kłucia przy pierwszej lub dwóch aplikacjach. Rola tych miejscowych immunomodulatorów jako leków przeciwświądowych w innych stanach świądu nie jest jasna. Należy je zarezerwować do leczenia łagodnego, zlokalizowanego świądu.
Inne opcje miejscowe, które mogą mieć wpływ
Środki oczyszczające i nawilżające o niskim pH są przydatne w przywracaniu i utrzymywaniu kwaśnego pH skóry, co pomaga zachować funkcję bariery. Kwaśna powierzchnia skóry jest ważna w zmniejszaniu podrażnienia skóry, co ostatecznie pomaga zmniejszyć świąd. Podwyższone pH powierzchni skóry odnotowano w kserozie, atopowym zapaleniu skóry i mocznicy.
Środki chłodzące to tradycyjne, miejscowe preparaty przeciwświądowe dostępne bez recepty, które zwykle zawierają mentol, kamforę lub fenol. Substancje te stymulują włókna nerwowe, które przekazują uczucie zimna, maskując w ten sposób uczucie świądu. Można dodać te środki do wodnistego kremu, aby uzyskać 1 do 2% krem złożony, a pacjent może stosować krem miejscowo kilka razy dziennie. Wszystkie środki chłodzące są w miarę bezpieczne. Jednak stosowanie dużych ilości preparatów zawierających alkohol może powodować szczypanie i może również podrażniać skórę.
Stosowanie mokrych opatrunków u pacjentów z opornym na leczenie atopowym zapaleniem skóry i zlokalizowanym wypryskiem może zmniejszyć świąd i sprzyjać gojeniu. Można zastosować emolienty lub rozcieńczenia kortykosteroidów na zmienioną chorobowo skórę, a następnie przykryć je chłodnymi, okluzyjnymi, mokrymi opatrunkami. Pacjenci mogą stosować lód do masażu obszaru intensywnego świądu, aby pomóc w jego opanowaniu. Skutki uboczne są minimalne, a leczenie to zapewnia jeszcze jedną opcję zarządzania tym zaburzeniem.
Środki do kąpieli, takie jak wywar z otrębów ryżowych, gorąca woda na łuszczycę, mieszalne oleje do kąpieli lub oleje roślinne, koloidalne kąpiele owsiane, kąpiele smołowe i kąpiele z wodorowęglanem sodu mogą również pomóc w łagodzeniu uczucia świądu. Zaleca się stosowanie łagodnych i/lub o niskim pH środków czyszczących i nawilżających. Lekarze powinni przestrzegać pacjentów, aby unikali środków czyszczących zawierających alkohol i stosowali środki nawilżające natychmiast po kąpieli, aby zapobiec odparowaniu wilgoci.
Jakie są dostępne opcje doustne?
Leki przeciwhistaminowe. Trzy klasy leków przeciwhistaminowych to H1, H2 i H3. Leki przeciwhistaminowe typu H1 mogą leczyć pokrzywkę i niektóre rodzaje chorób alergicznych, takich jak katar sienny i alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa. Leki przeciwhistaminowe H1 dzielą się na trzy kategorie, w tym: leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji (klasyczne, wyraźne działania uspokajające i przeciwcholinergiczne); leki przeciwhistaminowe drugiej generacji (małe działanie uspokajające); oraz leki przeciwhistaminowe trzeciej generacji (minimalne działanie uspokajające lub jego brak).
Leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym, takie jak hydroksyzyna (Vistaril®, Pfizer) 25 do 50 mg PO i difenhydramina (Benadryl®, Warner Lambert) 25 mg PO, są pomocne w przerwaniu cyklu swędzenie-drapanie. Pacjenci powinni przyjmować je najlepiej na noc. Leki te są pomocne u pacjentów, którym swędzenie nie pozwala spać lub u pacjentów, którzy drapią się w nocy z powodu takich schorzeń jak atopowe zapalenie skóry i liszaj prosty przewlekły. Dostępnych jest kilka nowszych, minimalnie uspokajających leków przeciwhistaminowych, w tym loratadyna (Claritin®, Schering-Plough) 10-mg tabletki i cetyryzyna (Zyrtec®, Pfizer) 5 do 10-mg tabletki. Pacjenci mogą przyjmować oba te leki w ciągu dnia lub tylko w nocy.
Kortykosteroidy. Kortykosteroidy systemowe są silnymi lekami przeciwzapalnymi, które klinicyści mogą stosować w leczeniu ostrych form kontaktowego zapalenia skóry, fototoksycznego/fotoalergicznego zapalenia skóry i atopowego zapalenia skóry. Czasami można zastosować kortykosteroidy w leczeniu egzemy, przepisując je na krótki okres czasu, krótszy niż cztery tygodnie. Pacjent zazwyczaj przyjmuje środek doustny, taki jak prednizon, o średnim czasie działania, w pojedynczej dawce dobowej. W przypadku ciężkich dermatoz można podzielić dawkę na dwie do czterech dawek na dobę w celu uzyskania lepszej kontroli początkowej. Dawka dobowa prednizonu zależy od ciężkości choroby, nasilenia świądu i masy ciała pacjenta. Dawka dobowa może początkowo wynosić od 40 do 60 mg. Jeśli istnieje potrzeba zmniejszenia działania kortykosteroidów, preferowane może być stosowanie metyloprednizolonu (Medrol®, Pfizer) w dawce 2 do 4 mg dwa razy dziennie.
Domięśniowe podawanie kortykosteroidów jest również możliwe w przypadku bardzo ciężkich postaci wyprysku. Nie należy podawać długo działających środków domięśniowych, takich jak acetonid triamcynolonu, częściej niż cztery do sześciu razy w roku. Podawanie dożylne zwykle nie jest konieczne w leczeniu świądu u pacjentów z egzemą, a jego stosowanie jest ograniczone tylko do bardzo ciężkich postaci. Najczęściej doustne podawanie kortykosteroidów jest kontynuowane na zasadzie podtrzymującej po podaniu dożylnym.
Działania niepożądane zwykle nie są częste w terapii krótkoterminowej. W przypadku ich wystąpienia pacjenci mogą wykazywać nietolerancję ze strony przewodu pokarmowego, osłabienie, działanie na mięśnie, zwiększony apetyt, przyrost masy ciała, zmiany nastroju, nerwowość, wykwity trądzikowe, nasilenie zakażeń, wykolejenie cukrzycy i upośledzenie gojenia się ran. Układowe stosowanie kortykosteroidów jest przeciwwskazane u pacjentów z czynną chorobą wrzodową, czynną gruźlicą, ciężką depresją lub psychozą oraz znaną nadwrażliwością na któryś ze składników.
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, takie jak doksepina, oprócz działania ośrodkowego mają również aktywność przeciwhistaminową i są przydatne w przewlekłych, ciężkich stanach świądowych. Wydaje się, że doksepina w małej dawce (10 do 25 mg PO na noc) jest potencjalnie skuteczną i dobrze tolerowaną alternatywą u pacjentów, którzy nie reagują na konwencjonalne leki przeciwhistaminowe. Sukces ten może być częściowo spowodowany silniejszymi właściwościami blokującymi receptory H1- i H2 związanymi z doksepiną.
Czasami klinicyści z powodzeniem przepisują amitryptylinę na świąd, zwłaszcza gdy jest on pochodzenia neuropatycznego. Amitryptylina ma pewne działanie przeciwhistaminowe blokujące receptor H1 i może być przydatna w leczeniu pokrzywki, nawet jeśli konwencjonalne leki przeciwhistaminowe zawiodły. Pacjenci przyjmują dawkę od 5 do 10 mg na noc.
Inne metody leczenia, które można rozważyć w przypadku świądu
Dietetyczna suplementacja lipidów. Suplementy diety takie jak olej z wiesiołka (kwasy linolowy i alfa-linolenowy) i olej rybny (kwas eikozapentaenowy lub kwas tłuszczowy omega-3) mogą być pomocne u niektórych pacjentów ze świądem wtórnym do kserozy. Jednak suplementacja ta nie wykazała żadnych korzyści w leczeniu atopowego zapalenia skóry.
Fototerapia. Niektóre schorzenia mogą odnieść korzyści z naturalnego światła słonecznego. Warunki te mogą obejmować atopowe zapalenie skóry, wyprysk drętwawy, wyprysk dyshidrotyczny i hiperkeratotyczny wyprysk szczelinowy. Jednakże inne warunki, takie jak ostre kontaktowe zapalenie skóry i egzema łojotokowa mogą się pogorszyć przy ekspozycji na naturalne światło słoneczne.
Istniejąca fototerapia składa się z UVB, UVA, kombinacji UVA/UVB, długofalowego UVA-1, wąskiego pasma UVB i fotochemioterapii z psoralenami (PUVA) stosowanej systemowo, miejscowo lub w postaci kąpieli. U odpowiednich pacjentów korzystne jest stosowanie fototerapii jako uzupełnienia leczenia miejscowego. Sukces terapeutyczny zależy od właściwego doboru fototerapii do odpowiednich wskazań.
Podejście psychologiczne. Staje się coraz bardziej oczywiste, że czynniki psychologiczne mogą wpływać na przebieg każdego fizycznego procesu chorobowego. Psychoterapia grupowa, grupy wsparcia i biofeedback pomagają poprawić jakość życia w różnych postaciach chorób skóry, takich jak atopowe zapalenie skóry, łuszczyca i przewlekły świąd.
Syntetyczni antagoniści opioidów. Nalokson (Narcan®, DuPont) jest specyficznym lekiem przeciwświądowym, który może być przydatny w leczeniu trudnego do opanowania świądu. Ogólnie rzecz biorąc, trudno jest przeprowadzić kontrolowane badania oceniające terapię świądu, ze względu na subiektywny charakter tej dolegliwości. Mimo że nalokson może być skuteczny w zmniejszaniu świądu, istnieją trzy główne ograniczenia dotyczące jego długotrwałego stosowania. Nalokson ma krótki okres półtrwania i dlatego wymaga częstego dawkowania. Nalokson ma również znaczny metabolizm pierwszego przejścia i pacjenci muszą przyjmować go pozajelitowo, ponieważ nie jest on biodostępny doustnie. W przypadku długotrwałego leczenia możliwa jest potencjalna tachyfilaksja.
Jak pacjenci mogą zminimalizować świąd?
– Ograniczenie czasu spędzanego pod prysznicem lub w wannie.
– Kąpiel w chłodnej lub letniej wodzie, a nie w gorącej, która może być wysuszająca.
– Stosowanie łagodnych środków czyszczących.
– Stosowanie środków czyszczących i nawilżających o niskim pH.
– Zastosuj krem nawilżający natychmiast po kąpieli, aby pomóc zatrzymać wilgoć z prysznica/wanny.
-Używaj nawilżacza w domu, szczególnie w zimie.
-Noś lekkie i luźne ubrania.
-Unikaj noszenia wełnianych lub obcisłych ubrań.
-Chroń dom przed chłodem.
-Stosuj chłodne wilgotne okłady lub lód w razie potrzeby.
-Unikaj gwałtownych zmian wilgotności otoczenia.
-Unikaj gorących lub pikantnych potraw.
-Minimalizuj ilość kofeiny i napojów alkoholowych.
Wnioski
Świąd jest raczej zespołem objawów niż stanem dermatologicznym i może być spowodowany przez cokolwiek, od suchej skóry po nowotwór złośliwy. W związku z tym ważne jest, aby szukać problemu leżącego u podstaw i leczyć ten stan, kiedy tylko jest to możliwe. Utrzymanie zdrowej skóry może złagodzić świąd, a dobra pielęgnacja skóry obejmuje odpowiednie odżywianie i codzienne przyjmowanie płynów, ochronę przed środowiskiem i praktyki oczyszczania, które nie wysuszają skóry.
Oprócz czynników związanych z pielęgnacją skóry, stosowanie leków miejscowych lub doustnych może być konieczne w leczeniu świądu. Antybiotyki lub leki przeciwgrzybicze mogą złagodzić świąd spowodowany infekcją. Leki przeciwhistaminowe, uspokajające i przeciwdepresyjne mogą być przydatne w niektórych przypadkach świądu. Aspiryna wydaje się ułatwiać zmniejszenie świądu u kilku pacjentów, ale u innych zwiększa świąd. Połączenie aspiryny z cymetydyną może być skuteczne u pacjentów z chorobą Hodgkina lub zespołem policytemii vera.
Przerwanie cyklu swędzenie-drapanie-swędzenie w dowolnym punkcie cyklu może również pomóc w złagodzeniu świądu. Przerwanie cyklu może nastąpić po nałożeniu chłodnego ręcznika lub lodu na dotknięty obszar. Pocieranie skóry delikatnie i stosowanie akupresury lub wibracji elektrycznej do skóry może również pomóc. Inne metody, które mogą być przydatne w łagodzeniu objawów, obejmują odwrócenie uwagi, muzykoterapię, techniki relaksacyjne i wyobrażeniowe. Podobnie jak w przypadku innych schorzeń, skuteczne kontrolowanie świądu u niektórych pacjentów może wymagać połączenia kilku różnych technik.
Dr Dockery jest Fellow of the American College of Foot and Ankle Surgeons. Jest członkiem Amerykańskiego Towarzystwa Dermatologii Podiatrycznej oraz członkiem Amerykańskiego Kolegium Pediatrii Stopy i Kostki. Posiada certyfikat American Board of Podiatric Surgery. Dr Dockery jest autorem książki Cutaneous Disorders of the Lower Extremity (Saunders, 1997). Jest prezesem zarządu i dyrektorem do spraw naukowych Northwest Podiatric Foundation for Education and Research, USA w Seattle.
Uwaga redaktora: Aby zapoznać się z powiązanymi artykułami, zobacz „How To Identify And Treat Pruritic Conditions In Athletes” w wydaniu Podiatry Today z kwietnia 2005 r. lub sprawdź archiwa na stronie www.podiatrytoday.com.
1. Barham KL, Yosipovitch G: It’s a wrap: the use of wet pajamas in wet-wrap dressings for atopic dermatitis. Dermatol. Nursing. 17(5):365-367, 2005. 2. Caselli MA: How to identify and treat pruritic conditions in athletes. Podiatry Today 18(4):84-90, 2005. 3. Dockery GL: Dermatology flow sheet. Clin Podiatr Med Surg 3:391-397, 1986. 4. Dockery GL: An algorithmic approach for the diagnosis of common lower extremity skin conditions. Lower Extremity. 2:253-261, 1995. 5. Dockery GL: Cutaneous Disorders of the Lower Extremity, WB Saunders, Philadelphia, 1997. 6. Dockery G L: How to Detect and Treat Granuloma Annulare. Podiatry Today. 17 (12):42-50, grudzień 2004. 7. Dockery GL: Co powinieneś wiedzieć o atopowym zapaleniu skóry. Podiatry Today. 18 (9):46-54, 2005. 8. Dockery GL, Crawford ME: Color Atlas of Foot and Ankle Dermatology, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1999. 9. Ekblom A: Some neurophysiological aspects of itch. Semin Dermatol. 14:262-270, 1995. 10. Goodyear HM, Harper JI: Opatrunki „wet-wrap” na wyprysk: Skuteczne leczenie, ale nie należy ich nadużywać. British Journal of Dermatology, 146(1):159-161, 2002. 11. Hagermark O, Wahlgren C: Leczenie świądu. Seminars in Dermatology, 14(4), 320- 325, 1995 . 12. Hansen RC: Atopowe zapalenie skóry: oswajanie „świądu, który wysypuje”. Contemp Pediatr 20:79-87, 2003. 13. Ikoma A, Rukweid R, Stander S, Steinhoff M. Miyachi Y, Schmelz M: Neurofizjologia świądu: interakcja świądu i bólu. Arch Dermatol. 139:1475-1478, 2003. 14. Ingber A: Łamanie zasad terapii miejscowej skóry. SKINmed 2:181-2, 2003. 15. Levy LA: Pruritus in the Podiatric Medical Patient, In, Levy LA, Hetherington VJ (eds): Principles and Practice of Podiatric Medicine, 2nd Edition, Data Trace, Maryland, ch.7, 2006. 16. Moses S: Pruritus, Am Family Physician, 68:1135-1142, 2003. 17. Paus R, Schmelz M, Biro T, Steinhoff M: Frontiers in pruritus research: scratch the brain for more effective itch therapy. J. Clin. Invest. 116:1174-1185, 2006. 18. Sabroe RA, Kennedy CTC, Archer CB. The effects of topical doxepin on responses to histamine, substance P and prostaglandin E2 in human skin. Br J Dermatol. 137:386-90, 1997. 19. Sood A, Taylor JS: Pruritus. The Cleveland Clinic Disease Management Project, Aug 13, 2002. Dostępne online: http://www.clevelandclinicmeded.com. 20. Yosipovitch G. Pruritis: aktualizacja. Curr Probl Dermatol, 15:143-164, 2003.
.