Kwasica mleczanowa wywołana metforminą: przydatność pomiaru stężenia i leczenie za pomocą hemodializy wysokoprzepływowej | Nefrología
Do Redaktora,
Kwasica mleczanowa u chorych na cukrzycę leczonych metforminą jest bardzo rzadkim powikłaniem, obarczonym wysoką śmiertelnością i często wiąże się z chorobą podstawową, która sama w sobie mogłaby spowodować to bardzo poważne zaburzenie równowagi hydroelektrolitycznej. Metformina jest szeroko stosowanym doustnym lekiem przeciwcukrzycowym, który jest eliminowany przez aktywne wydzielanie kanalikowe, ale u pacjentów z niewydolnością nerek ulega akumulacji.1 Klinicznie, kwasica mleczanowa związana z metforminą (metformin-associated lactic acidosis – MALA) rozwija się nagle i towarzyszy jej nadmierne oddychanie, ból brzucha, senność i śpiączka. Nieprawidłowe wskaźniki laboratoryjne MALA to wysoka luka anionowa, nadmiar zasad w gazach krwi tętniczej i wysokie stężenie mleczanów w osoczu (wartość prognostyczna) oraz stężenie metforminy w osoczu. Monitorowanie stężenia mleczanów i metforminy jest bardzo użytecznym sposobem oceny rozwoju choroby i ewentualnej modyfikacji leczenia. Leczenie MALA jest kontrowersyjne; zwykle stosuje się wodorowęglan, chociaż nie ma dowodów naukowych wiążących go z lepszym rokowaniem. Niski stopień wiązania metforminy z białkami osocza pozwala na zastosowanie technik hemodializy z roztworami wodorowęglanów w przypadku jej przedawkowania. Technika ta okazała się skuteczna w eliminacji metforminy z osocza, a także pozwala na wyrównanie kwasicy.2,3 Dializa wydaje się mieć znaczący udział w leczeniu tej ciężkiej patologii i poprawia wyniki, gdy MALA wiąże się z ostrą niewydolnością nerek.4 Jeśli mielibyśmy porównać MALA z ciężką kwasicą mleczanową zlokalizowaną w innych miejscach, rokowanie w MALA jest znacznie lepsze. Jej rozpoznanie powinno być brane pod uwagę u wszystkich pacjentów leczonych metforminą, u których występuje kwasica mleczanowa.5
Osiemdziesięciojednoletni pacjent z nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią, cukrzycą typu 2 i kardiopatią rozstrzeniową (frakcja wyrzutowa 30%). Zwykłe leczenie: telmisartan, torsemid, metformina 850mg/8h, atorwastatyna, karwedilol i omeprazol. Na oddział ratunkowy zgłosiła się z biegunką ze śluzem i krwią oraz wymiotami, które trwały od tygodnia, a także z oligoanurią od 24 godzin.
Badanie fizykalne: ciśnienie tętnicze: 120/70 mm Hg, tętno (HR): 95 uderzeń na minutę, temperatura (T): 36ºC.
Badanie neurologiczne: Wynik w skali Glasgow 12, dezorientacja czasowo-przestrzenna i bradypsychia, bez objawów ogniskowania. Rytmiczne bicie serca, bez szmerów, trzeszczenia do pola środkowego. Bez objawów w jamie brzusznej i kończynach dolnych.
W badaniach biochemicznych stwierdzono: hemoglobina: 11,7g/dl; leukocyty: 18 030 (78,9% neutrofili); płytki krwi: 307 000; glukoza: 68mg/dl; mocznik: 133mg/dl; kreatynina: 6,89mg/dl; sód: 134mEq/l; potas: 4,4mEq/l; pH: 6,89; pCO2: 29mm Hg; wodorowęglan: 6,9mmol/l; wapń jonowy: 3,85mg/dl; luka anionowa: 28. Koagulacja prawidłowa. Mocz: pH: 6; kreatynina: 71mg/dl; białkomocz: 400mg/dl; 100 krwinek czerwonych/pole; 60 leukocytów/pole; dodatnie ciała ketonowe i ujemne leki (benzodiazepiny, barbiturany). USG jamy brzusznej prawidłowe, nerki symetryczne (12 cm); dobra delimitacja korowo-miedniczna.
Elektrokardiogram: blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) o częstości 93 uderzeń/min. RTG klatki piersiowej: kardiomegalia i prawidłowa tomografia komputerowa (TK) czaszki. U chorej rozpoznano przewlekłą niewydolność nerek w II stopniu zaawansowania, wtórną do ostrej przednerkowej nefropatii nadciśnieniowo-cukrzycowej w fazie martwicy cewek nerkowych i kwasicy mleczanowej z wysoką luką anionową. W leczeniu reperfuzyjnym zastosowano fizjologiczny roztwór soli (PSS) o stężeniu 0,9% i roztwór dekstrozy o stężeniu 5%, diuretyki pętlowe oraz 1M wodorowęglan sodu. Pomimo tego leczenia u pacjentki nadal utrzymywał się anuria, a jej funkcje poznawcze nadal się pogarszały. W związku z tym podjęliśmy decyzję o przeprowadzeniu pierwszej 2-godzinnej sesji hemodializy bez ultrafiltracji. Po potwierdzeniu hiperlaktacydemii (10,7 mmol/l), wysokiego stężenia metforminy (34,4 mg/l; stężenia terapeutyczne 1,3-5) oraz objawów przeciążenia serca z zaburzeniami hemodynamicznymi, zdecydowaliśmy się na wykonywanie dializ przez 4 dni, a następnie co 48 godzin, aż do osiągnięcia stałego spadku mleczanów i nietoksycznych stężeń metforminy (tab. 1). Łącznie wykonano 7 sesji dializacyjnych. Zastosowano empiryczną antybiotykoterapię cefalosporyną III generacji; posiewy moczu i kału były ujemne.
Wypisano ją bez objawów neurologicznych i nerkowych, z kreatyniną na poziomie 1,6mg/dl i następującym leczeniem: karwedilol w dawce 6.25mg/24h, repaglinid w dawce 1,5mg/8h, telmisartan, atorwastatyna, torsemid w dawce 10mg/24h oraz omeprazol w dawce 20mg/24h.
Obecnie pacjentka ma kreatyninę 1,26mg/dl i jest stabilna neurologicznie.
Tabela 1. Ewolucja stężenia metforminy
.