Left lower quadrant abdominal pain, vomiting
The Case
A 4-year-old girl presents to the emergency department (ED) with a 12-hour history of progressively worsening episodic left lower quadrant (LLQ) abdominal pain and nonbilious emesis. W wywiadzie nie było gorączki, biegunki, krwiomoczu, zaparć ani dyzurii. Dziecko było wcześniej zdrowe, nie przyjmowało żadnych leków i nie miało historii wcześniejszych operacji.
Na początku prezentacji, dziewczynka wydawała się łagodnie niekomfortowa z temperaturą 98,6â°F; tętnem 102 uderzeń/minutę; częstością oddechów 18 oddechów/minutę; i pulsoksymetrią 98% w powietrzu pokojowym. Jej brzuch był miękki z łagodnym rozdęciem, a w lewym dolnym kwadrancie miała znaczną tkliwość przy palpacji i dobrowolną czujność. Nie uwidoczniono żadnych mas ani organomegalii, a czynne dźwięki jelit były prawidłowe. Pozostała część badania była bez zmian.
Płytki i badania obrazowe
Kompletna morfologia krwi, podstawowy panel metaboliczny i analiza moczu były w granicach normy, a krew utajona w kale była ujemna. Radiogram jamy brzusznej ujawnił masę tkanki miękkiej w dolnej linii środkowej, brzuszno-miednicznej, z wewnętrznymi zwapnieniami przypominającymi zęby (ryc. 1). Gaz w jelitach był obecny na całej długości, bez widocznej niedrożności. Tomografia komputerowa (CT) jamy brzusznej i miednicy z kontrastem ujawniła następnie 7,0 x 6,2 x 5,4-cm jednokomorową, złożoną masę torbielowatą w lewym przydatku z wewnętrznymi zwapnieniami (ryc. 2).
Diagnoza różnicowa
Wspólne rzeczy są wspólne, diagnoza różnicowa w ED obejmowała zaparcie, zapalenie żołądka i jelit, chorobę wirusową i zakażenie dróg moczowych. Ze względu na wyniki badania pacjenta sugerujące ostry brzuch, rozważano również niedrożność jelit (w tym wole i wgłobienie). Po zapoznaniu się z obrazem klinicznym pacjentki poszerzono diagnostykę różnicową o nowotwór jajnika i skręcenie.
Tabela 1 przedstawia diagnostykę różnicową ostrego bólu LLQ w dziecięcej grupie wiekowej przed okresem dojrzewania. Należy jednak pamiętać, że ból brzucha u małych dzieci jest często słabo zlokalizowany. Diagnostyka różnicowa ostrego bólu brzucha opiera się na innych kluczowych wynikach badania przeglądowego (ROS), obejmujących obecność lub brak gorączki oraz zmiany w rytmie wypróżnień lub pęcherza moczowego. W przypadku braku biegunki zapalenie żołądka i jelit powinno być zawsze rozpoznaniem wykluczającym.
Mimo że wiele przypadków ostrego bólu brzucha jest łagodnych, inne wymagają szybkiego rozpoznania i leczenia w celu zminimalizowania zachorowalności.1 Oznaki i objawy sugerujące ostry chirurgiczny brzuch obejmują obfite wymioty, brak odgłosów wypróżnienia, obecność krwi utajonej w stolcu, dobrowolną czujność lub sztywność oraz tkliwość z odbicia (tab. 2).2
Postępowanie
Komputerowa tomografia komputerowa i zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej wskazywały na teratoma jajnika, a pacjentka została natychmiast przyjęta na oddział chirurgii dziecięcej. Pacjentkę poddano otwartemu wycięciu chirurgicznemu masy, oszczędzając część lewego jajnika. Biopsja potwierdziła obecność łagodnego dojrzałego teratoma torbielowatego (MCT) o największej średnicy 7,5 cm. W czasie operacji nie zaobserwowano skrętu jajnika, ale podejrzewano, że występujące u pacjentki objawy są związane z przerywanym skrętem jajnika. Przedoperacyjne oznaczenia alfa-fetoproteiny (AFP) i beta-ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG) były ujemne.
Dyskusja
Nowotwory jajnika są rzadkie w populacji dziecięcej, z szacunkową częstością występowania wynoszącą 2,2 przypadków na 100 000 dziewczynek rocznie.3 Nowotwory te obejmują różnorodne nowotwory łagodne i złośliwe, przy czym najczęstsze są guzy zarodkowe (GCT). Dojrzałe teratomy torbielowate (MCT), czyli torbiele dermoidalne, są najczęstszym typem GCT, stanowiąc około 50% nowotworów dziecięcych.4 Teratomy są nowotworami zawierającymi tkankę ze wszystkich 3 warstw komórek płciowych, a MCT zawierają głównie pochodne ektodermy, takie jak włosy i zęby. MCT są łagodne, a transformacja złośliwa występuje w mniej niż 2% przypadków.
Dojrzałe teratomy torbielowate mogą dawać niespecyficzne objawy, takie jak ból i obrzęk brzucha, lub mogą być wykrywane przypadkowo w badaniach obrazowych. Około 30% MCT u dzieci występuje z ostrym bólem brzucha, któremu często towarzyszą nudności i wymioty, będące następstwem skrętu jajnika.5 Prawdopodobieństwo, że guzy funkcjonujące endokrynologicznie, objawy przedwczesnego dojrzewania płciowego oraz wyczuwalne palpacyjnie masy brzuszne lub miedniczne reprezentują nowotwory złośliwe jest znacznie większe.5 W wykrywaniu złośliwych nowotworów jajnika pomocne są również różne oznaczenia markerów nowotworowych, w tym AFP i β-hCG.
Torbiele skórne mają charakterystyczny wygląd w badaniu ultrasonograficznym i tomografii komputerowej (jednokomorowa masa torbielowata zawierająca tłuszcz, ze zwapnieniami lub bez), co pozwala na dość dokładną diagnostykę nieinwazyjną.4 Co ciekawe, zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej nerki/moczowodu/pęcherza (KUB) w tym przypadku również silnie sugerowało rozpoznanie, biorąc pod uwagę obecność zwapnień, które wyglądały jak zęby. Gdyby w KUB nie stwierdzono zębów, inne częste przyczyny ostrego bólu brzucha, jak również niedrożność jelit, pozostałyby na wyższym miejscu w diagnostyce różnicowej.
Cystektomia jajnika jest zalecana w celu postawienia ostatecznego rozpoznania, zachowania tkanki jajnika i uniknięcia potencjalnych powikłań, takich jak skręt jajnika, pęknięcie torbieli lub złośliwe zwyrodnienie. Oznaczanie przedoperacyjnych i pooperacyjnych markerów nowotworowych jest niezbędne w celu ułatwienia oceny złośliwości nowotworu, chociaż ujemne wyniki oznaczeń markerów nowotworowych nie wykluczają możliwości złośliwości.4 Długoterminowy odsetek nawrotów po chirurgicznym wycięciu MCT wynosi 4,2%.6 Biorąc pod uwagę powolny wzrost MCT, niski odsetek nawrotów i rzadkie ryzyko złośliwości, najbardziej odpowiednia metoda nadzoru pooperacyjnego jest nadal przedmiotem dyskusji.7
Wynik leczenia
Odzyskiwanie sprawności przez pacjentkę po chirurgicznym wycięciu MCT przebiegało bez powikłań, a pacjentka została wypisana do domu w 2. dobie pooperacyjnej. Tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej po 2 miesiącach od zabiegu nie wykazała wznowy ani przerzutów. Pacjentka została oceniona przez Pediatric Hematology/Oncology 4 miesiące po operacji i ponownie miała ujemne wyniki AFP i β-hCG. Kolejne badania kontrolne z użyciem USG jamy brzusznej i markerów nowotworowych zaplanowano co 3 miesiące.
Wnioski
Mimo że nowotwory jajnika są rzadkie w populacji dziecięcej, należy je brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej ostrego bólu brzucha i wymiotów, zwłaszcza przy braku gorączki.
1. Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician. 2003;67(11):2321-2326.
2. Reust CE, Williams A. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician. 2016;93(10):830-836.
6. Harada M, Osuga Y, Fujimoto A, et al. Predictive factors for recurrence of ovarian mature cystic teratomas after surgical excision. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171(2):325-328.
5.