Legionelloza

Na całym świecie, Legionella pneumophila przenoszona przez wodę jest najczęstszą przyczyną przypadków, w tym epidemii. Legionella pneumophila i gatunki pokrewne są powszechnie spotykane w jeziorach, rzekach, potokach, gorących źródłach i innych zbiornikach wodnych. Inne gatunki, w tym L. longbeachae można znaleźć w mieszankach doniczkowych.

Bakteria L. pneumophila została po raz pierwszy zidentyfikowana w 1977 roku, jako przyczyna wybuchu ciężkiego zapalenia płuc w centrum konferencyjnym w USA w 1976 roku. Od tego czasu jest związana z ogniskami związanymi ze źle utrzymywanymi systemami sztucznej wody, szczególnie wieżami chłodniczymi lub skraplaczami wyparnymi związanymi z klimatyzacją i chłodzeniem przemysłowym, systemami ciepłej i zimnej wody w budynkach publicznych i prywatnych oraz spa z hydromasażem.

Dawka infekcyjna jest nieznana, ale można założyć, że jest niska dla osób podatnych, ponieważ zachorowania występowały po krótkich ekspozycjach i w odległości 3 lub więcej km od źródła ognisk. Prawdopodobieństwo zachorowania zależy od stężenia bakterii Legionella w źródle wody, produkcji i rozprzestrzeniania się aerozoli, czynników gospodarza, takich jak wiek i wcześniej istniejące warunki zdrowotne oraz zjadliwości konkretnego szczepu bakterii Legionella. Większość zakażeń nie powoduje choroby.

Przyczyna

Czynnikami sprawczymi są bakterie Legionella pochodzące z wody lub mieszanki doniczkowej. Najczęstszą przyczyną choroby jest słodkowodny gatunek L. pneumophila, który występuje w naturalnych środowiskach wodnych na całym świecie. Jednakże sztuczne systemy wodne, które zapewniają środowisko sprzyjające wzrostowi i rozprzestrzenianiu się Legionelli, stanowią najbardziej prawdopodobne źródła choroby.

Przenoszenie

Najczęstszą formą przenoszenia Legionelli jest wdychanie skażonych aerozoli. Źródła aerozoli, które zostały powiązane z przenoszeniem Legionelli obejmują wieże chłodnicze klimatyzacji, systemy ciepłej i zimnej wody, nawilżacze i wanny z hydromasażem. Do zakażenia może dojść również przez aspirację skażonej wody lub lodu, szczególnie u podatnych na zakażenie pacjentów szpitali, a także przez narażenie niemowląt podczas porodów w wodzie. Nie występuje bezpośrednie przenoszenie choroby z człowieka na człowieka.

Rozprzestrzenianie

Uważa się, że choroba legionistów występuje na całym świecie.

Zasięg choroby

Zidentyfikowana zapadalność na chorobę legionistów różni się znacznie w zależności od poziomu nadzoru i sprawozdawczości. Ponieważ w wielu krajach brakuje odpowiednich metod rozpoznawania zakażenia lub wystarczających systemów nadzoru, częstość występowania choroby nie jest znana. W Europie, Australii i USA wykrywa się około 10-15 przypadków na milion mieszkańców rocznie.

Wśród zgłoszonych przypadków 75-80% stanowią osoby w wieku powyżej 50 lat, a 60-70% to mężczyźni. Inne czynniki ryzyka legionellozy nabytej w środowisku i związanej z podróżami obejmują: palenie tytoniu, spożywanie dużych ilości alkoholu w przeszłości, choroby płuc, obniżenie odporności i przewlekłe choroby układu oddechowego lub nerek.

Opóźnienie w rozpoznaniu i zastosowaniu odpowiedniego leczenia antybiotykami, rosnący wiek i obecność chorób współistniejących są czynnikami predykcyjnymi zgonu z powodu choroby legionistów.

Objawy

Legionelloza jest ogólnym terminem opisującym pneumoniczne i niepneumoniczne postacie zakażenia pałeczkami Legionella.

Choroba legionistów, postać pneumoniczna, ma okres inkubacji od 2 do 10 dni (ale w niektórych ogniskach odnotowano nawet do 16 dni). Początkowo objawy to gorączka, utrata apetytu, ból głowy, złe samopoczucie i senność. U niektórych pacjentów mogą również wystąpić bóle mięśni, biegunka i dezorientacja. Zwykle występuje również początkowo łagodny kaszel, ale aż u 50% pacjentów może pojawić się flegma. Krwista flegma lub krwioplucie występuje u około jednej trzeciej pacjentów. Ciężkość choroby waha się od łagodnego kaszlu do szybko postępującego śmiertelnego zapalenia płuc. Śmierć następuje w wyniku postępującego zapalenia płuc z niewydolnością oddechową i/lub wstrząsu oraz niewydolności wielonarządowej.

Nieleczona choroba legionistów pogarsza się zwykle w ciągu pierwszego tygodnia. W połączeniu z innymi czynnikami ryzyka powodującymi ciężkie zapalenie płuc, najczęstszymi powikłaniami legionellozy są niewydolność oddechowa, wstrząs oraz ostra niewydolność nerek i niewydolność wielonarządowa. Wyzdrowienie zawsze wymaga leczenia antybiotykami i zwykle jest całkowite, po kilku tygodniach lub miesiącach. W rzadkich przypadkach ciężkie, postępujące zapalenie płuc lub nieskuteczne leczenie zapalenia płuc może prowadzić do wystąpienia następstw mózgowych.

Śmiertelność w wyniku choroby legionistów zależy od: ciężkości choroby, stosowności początkowego leczenia przeciwbakteryjnego, środowiska, w którym doszło do zakażenia legionellą oraz czynników związanych z gospodarzem (na przykład, choroba jest zwykle poważniejsza u pacjentów z obniżoną odpornością). Śmiertelność może sięgać 40-80% u nieleczonych pacjentów z obniżoną odpornością i może być zmniejszona do 5-30% dzięki odpowiedniemu postępowaniu i w zależności od ciężkości objawów klinicznych. Ogólnie śmiertelność mieści się zwykle w zakresie 5-10%.

Reakcja

Nie ma obecnie dostępnej szczepionki przeciwko chorobie legionistów.

Niepłucna postać zakażenia jest samoograniczająca się i nie wymaga interwencji medycznych, w tym leczenia antybiotykami. Pacjenci z chorobą legionistów zawsze wymagają leczenia antybiotykami po postawieniu diagnozy.

Zagrożenie zdrowia publicznego stwarzane przez legionellozę można rozwiązać poprzez wdrożenie planów bezpieczeństwa wody przez władze odpowiedzialne za bezpieczeństwo budynków lub bezpieczeństwo systemów wodnych. Plany te muszą być specyficzne dla danego budynku lub systemu wodnego i powinny skutkować wprowadzeniem i regularnym monitorowaniem środków kontroli w odniesieniu do zidentyfikowanych zagrożeń, w tym Legionelli. Chociaż nie zawsze możliwe jest wyeliminowanie źródła zakażenia, możliwe jest znaczne zmniejszenie ryzyka.

Zapobieganie chorobie legionistów zależy od stosowania środków kontroli w celu zminimalizowania wzrostu bakterii Legionella i rozprzestrzeniania się aerozoli. Środki te obejmują dobrą konserwację urządzeń, w tym regularne czyszczenie i dezynfekcję oraz stosowanie innych środków fizycznych (temperatura) lub chemicznych (biocydy) w celu zminimalizowania wzrostu. Niektóre przykłady to:

• regularna konserwacja, czyszczenie i dezynfekcja wież chłodniczych wraz z częstym lub ciągłym dodawaniem biocydów;
• instalacja eliminatorów dryfu w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się aerozoli z wież chłodniczych;
• utrzymywanie odpowiedniego poziomu biocydu takiego jak chlor w basenie spa wraz z całkowitym spuszczeniem wody i czyszczeniem całego systemu co najmniej raz w tygodniu;
• utrzymywanie w czystości systemów ciepłej i zimnej wody oraz utrzymywanie ciepłej wody w temperaturze powyżej 50 °C (co wymaga, aby woda wychodząca z jednostki grzewczej miała temperaturę 60 °C lub wyższą), a zimnej w temperaturze poniżej 25 °C, a najlepiej poniżej 20 °C, lub alternatywnie traktowanie ich odpowiednim środkiem biobójczym w celu ograniczenia wzrostu, szczególnie w szpitalach i innych placówkach opieki zdrowotnej oraz placówkach opieki nad osobami starszymi;
• redukcja zastojów poprzez cotygodniowe spłukiwanie nieużywanych kranów w budynkach.

Stosowanie takich kontroli znacznie zmniejszy ryzyko zakażenia bakterią Legionella i zapobiegnie występowaniu sporadycznych przypadków i ognisk zakażeń. Dodatkowe środki ostrożności mogą być wymagane w przypadku wody i lodu dostarczanego pacjentom o wysokiej podatności w szpitalach, w tym pacjentom z ryzykiem aspiracji (na przykład, maszyny do lodu mogą być źródłem Legionelli i nie powinny być używane przez pacjentów o wysokiej podatności).

Środkom kontroli i zapobiegania musi towarzyszyć odpowiednia czujność ze strony lekarzy ogólnych i społecznych służb zdrowia w celu wykrycia przypadków.