Non-Opioid Analgesics Role in Pain Management
Nonopioidowe leki przeciwbólowe są lekami dostępnymi bez recepty (OTC) i na receptę stosowanymi w celu złagodzenia bólu. Są one coraz częściej stosowane w różnych warunkach klinicznych jako preferowana, bezpieczna i skuteczna terapia pierwszego rzutu, alternatywna do leków opioidowych w łagodnym do umiarkowanego bólu ostrym i przewlekłym. Najczęstszymi nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi są acetaminofen, aspiryna i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
Przykłady nieopioidowych leków przeciwbólowych
Nieopioidowe leki przeciwbólowe obejmują różnorodne środki, wskazane w wielu stanach bólowych i niosące ze sobą powiązane potencjalne działania niepożądane i ryzyko (patrz Rycina 1). Do najczęściej stosowanych środków należą:
- Acetaminofen (paracetamol)
- Leki przeciwdrgawkowe (w tym gabapentyna i pregabalina)
- Leki przeciwdepresyjne (w tym amitryptylina i duloksetyna)
- Aspiryna (kwas acetylosalicylowy)
- Inne NLPZ (w tym ibuprofen, diklofenak, naproksen i inhibitory COX-2)
- Środki miejscowe (w tym lidokaina i kapsaicyna)
„Non-Opioid Analgesic Dose, Indications and Side Effects”
Differences Among Non-Opioid Analgesics
Acetaminophen. Działanie przeciwbólowe i obniżające gorączkę acetaminofenu jest dobrze znane, ale jego mechanizm działania nie. Mimo to jest on powszechnie uważany za najbezpieczniejszy z dostępnych leków przeciwbólowych, chociaż w przypadku przedawkowania istnieje obawa uszkodzenia wątroby.
Aspiryna i inne NLPZ. Aspiryna i inne leki z grupy NLPZ łagodzą ból i obniżają gorączkę oraz stan zapalny poprzez zmniejszenie syntezy i uwalniania prostaglandyn, które są cząsteczkami prozapalnymi. Inhibitory cyklooksygenazy-2 (COX-2) również hamują syntezę i uwalnianie prostaglandyn, ale w przeciwieństwie do aspiryny i nieselektywnych NLPZ, inhibitory COX-2 nie hamują agregacji płytek krwi.
Leki przeciwdepresyjne. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina) i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI, np. duloksetyna) mają nieznane mechanizmy działania przeciwbólowego. Badania sugerują jednak, że ich działanie przeciwbólowe może być częściowo związane z presynaptycznym hamowaniem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny w szlakach hamowania bólu, a także z obwodowym mechanizmem z udziałem receptorów β2-adrenergicznych.
Leki przeciwdrgawkowe. Leki przeciwdrgawkowe (w tym gabapentyna i pregabalina) zapewniają właściwości przeciwbólowe poprzez obniżenie uwalniania neuroprzekaźników lub zmniejszenie wypalania neuronów.
Leczenie miejscowe. Leki nieopioidowe stosowane miejscowo, takie jak lidokaina i kapsaicyna, są nakładane na skórę, dzięki czemu działają miejscowo. Lidokaina działa poprzez blokowanie sygnałów nerwowych, które wysyłają uczucie bólu z miejsca urazu do mózgu. Powoduje to tymczasową utratę czucia w obszarze, na który została nałożona. Kapsaicyna wydaje się pozbawiać lokalne neurony substancji P, która jest wymagana w przekazywaniu bodźców nocyceptywnych.
Czy analgetyki nieopioidowe są odpowiednie do leczenia silnego bólu?
Krótkotrwałe stosowanie opioidów w małych dawkach może być konieczne w leczeniu umiarkowanego do silnego bólu ostrego, który występuje po operacji lub urazie. Jednak ryzyko związane ze stosowaniem opioidów, w tym możliwość uzależnienia i przedawkowania, skłoniły lekarzy przepisujących leki do rozważenia nieopioidowych leków przeciwbólowych – a także niefarmakologicznych alternatyw, takich jak terapia poznawczo-behawioralna, terapia wysiłkowa i medycyna komplementarna – w leczeniu łagodnego lub umiarkowanego bólu ostrego i przewlekłego. Wytyczne CDC popierają tę praktykę, zauważając, że leki nieopioidowe generalnie nie są związane z rozwojem zaburzeń związanych z używaniem substancji i zalecając „leki nieopioidowe i terapie niefarmakologiczne jako preferowane metody leczenia bólu przewlekłego poza aktywną chorobą nowotworową i opieką paliatywną lub u schyłku życia.”
Badania kliniczne również popierają tę strategię. W jednym z badań z udziałem pacjentów z umiarkowanym lub silnym przewlekłym bólem pleców lub bólem w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego lub kolanowego stwierdzono, że stosowanie terapii lekami opioidowymi w porównaniu z lekami nieopioidowymi nie spowodowało istotnej poprawy funkcjonowania związanego z bólem w ciągu 12 miesięcy. Co więcej, osoby otrzymujące opioidy podczas badania miały istotnie więcej objawów związanych z leczeniem w ciągu 12 miesięcy niż osoby otrzymujące nieopioidowe leki przeciwbólowe.
Non-Opioid Analgesics in Clinical Settings
Nonopioidowe leki przeciwbólowe mogą odgrywać ważną rolę na oddziale ratunkowym i oddziale intensywnej terapii (OIT). Na przykład w badaniu klinicznym przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby wykazano, że u pacjentów oddziału ratunkowego z ostrym bólem kończyn połączenia nieopioidowych leków przeciwbólowych mogą być równie skuteczne w zmniejszaniu bólu jak opioidy. A metaanaliza 12 randomizowanych badań klinicznych wykazała, że nieopioidowe leki przeciwbólowe, stosowane jako adiuwanty opioidów, zmniejszają zużycie i działania niepożądane opioidów u pacjentów oddziałów intensywnej terapii z zespołem Guillaina-Barrégo, jednocześnie zmniejszając punktację bólu u pacjentów.
Badacze sugerują również, że nieopioidowe NLPZ powinny stać się standardem opieki nad pacjentami chirurgicznymi w celu zminimalizowania użycia opioidów w okresie okołooperacyjnym i zmniejszenia działań niepożądanych związanych z opioidami w okresie pooperacyjnym, takich jak nudności, wymioty, sedacja, krętactwo, świąd i depresja oddechowa. Wyniki te są zgodne ze strategią enhanced recovery after surgery pathway (ERAS), która wymaga multimodalnego leczenia bólu. Autorzy badania stwierdzają, że „analgezja multimodalna opiera się na założeniu, że jednoczesne stosowanie głównie nieopioidowych leków przeciwbólowych ma działanie addytywne, jeśli nie synergistyczne, które zapewnia lepszą analgezję przy jednoczesnym zmniejszeniu zużycia opioidów i działań niepożądanych związanych z opioidami.” Jednakże, zachęcili oni również klinicystów do poszukiwania ciągłej edukacji medycznej na temat interakcji lek-lek analgezja multimodalna i działań niepożądanych w celu ograniczenia nieoczekiwanych konsekwencji tej praktyki.
Strategie leczenia bólu
Dzisiejsi klinicyści mają wiele farmakologicznych i niefarmakologicznych opcji leczenia bólu. Dla niektórych pacjentów z ostrym silnym bólem, krótki kurs opioidów pomaga w leczeniu i odzyskiwaniu zdrowia. Dla innych pacjentów z przewlekłym silnym bólem, opioidy zapewniają ulgę i pozwalają pacjentom funkcjonować w ich codziennym życiu.
As the medical community increases its focus on safer, more judicious opioid prescribing and reducing the misuse of opioids, health care providers are carefully evaluating all available alternatives – from opioids and non-opioid analgesics to mind-body therapies – weighing their potential benefits against their risks. W miarę podejmowania nowych badań i prób stosowania nieopioidowych leków przeciwbólowych, klinicyści będą dysponować dodatkowymi dowodami na ich skuteczne stosowanie.
Dowiedz się więcej o tym, jak oceniać, leczyć i monitorować pacjentów z bólem dzięki bezpłatnemu modułowi CME online NEJM Knowledge+ Pain Management and Opioids.