Nadzorowane placówki iniekcyjne napotykają na przeszkody, ale to nie powinno ich powstrzymać
Przestrzegane placówki iniekcyjne (SIF) to czyste, zamknięte środowiska, w których ludzie mogą zażywać wstępnie pozyskane narkotyki, przy obecności wyszkolonych pracowników służby zdrowia, którzy zapewniają bezpieczne metody iniekcji, reagują w przypadku przedawkowania, a także zapewniają doradztwo i skierowania do ważnych usług społecznych i opcji leczenia. W dziesięciu krajach działa ponad 100 placówek z formalnym usankcjonowaniem prawnym, choć w Stanach Zjednoczonych nie ma takich placówek. Szeroko zakrojone badania wykazały, że nadzorowane miejsca iniekcji zmniejszają liczbę zgonów z powodu przedawkowania, zwiększają liczbę osób podejmujących leczenie uzależnień i zmniejszają uciążliwość społeczną. Chociaż nadzorowane miejsca iniekcji nie są jedyną odpowiedzią na kryzys opioidowy, są one rozważane przez amerykańskie miasta i stany jako sposób na wypełnienie ogromnej luki w obecnym systemie opieki i zaangażowanie bardzo wrażliwej i trudnej do dotarcia populacji – ostatecznie zmniejszając obciążenie zdrowia publicznego i ratując życie.
Nadzorowane miejsca iniekcji działają w Europie, Kanadzie i Australii od dziesięcioleci, a dowody wskazują na ich skuteczność. Placówki te umożliwiają pacjentom dostęp do sterylnego sprzętu do iniekcji w celu bezpiecznego używania nielegalnych narkotyków, które wcześniej zdobyli. Chodzi o to, aby osoby narażone na ryzyko miały bezpieczne miejsce do robienia tego, co i tak by robiły, ale w bezpiecznym otoczeniu, pod nadzorem profesjonalistów gotowych w razie potrzeby podać Nalokson, antidotum na przedawkowanie opioidów. Miejsca te łączą również osoby, które mogą być trudne do zaangażowania w inny sposób, z leczeniem uzależnień i usługami.
W Stanach Zjednoczonych bezpieczne miejsca iniekcji od dawna spotykają się z opozycją społeczną. Jednak w miarę jak epidemia opioidów nie ustępuje decydentom politycznym, wzrasta zainteresowanie tymi placówkami jako potencjalnie ratującą życie interwencją. Kilka amerykańskich miast jest liderami w promowaniu nadzorowanych miejsc iniekcji jako odpowiedzi na epidemię opioidów. W Nowym Jorku, Filadelfii, Seattle i San Francisco urzędnicy mają nadzieję na otwarcie legalnie usankcjonowanych miejsc już w 2019 roku – ale będą musieli pokonać poważne przeszkody prawne i zmienić opinię publiczną, jeśli te plany mają stać się rzeczywistością. W Kalifornii, ustawa została właśnie zawetowana przez gubernatora, który pozwoliłby nadzorowane miejsca iniekcji w San Francisco i podobne ustawy w Massachusetts i Kolorado są rozpatrywane, ale prawdopodobnie napotkają znaną barierę nieprzychylnej opinii publicznej. Seattle wydaje się być najdalej posunięte – urzędnicy dali zielone światło na to, co będzie pierwszym w kraju bezpiecznym obiektem iniekcyjnym (SIF), chociaż fundusze i obiekty nadal muszą być uzyskane, a harmonogram otwarcia jest nieokreślony. Wobec braku legalnych SIF w Stanach Zjednoczonych, a także wobec faktu, że kwestia ta pozostaje wysoce kontrowersyjna wśród opinii publicznej i polityków, nadszedł czas, aby ponownie rozważyć filozofię stojącą za tą interwencją – i dlaczego Amerykanie są jej tak przeciwni.
Dlaczego SIF-y są kontrowersyjne
Eksperci w dziedzinie zdrowia od dawna zalecają metody redukcji szkód, takie jak programy wymiany igieł, jako skuteczne interwencje w zwalczaniu epidemii opioidów i ograniczaniu rozprzestrzeniania się niektórych zakażeń wirusowych, takich jak HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B i wirusowe zapalenie wątroby typu C. Podczas gdy programy wymiany igieł zyskały federalną aprobatę i stały się popularne w całych Stanach Zjednoczonych (obecnie działają w 33 stanach), nadzorowane miejsca iniekcji pozostają wysoce kontrowersyjne i napiętnowane. Obawy opinii publicznej i polityków są jasne: nadzorowane miejsca iniekcji promują używanie narkotyków, sprowadzą narkomanów do dzielnic, w których się znajdują, moralnie i prawnie niewłaściwe jest zachęcanie do używania narkotyków i zezwalanie na to, itd. Ta bitwa ukazuje społeczny wpływ wojny z narkotykami i kraju, który kryminalizuje uzależnienie. Z perspektywy amerykańskiej polityki braku tolerancji dla narkotyków, pozwolenie ludziom na używanie narkotyków w bezpiecznej i nadzorowanej przestrzeni wydaje się sprzeczne z intuicją. Bezpieczne miejsca iniekcji stanowią jednak wyzwanie dla status quo. W tym podejściu, argumentują zwolennicy, nie chodzi o umożliwienie zażywania narkotyków, ale o ratowanie życia tych, którzy już są narażeni i uzależnieni od narkotyków. A jeśli celem jest ratowanie życia, konieczne będzie bardziej współczujące podejście, uwzględniające redukcję szkód. Sposób ujęcia tej kwestii ma wpływ na interwencję i opcje polityczne, a zwolennicy nadal popierają traktowanie nadużywania narkotyków i uzależnienia jako problemu zdrowotnego, a nie kryminalnego.
Choć zwrócenie się do urzędników, wraz z opinią publiczną, o milczącą akceptację nielegalnego używania narkotyków jest pozornie niemożliwym wyzwaniem, nigdy nie było silniejszego bodźca do pracy poza systemem sądownictwa karnego w celu złagodzenia skutków używania narkotyków. Ponieważ liczba zgonów z powodu epidemii opioidów wciąż rośnie, wielu twierdzi, że nadszedł czas na nową perspektywę, która obejmuje wszystkie oparte na dowodach naukowych podejścia do zmniejszania liczby śmiertelnych ofiar opioidów – nawet jeśli podważa to nasze instynkty związane z kryminalnym traktowaniem używania narkotyków. Ponieważ jest oczywiste, że nadzorowane miejsca iniekcji nadal będą miały pod górkę w zmianie opinii publicznej, ważne jest, aby pozwolić badaniom mówić za siebie.
Spotkanie ludzi tam, gdzie są działa
Ramy stojące za SIF są zakorzenione w filozofii spotykania ludzi tam, gdzie są. Osoby mogą przyjść do czystej, wolnej od osądów przestrzeni, gdzie otrzymują sterylną igłę do wstrzykiwania wcześniej zakupionych narkotyków pod nadzorem pracowników służby zdrowia, którzy są gotowi interweniować w przypadku przedawkowania i doradzać pacjentom w zakresie opcji leczenia. Udowodniono, że placówki te konsekwentnie redukują ryzykowne zachowania związane z iniekcjami, przenoszenie zakażeń krwiopochodnych, zgony z powodu przedawkowania oraz uciążliwości związane z publicznymi iniekcjami (takie jak iniekcje na zewnątrz i wyrzucanie igieł w sąsiedztwie). Placówki te mogą się również pochwalić zwiększoną liczbą klientów korzystających z usług leczenia uzależnień, co dowodzi, że placówki te mogą działać jako skuteczne łączniki z leczeniem uzależnień, poradnictwem i innymi usługami. SIF-y mogą nie tylko ratować życie, zmniejszać uciążliwość społeczną, powstrzymywać rozprzestrzenianie się zakażeń krwiopochodnych i kierować ludzi na leczenie, ale także oszczędzać pieniądze i zmniejszać obciążenie zdrowia publicznego związane z uzależnieniami. W jednej z analiz przeprowadzonych w San Francisco oszacowano, że na każdego dolara wydanego na nadzorowane miejsca iniekcji przypada 2,33 dolara zaoszczędzonego na koszty ratownictwa medycznego, egzekwowania prawa i inne, co daje roczne oszczędności w wysokości 3,5 miliona dolarów. Inny raport z Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health wykazał, że otwarcie tylko jednej nadzorowanej placówki iniekcyjnej w Baltimore pozwoliłoby miastu zaoszczędzić 6 milionów dolarów rocznie. Te korzyści fiskalne wynikają z mniejszego wykorzystania karetek i szpitali, zapobiegania infekcjom i możliwości leczenia dużej liczby przypadków przedawkowania na miejscu. Ponadto w raporcie oszacowano, że SIF mógłby co roku przyjmować na leczenie ponad 100 nowych osób – znacznie ograniczając używanie narkotyków, a nie zachęcając do tego, jak sugeruje opinia publiczna.
Międzynarodowy sukces nadzorowanych placówek iniekcyjnych jest oczywisty, a te badania, które szacują wpływ SIF na amerykańskie miasta, wykazują podobne wnioski. Badania sugerują, że miejsca te w rzeczywistości nie zachęcają ani nie zwiększają nielegalnych zachowań, ale raczej ograniczają wymianę igieł, niebezpieczne praktyki iniekcyjne i przenoszą osoby narażone na przemoc i możliwą śmierć podczas iniekcji na ulicy do bezpiecznych, czystych, nadzorowanych przestrzeni. Wychodząc naprzeciw ludziom tam, gdzie się znajdują, nadzorowane miejsca iniekcji łączą ich z zasobami ratującymi życie, ograniczają nielegalne i niebezpieczne zachowania, a ostatecznie zmniejszają koszty publiczne związane z uzależnieniem i przedawkowaniem.
Omijając prawne przeszkody
Podczas gdy opinia publiczna pozostaje przeszkodą w rozwoju bezpiecznych miejsc iniekcji, legalność takich miejsc jest w dużej mierze przedmiotem interpretacji. Nie ma przepisów, które jednoznacznie zezwalałyby lub zabraniały tworzenia takich miejsc, ale wyzwaniem pozostaje sposób, w jaki urzędnicy lokalni, państwowi i federalni interpretują przepisy stanowe i federalne dotyczące posiadania narkotyków i utrzymywania obiektów do ich nielegalnego używania. Eksperci sugerują, że klimat polityczny określi, czy autoryzacja SIF zostanie zakwestionowana lokalnie lub federalnie.
W badaniu klimatu politycznego nie ma wątpliwości, że administracja Trumpa jest wokalnym przeciwnikiem nadzorowanych miejsc iniekcji, posuwając się tak daleko, że zagroziła działaniami prawnymi przeciwko miastom i stanom, które je dopuszczają. Zastępca prokuratora generalnego Rod Rosenstein również skrytykował te miejsca i ostrzegł urzędników, że są one nielegalne w świetle prawa federalnego. Dwie sekcje federalnej ustawy o substancjach kontrolowanych mogą być interpretowane tak, aby uniemożliwić SIF: Sekcja 844, która zakazuje posiadania narkotyków, oraz sekcja 856, (potocznie zwana „Crack House Statute”), która zakazuje świadomego utrzymywania miejsca w celu nielegalnego używania substancji kontrolowanej. Należy jednak zauważyć, że federalne organy ścigania rzadko zajmują się zwykłym posiadaniem przez osoby fizyczne, co miałoby miejsce w przypadku wszystkich osób korzystających z SIF, a interwencje w zakresie zdrowia publicznego nie były zamierzonym celem „Crack House Statute”. Niejednoznaczna natura tego, jak te statuty byłyby egzekwowane, ma sprawić, że najważniejsze rozważania prawne staną się rozważaniami politycznymi: czy federalni prawodawcy i organy ścigania zignorują, jeśli akceptacja jest poza tabelą, stanowy lub miejski autoryzowany SIF? Obecny klimat polityczny sugeruje, że administracja Trumpa nie planuje patrzeć w drugą stronę.
Co więc powinni zrobić urzędnicy, którzy chcą przetestować SIF jako interwencję w odpowiedzi na kryzys opioidowy, ale obawiają się odwetu ze strony Departamentu Sprawiedliwości Stanów Zjednoczonych? Istnieje kilka opcji, aby przejść do przodu.
- Upoważnienie państwa do kontynuowania rozwoju SIF. Ustawodawstwo stanowe ma prawo sankcjonować działalność SIF-ów, a jego obowiązkiem jest ochrona i zachowanie dobrobytu obywateli. Wyraźna autoryzacja stanowa jest idealnym rozwiązaniem, ponieważ eliminuje niepewność związaną z legalnością SIF w całym kraju i chroni klientów i pracowników SIF przed presją lub ingerencją policji. Autoryzacja stanowa jest również najsilniejszą opcją, która wytrzyma wyzwanie ze strony rządu federalnego.
- Autoryzuj SIF poprzez działania stanowej władzy wykonawczej. Agencje zdrowia i gubernatorzy we wszystkich stanach mają prawo do wprowadzania przepisów mających na celu ochronę zdrowia publicznego – w rzeczywistości to właśnie w ten sposób niektóre stany, takie jak Indiana, wprowadziły wymiany igieł w pierwszej kolejności. Stanowi komisarze ds. zdrowia i gubernatorzy mogliby wydać rozporządzenia lub zarządzenia wykonawcze w celu autoryzacji SIF-ów, chociaż mogłyby one być narażone na zarzuty prawne, jeśli zostałyby zinterpretowane jako wykraczające poza kompetencje władzy wykonawczej.
- Autoryzacja SIF-ów na poziomie lokalnym. Władze lokalne mają swobodę we wdrażaniu programów, które mają uzasadnione dowody skuteczności w zwalczaniu istniejących problemów zdrowotnych. Tak jak programy wymiany strzykawek autoryzowane przez samorządy lokalne działają w miastach w całym kraju bez zezwolenia stanowego, tak samo autoryzacja SIF mogłaby pochodzić od burmistrza, lokalnego komisarza ds. zdrowia lub rady miasta. To podejście miałoby jednak najsłabsze poparcie w obliczu wyzwania ze strony władz federalnych lub stanowych. Dodatkowo, dorozumiana zgoda między zainteresowanymi stronami byłaby kluczowa, gdyby podjęto podejście lokalne, aby zapewnić, że personel i klienci SIF nie zostaną aresztowani lub zamknięci.
Niezależnie od tego, jaką drogę obiorą urzędnicy, pod obecną administracją każda autoryzacja SIF prawdopodobnie skończy się przed sędzią federalnym. To sprawia, że jeszcze ważniejsze jest, aby posuwać się naprzód z ustawodawstwem SIF, ponieważ oficjalne orzeczenie wyjaśniłoby wiele prawnych niejasności i potencjalnie otworzyłoby jasną drogę do powszechnego wdrożenia SIF.
Co dalej z SIF
Przeszkody stojące przed nadzorowanymi placówkami iniekcyjnymi są zniechęcające. Jednakże, mając ogromne dowody na ratujące życie i oszczędzające koszty korzyści płynące z SIF-ów, zwolennicy reformy polityki narkotykowej muszą przeć do przodu ze swoimi wysiłkami. Na poziomie krajowym, organizacje zawodowe powinny pomóc w odwróceniu tendencji, publicznie popierając interwencję i kontynuując badania nad jej wpływem. Dodatkowo, ustawodawstwo stanowe powinno zaproponować ustawy zezwalające na nadzorowane placówki iniekcyjne, a w stanach, w których nie jest to możliwe, miasta powinny wziąć na siebie odpowiedzialność za lokalną autoryzację takich miejsc. Zwolennicy, badacze i prawodawcy powinni zwrócić uwagę na miasta takie jak Seattle, które przecierają szlaki.
Przy aktywnym odrzucaniu przez administrację Trumpa koncepcji SIF-ów, ważne jest, aby pamiętać, że miasta i stany nie potrzebują federalnej zgody na ustanowienie tych obiektów. Epidemia opioidowa nie zostanie rozwiązana przez „twarde podejście do przestępczości” administracji Trumpa i odmowę uznania skuteczności rozwiązań w zakresie redukcji szkód. Chociaż opinia publiczna i wyzwania prawne pozostają znaczącymi przeszkodami, nadszedł czas, aby decydenci ponownie rozważyli nadzorowane obiekty iniekcyjne jako kluczową, opartą na dowodach interwencję w łagodzeniu epidemii opioidowej.
.