Operacja dekompresji nerwu może odwrócić neuropatię stopy

Operacja dekompresji nerwu może odwrócić neuropatię stopy

Podobna do operacji zespołu cieśni nadgarstka, operacja dekompresji nerwu pomaga poprawić objawy obwodowej neuropatii cukrzycowej stopy i zapobiega amputacji.

Chirurgia dekompresji nerwów może być skutecznie stosowana w leczeniu bólu i powikłań obwodowej neuropatii cukrzycowej (DPN), odwracając objawy drętwienia i mrowienia, a w większości przypadków zapobiegając amputacji.

W tym artykule omówimy podstawy naukowe DPN i wyjaśnimy, w jaki sposób ta procedura chirurgiczna może przynieść korzyści Państwa pacjentom z cukrzycą.

Etiologia DPN

Choć istnieje wiele hipotez dotyczących przyczyn neuropatii cukrzycowej, wszystkie one mają jeden wspólny temat – DPN jest chorobą ogólnoustrojową, postępującą i nieodwracalną.1,2 Jedynym sposobem zapobiegania DPN jest właściwa kontrola glikemii. Ustalono, że hiperglikemia jest odpowiedzialna za powikłania naczyniowe, które są powiązane z rozwojem neuropatii u pacjentów z cukrzycą. Nagromadzenie sorbitolu i fruktozy w obrębie nerwu spowodowane niekontrolowaną hiperglikemią zmienia szlak biochemiczny reduktazy aldozowej.

Dodatkowo wzrost stężenia glukozy we krwi powoduje zwiększone wiązanie glukozy z kolagenem, co skutkuje powstaniem końcowych produktów zaawansowanej glikozylacji (AGEs), które pogrubiają tkankę łączną zarówno nerwu, jak i tunelu oraz zwężają miejsce anatomiczne, przez które przebiega.3

W 1978 roku Jakobsen opublikował przełomowe badania dotyczące wpływu hiperglikemii na nerw obwodowy, a konkretnie na poszerzenie przestrzeni endoneuronalnej w nerwie kulszowym szczurów chorych na cukrzycę.4 Co ciekawe, stwierdził on istotne zmiany w nerwie kulszowym podczas sekcji zwłok. Nerwy kulszowe były do 50% większe w przekroju poprzecznym, miały znaczny obrzęk, ale, co zaskakujące, duże włókna (A-α, A-β) były nadal w większości dobrze mielinizowane. Z jego pracy niektóre bardzo ważne koncepcje zostały zaproponowane:

• Nerw obwodowy, który jest poddany hiperglikemii, staje się obrzęknięty i dlatego jest większy w przekroju poprzecznym
• Nerw ma mniejszą zdolność do samonaprawy, ponieważ występuje spowolnienie transportu anterograde i retrograde w aksonie
• Nerw jest bardziej podatny na ucisk
• Nerw pozostaje stosunkowo dobrze mielinizowany w obszarach, gdzie nie występuje ogniskowy ucisk.

Co to oznacza klinicznie? Po pierwsze, wiemy, że jeśli nerw jest obrzęknięty, jest bardziej prawdopodobne, że zostanie uwięziony w małych, nierozszerzalnych tunelach anatomicznych lub obszarach zwężonych (ryc. 1-7). Wykazano to zarówno w kończynie górnej, jak i w nodze i stopie. W rzeczywistości, częstość występowania zespołu cieśni nadgarstka w populacji ogólnej w Stanach Zjednoczonych wynosi 2%, podczas gdy w populacji chorych na cukrzycę szacuje się ją na 14% do 30%.5

Czy to ogniskowe fizyczne uwięzienie nerwu spowodowane przez chorobę ogólnoustrojową (cukrzycę) może odpowiadać za większość objawów przypisywanych DPN, a nie za prawdziwą aksonopatię? Czy to uwięzienie może być przyczyną całej gamy objawów (ból, drętwienie, pieczenie, utrata czucia, itp.), które manifestują się jako „cukrzycowa symetryczna polineuropatia”?

Sceptyk może zapytać, w jaki sposób pacjent z cukrzycą rozwija „pończochową” lub „rękawiczkową” dystrybucję swojej neuropatii z ogniskowego uwięzienia. Jeśli jest tylko ogniskowe uwięzienie, to co jest odpowiedzialne za większość objawów? Tabela 1 zawiera listę patologii ucisku nerwów obwodowych, ilustrując, że ogniskowe uwięźnięcie może powodować rozległe objawy.

Chirurgiczne leczenie uwięźnięcia

Jest dobrze udokumentowane, że ból i objawy zespołu cieśni nadgarstka mogą być złagodzone przez odbarczenie nerwu obwodowego u pacjenta z cukrzycą.6-12 W latach 80-tych XX wieku MacKinnon i Dellon zauważyli, że większość pacjentów z cukrzycą z zespołem cieśni nadgarstka i objawami neuropatii obwodowej – takimi jak drętwienie i mrowienie w rękach – odzyskała czucie po operacji odbarczenia kanału nadgarstka.6 Ból pacjentów również się poprawił, jeśli nie został całkowicie wyeliminowany.

Badacze odkryli, że jeśli nerw łokciowy, a następnie czuciowy nerw promieniowy, zostały chirurgicznie odbarczone, większość z tych pacjentów odzyska czucie w pozostałej części ich wcześniej „rękawiczkowanej” dystrybucji „polineuropatycznego deficytu czuciowego”. Łatwo jest sobie wyobrazić, jak taka kombinacja ucisków nerwów obwodowych może wywołać efekt „rękawiczki”.6 Ci mile zaskoczeni i zadowoleni pacjenci mieli jeszcze jedno pytanie do chirurgów. „Co może pan zrobić dla moich stóp?”. Dlaczego ta sama koncepcja nie miałaby dotyczyć kończyn dolnych? Z pewnością nic metabolicznego nie zostało zmienione przez operację!

Interesująco, oceniając pacjentów z cukrzycą po odbarczeniu nerwów obwodowych kończyn dolnych, Maloney i wsp. wykazali wskaźnik predykcyjnego sukcesu 88% dla odbarczenia kończyn dolnych pacjentów.13 To, co się wydarzyło, to fakt, że ogniskowe uwięzienie nerwu zostało zwolnione (prawdziwy generator bólu), a ich ból zniknął lub został znacznie zmniejszony. Natychmiastowa poprawa czucia z poprawą funkcji motorycznych jest często obserwowana na pooperacyjnym oddziale ostrej opieki po odbarczeniu nerwu.

Przeprowadzono wiele badań nad skutkami odbarczenia nerwów obwodowych w leczeniu objawów DPN, a w szczególności odbarczenia tunelu stępu.14,15 W nowszych badaniach zaobserwowano większe efekty, gdy oprócz tunelu stępu odbarczono nerw okoronowy wspólny.16 Oznacza to nie tylko, że objawowe DPN może być skutecznie leczone poprzez chirurgiczną dekompresję nerwu, ale również, że chirurgiczna dekompresja może zapobiec rozwojowi powikłań DPN.17

Ocena przedoperacyjna

Pomimo, że omawianie specyfiki technik chirurgicznych nie mieści się w zakresie tego artykułu, istnieje kilka punktów, które czytelnik może uznać za pomocne. Po pierwsze, w niektórych grupach świadczeniodawców panuje błędne przekonanie, że operowanie chorych na cukrzycę nie jest bezpieczne. Jest to po prostu nieprawda i w rzeczywistości więcej operacji stóp wykonuje się u pacjentów z cukrzycą niż bez niej.

Należy jednak bezwzględnie ocenić stan naczyń krwionośnych pacjenta i stwierdzić, że jest on odpowiedni, zwykle ze wskaźnikiem kostkowo-ramiennym (ABI – stosunek ciśnienia tętniczego krwi w kończynach dolnych do ciśnienia tętniczego krwi w ramionach)- o wartości ≥0.7 (co oznacza odpowiednią perfuzję do bezpiecznego przeprowadzenia operacji, chociaż prawidłowy ABI wynosi 1,0-1,2) z wyczuwalnym pulsem i niewielką zmianą troficzną skóry.18 W rzeczywistości zabieg ten jest obecnie wprowadzany do schematów chirurgii ratującej kończynę.19

Pacjent w idealnych warunkach może chodzić tego samego dnia co zabieg, a odsetek powikłań jest bardzo mały, przy czym najczęstszym powikłaniem jest częściowe rozejście się rany, łatwe do opanowania przez miejscową pielęgnację rany.19

Jakie są wskaźniki powikłań chirurgii stopy w porównaniu z konwencjonalną opieką u pacjentów z cukrzycą? Innymi słowy, czy operacja odbarczająca może zapobiec owrzodzeniom i amputacjom? W 2-letnim badaniu dotyczącym częstości występowania zakażeń u 1666 chorych na cukrzycę objętych opieką zarządzaną Lavery i wsp. wykazali, że u 151 chorych (9,1%) wystąpiło 199 zakażeń stopy, prawie zawsze związanych z owrzodzeniem lub raną penetrującą, co dało ogólny wskaźnik hospitalizacji wynoszący 3.7%.20 Rozwój głęboko umiejscowionych owrzodzeń istotnie zwiększał odsetek amputacji (P<0,001).

Dla porównania, w badaniu obejmującym 1 322 operacje dekompresyjne przeprowadzone u 1 025 chorych na cukrzycę przez 36 różnych chirurgów stwierdzono jedynie 0,8% wskaźnik przyjęć.21 W tym rejestrze nie uwzględniono danych dotyczących zakażeń, ale w ciągu ponad 12 lat wykonywania ponad 500 takich operacji w naszej prywatnej praktyce nie odnotowano żadnych przyjęć do szpitala z powodu zakażeń, a u mniej niż 10 pacjentów rozwinęło się niewielkie miejscowe zapalenie tkanki łącznej.

Jest to korzystne porównanie z doświadczeniem opisanym przez Wukich i wsp., w którym oceniano kolejne przypadki chirurgiczne – w tym pacjentów bez cukrzycy bez neuropatii, pacjentów bez cukrzycy z neuropatią, pacjentów z cukrzycą, ale bez powikłań cukrzycowych, oraz pacjentów z cukrzycą, u których wystąpiło co najmniej 1 powikłanie cukrzycy.22 Autorzy stwierdzili, że ogólny wskaźnik zakażeń miejsca operowanego w tym badaniu wynosił 3,1%. Ale kiedy wwiercili się w dane, odkryli, że wskaźniki komplikacji były wyższe u pacjentów z neuropatią i podwyższoną hemoglobiną A1c, a nie tylko cukrzycą.

„Pacjenci z powikłaną cukrzycą mieli 7,25-krotnie zwiększone ryzyko zakażenia miejsca operacyjnego w porównaniu z pacjentami bez neuropatii i 3,72-krotnie zwiększone ryzyko w porównaniu z pacjentami z niepowikłaną cukrzycą”, napisali autorzy. „Pomimo tego, pacjenci bez cukrzycy z neuropatią nie mieli znacząco wyższego wskaźnika infekcji miejsca operacyjnego niż pacjenci z niepowikłaną cukrzycą, a częstotliwość infekcji miejsca operacyjnego w grupie z niepowikłaną cukrzycą nie różniła się znacząco od tej w grupie pacjentów bez neuropatii. „22

Dokładna diagnoza i ocena jest konieczna, przedoperacyjna edukacja pacjenta obowiązkowa, a sformalizowane szkolenie w zakresie chirurgii nerwów obwodowych jest warunkiem wstępnym dla bezpieczeństwa pacjenta i doskonałości wyników. Należy również podkreślić, że nie wszyscy chorzy na cukrzycę z objawami neuropatii są kandydatami do tego typu operacji, a czynnikiem wysoce predykcyjnym jest dodatni objaw Tinela w znanych miejscach ucisku tunelu włóknisto-kostnego.

Ocena chirurgii dekompresyjnej

Przeglądy skuteczności chirurgii dekompresyjnej jako metody leczenia objawowej neuropatii cukrzycowej były niejednoznaczne. W 2006 roku Amerykańska Akademia Neurologii (AAN) dokonała przeglądu piśmiennictwa dotyczącego chirurgicznej dekompresji i stwierdziła, że „literatura ujawniła jedynie badania klasy IV dotyczące użyteczności tego podejścia terapeutycznego. Biorąc pod uwagę dostępne obecnie dowody, tę alternatywę leczenia należy uznać za nieudowodnioną. „23

Jednakże w literaturze można znaleźć również bardzo pozytywne badania dotyczące operacji dekompresji. W jednym z małych badań Aszmann i wsp. porównali wpływ operacji na rozwój owrzodzeń i amputacji w operowanej i nieoperowanej kończynie u 50 pacjentów z cukrzycą. Autorzy nie odnotowali żadnych owrzodzeń ani amputacji w odbarczonej kończynie, w porównaniu z 12 owrzodzeniami i 3 amputacjami w kończynie przeciwnej, P <0,001.24

W oddzielnym raporcie Dellon napisał, że „…przeprowadzono 15 recenzowanych badań, w których zastosowano kryteria włączenia:

1. Występowanie objawowej neuropatii
2. Dodatni objaw Tinela nad tunelem stępu wykazujący miejsce ucisku
3. Brak wcześniejszej historii owrzodzenia lub amputacji
4. Użyto techniki Potrójnej Dekompresji Dellona.

Badania te wykazały złagodzenie bólu u 88% i przywrócenie czucia u 79% pacjentów. „25

Ostatnio Baltodano i wsp. oraz Garrod i wsp. opublikowali przeglądy, w tym piśmiennictwa, które wskazują na wartość operacji dekompresyjnej w łagodzeniu bólu, przywracaniu czucia oraz zapobieganiu owrzodzeniom i amputacji.26,27 Baltodano i wsp. w przeglądzie 10 badań uwzględnili 875 pacjentów z cukrzycą. Ulga w bólu >3 punkty w wizualnej skali analogowej wystąpiła u 91% pacjentów; czucie poprawiło się u 69%. Częstość występowania pooperacyjnych owrzodzeń/amputacji była istotnie zmniejszona w porównaniu z częstością występowania przedoperacyjnego (P<0,0001).26

W 2010 roku Nickerson przedstawił podobnie przekonujące wyniki.28 Z pewnością, choć nie były to badania randomizowane, pacjenci ci stanowili własną grupę kontrolną z podobną dietą, stylem życia i kontrolą glikemii. Istnieje wiele badań, które obalają sugestie AAN o stronniczości i efektach placebo, choć nie są to badania klasy I.18,19,25,29-39 W prospektywnym badaniu 560 pacjentów poddanych dekompresji przeprowadzonym przez Zhanga i wsp. wykazano istotną poprawę w zakresie prędkości przewodzenia nerwów, ilościowych testów czuciowych i systemu Toronto Clinical Scoring System dla neuropatii. Jeszcze bardziej imponujące było to, co badacze stwierdzili po 18 miesiącach obserwacji: 37% z tych pacjentów (208) miało przed operacją owrzodzenie 1 stopnia w klasyfikacji Wagnera. Po 18 miesiącach wszystkie nieliczne przedoperacyjne aktywne owrzodzenia zagoiły się i nie było nawrotów u tych 208 pacjentów.40

Prawdopodobnie semantyka odegrała rolę we wnioskach podkomisji AAN, ponieważ, jak wiemy, nie można operować DPN, ale całkowicie uzasadnione jest odbarczenie ogniskowego uwięźnięcia nerwu nałożonego na DPN. Proponujemy, aby AAN rozważyło to samo pytanie w odniesieniu do operacji cieśni nadgarstka u pacjenta z DPN. Czy ich wniosek byłby taki, że odbarczanie ogniskowego uwięźnięcia nerwu pośrodkowego jest „nieudowodnione”? My tak nie sądzimy.

W moim ponad dziesięcioletnim doświadczeniu z tą operacją (SLB), widziałem 85% powrót operowanych pacjentów szukających odbarczenia drugiej kończyny. Nie ma argumentu, że potrzeba więcej naukowo solidnych badań, aby odnieść się do krytyki „medycyny opartej na dowodach”. Teraz wreszcie pojawiają się badania poziomu 1. Macare van Maurick wykazał za pomocą randomizowanego, prospektywnego, wewnątrzpacjenckiego protokołu, że jednostronna dekompresja techniką Dellona znacząco łagodzi ból w operowanej kończynie, a także w kończynie przeciwnej.41

Potwierdzające wyniki badań zostały ostatnio przedstawione na spotkaniach medycznych. Na dorocznym spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Nerwów Obwodowych w 2016 roku Best i wsp. przedstawili wyniki operacji dekompresji u 33 pacjentów z cukrzycą, którzy mieli dobrą kontrolę glikemii i cukrzycową obwodową polineuropatię czuciowo-ruchową (DSP).42 Badacze stwierdzili, że „w tej zaślepionej randomizowanej kontrolowanej próbie chirurgiczna dekompresja nerwu okoruchowego wspólnego, głębokiego nerwu okoruchowego i nerwu piszczelowego istotnie zmniejszyła ból u pacjentów z DPN (P=0,04).”

Shai Rozen, MD, przedstawił wstępne wyniki jeszcze silniejszego protokołu poziomu 1 na 2015 Association of Extremity Nerve Surgeons i 2016 American College of Foot and Ankle Surgeons.43 W jego prezentacji pacjenci z DPN byli randomizowani do nieoperacyjnej najlepszej opieki lub dekompresji nerwu plus najlepszej opieki. Przypadki operacyjne miały nogi randomizowane do jednostronnej dekompresji i kontralateralnej operacji sham z tylko nacięciami skóry. To podwójne zaślepienie obserwatorów i pacjentów na nogi poddane interwencji przyniosło mocne dowody na trwałe zmniejszenie bólu w odbarczonych nogach, wysoce istotne w porównaniu z nieoperowanymi przypadkami kontrolnymi zarówno po 1 roku, jak i po 4,5 roku.43

Co ciekawe, ból zmniejszył się istotnie również w nogach operowanych pozornie, choć w nieco mniejszym stopniu niż w nogach poddanych dekompresji. Sugeruje to działanie na poziomie rdzenia kręgowego lub krążących neuroaktywnych cząsteczek urazu, co potwierdza niepotwierdzone wrażenia kliniczne o obustronnym działaniu tylko jednostronnej dekompresji i potwierdza podobne obserwacje Makere van Maurik.41 Z niepokojem oczekujemy na rychłą publikację badań Best i Rozen.

Rankin i wsp. rozszerzyli liczne doniesienia o ochronie przed owrzodzeniem stopy cukrzycowej, nawrotami i późniejszą amputacją, rozważając ich implikacje ekonomiczne.44 Obliczyli, że 1 miliard dolarów rocznie korzyści ekonomicznych i społecznych byłby dostępny do 5. roku, gdyby odbarczanie nerwów było rutynowo stosowane w przypadku 300 000 neuropatycznych owrzodzeń stopy cukrzycowej występujących co roku. Wszystkie te korzyści byłyby uzyskane dzięki ochronie przed nawrotami choroby i uniknięciu niezliczonych kosztów. Takie oszczędności można by nawet zwiększyć, stosując je w niektórych sytuacjach neuroniedokrwienia45 i przerywając rozwój pierwszego owrzodzenia w przypadkach wyselekcjonowanych za pomocą istniejących już technologii przesiewowych.46

Wnioski

Chirurgiczna dekompresja u pacjenta z DPN i nałożonym ogniskowym uwięźnięciem nerwu to operacje zmieniające życie – uratowały życie pacjentów nie tylko przed następstwami owrzodzenia i późniejszymi amputacjami, ale także przed samobójstwem. Zachęcamy czytelnika do rozważenia szerokich możliwości tej operacji w zakresie zmniejszenia lub wyeliminowania bólu u pacjenta, zapobiegania owrzodzeniom cukrzycowym i amputacjom, poprawy jakości życia i zmniejszenia kosztów opieki zdrowotnej. Łatwo jest umieścić to w perspektywie podczas wykonywania tego typu operacji dla pacjenta i otrzymywania codziennych pozytywnych informacji zwrotnych od tych pacjentów, którzy cierpią z powodu strasznych objawów i powikłań zmieniających życie. Zachęcamy wszystkich świadczeniodawców, którzy często spotykają się z pacjentami z DPN, niezależnie od specjalizacji chirurgicznej, aby przyjrzeli się temu bliżej. Dobrym źródłem informacji jest Stowarzyszenie Chirurgów Nerwów Kończynowych (Association of Extremity Nerve Surgeons) i ich opublikowane wytyczne na ten temat. Wreszcie, czytelnik musi zdawać sobie sprawę z faktu, że chociaż żaden chirurg nie jest w stanie operować DPN, jesteśmy w stanie odbarczyć nałożone uwięźnięcia nerwów, o których wiadomo, że są częste u pacjentów z cukrzycą, i złagodzić objawy spowodowane tym uciskiem.

1. Bowker JH, Pfeifer MA. The Diabetic Foot. 9th ed. Philadelphia, PA: C V Mosby Co; 2001.
2. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D. Textbook of Diabetic Neuropathy.1st ed. Stuttgart New York: Thieme; 2003.
3. Vinik AI. Diabetic neuropathy: patogeneza i terapia. Am J Med. 1999;107(2B):17S-26S.
4. Jakobsen J. Peripheral nerves in early experimental diabetes: expansion of the endoneurial space as a cause of increased water content. Diabetologia. 1978;14(2):113-119.
5. Perkins BA, Bril V. Diagnosis and management of diabetic neuropathy. Curr Diab Rep. 2002;2(6):495-500.
6. MacKinnon SE, Dellon AL. Surgery of the Peripheral Nerve. Stuttgart New York: Thieme; 1988.
7. Brown E, Genoway KA. Impact of diabetes on outcomes in hand surgery. J Hand Surg Am. 2011;36(12):2067-2072.
8. Jenkins PJ, Duckworth AD, Watts AC, McEachan JE. The outcome of carpal tunnel decompression in patients with diabetes mellitus. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(6):811-814.
9. Mondelli M, Padua L, Reale F, Signorini AM, Romano C. Outcome of surgical release among diabetics with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(1):7-13.
10. Ozkul Y, Sabuncu T, Kocabey Y, Nazligul Y. Outcomes of carpal tunnel release in diabetic and non-diabetic patients. Acta Neurol Scand. 2002;106(3):168-172.
11. Thomsen NO, Cederlund R, Rosen I, Bjork J, Dahlin LB. Clinical outcomes of surgical release among diabetic patients with carpal tunnel syndrome: prospective follow-up with matched controls. J Hand Surg Am. 2009;34(7):1177-1187.
12. Thomsen NO, Rosen I, Dahlin LB. Neurophysiologic recovery after carpal tunnel release in diabetic patients. Clin Neurophysiol. 2010;121(9):1569-1573.
13. Maloney CT Jr, Dellon AL, Heller C Jr, Olson JR. Prognostic ability of a good outcome to carpal tunnel release for decompression surgery in the lower extremity. Clin Podiatr Med Surg. 2006;23(3):559-567.
14. Dellon AL, Dellon ES, Seiler WA 4th. Effect of tarsal tunnel decompression in the streptozotocin-induced diabetic rat. Microsurgery. 1994;15(4):265-268.
15. Kale B, Yuksel F, Celikoz B, Sirvanci S, Ergun O, Arbak S. Effect of various nerve decompression procedures on the functions of distal limbs in streptozotocin-induced diabetic rats: further optimism in diabetic neuropathy. Plast Reconstr Surg. 2003;111(7):2265-2272.
16. Siemionow M, Alghoul M, Molski M, Agaoglu G. Clinical Outcome of Peripheral Nerve Decompression in Diabetic and Nondiabetic Peripheral Neuropathy. Ann Plast Surg. 2006;57(4):385-390.
17. Melenhorst WB, Overgoor ML, Gonera EG, Tellier MA, Houpt P. Nerve decompression surgery as treatment for peripheral diabetic neuropathy: literature overview and awareness among medical professionals. Ann Plast Surg. 2009;63(2):217-221.
18. Knobloch K, Gohritz G, Vogt PM. Surgical decompression of the lower leg in painful diabetic polyneuropathy. Oper Orthop Traumatol. 2012;24(1):74-79.
19. Ducic I, Felder JM 3rd, Iorio ML. The role of peripheral nerve surgery in diabetic limb salvage. Plast Reconstr Surg. 2011;127(Suppl 1):259S-269S.
20. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Mohler MJ, Wendel CS, Lipsky BA. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care. 2006;29(6):1288-1293.
21. Dellon AL, Muse VL, Nickerson DS, et al. Prevention of ulceration, amputation, and reduction of hospitalization: outcomes of a prospective multicenter trial of tibial neurolysis in patients with diabetic neuropathy. J Reconstr Microsurg. 2012;28(4):241-246.
22. Wukich DK, Crim BE, Frykberg RG, Rosario BL. Neuropathy and poorly controlled diabetes increase the rate of surgical site infection after foot and ankle surgery. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(10):832-839.
23. Chaudhry V, Stevens JC, Kincaid J, So YT. Practice Advisory: utility of surgical decompression for treatment of diabetic neuropathy: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006;66(12):1805-1808.
24. Aszmann O, Tassler PL, Dellon AL. Changing the natural history of diabetic neuropathy: incidence of ulcer/amputation in the contralateral limb of patients with a unilateral nerve decompression procedure. Ann Plast Surg. 2004;53(6):517-522.
25. Dellon AL. Neurosurgical prevention of ulceration and amputation by decompression of lower extremity peripheral nerves in diabetic neuropathy: update 2006. Acta Neurochir Suppl. 2007;100:149-151.
26. Baltodano PA, Basdag B, Bailey CR, et al. The Positive Effect of Neurolysis on Diabetic Patients with Compressed Nerves of the Lower Extremities: A Systematic Review and Meta-analysis. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2013;1(4):e24.
27. Garrod K LAS, McCabe S, Dellon A Lee. Prevention of Ulceration and Amputation, by Neurolysis of Peripheral Nerves in Diabetics with Neuropathy and Nerve Compression: Decision-tree Utility Analysis. J Diabetes Metab. 2014;5(1):5.
28. Nickerson DS. Low recurrence rate of diabetic foot ulcer after nerve decompression. J Am Podiatr Med Assoc. 2010;100(2):111-115.
29. Aszmann OC, Kress KM, Dellon AL. Results of decompression of peripheral nerves in diabetics: a prospective, blinded study. Plast Reconstr Surg. 2000;106(4):816-822.
30. Baravarian B. Surgical decompression for painful diabetic peripheral nerve compression and neuropathy: a comprehensive approach to a potential surgical problem. Clin Podiatr Med Surg. 2006;23(3):621-635.
31. Barrett SL, Dellon AL, Fleischli J, Gould JS, Wang C. Metabolic and compressive neuropathy. Foot Ankle Spec. 2010;3(3):132-139.
32. Biddinger KR, Amend KJ. The role of surgical decompression for diabetic neuropathy. Foot Ankle Clin. 2004;9(2):239-254.
33. Dellon AL: Treatment of symptomatic diabetic neuropathy by surgical decompression of multiple peripheral nerves. Plast Reconstr Surg. 1992;89(4):689-697.
34. Dellon AL: Diabetic neuropathy: review of a surgical approach to restore sensation, relieve pain, and prevent ulceration and amputation. Foot Ankle Int. 2004;25(10):749-755.
35. Mazilu G, Budurca RA, Graur M, Stamate T. Surgical treatment of tarsal tunnel syndrome in diabetic neuropathy. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2012;116(1):128-134.
36. Rader AJ. Surgical decompression in lower-extremity diabetic peripheral neuropathy. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(5):446-450.
37. Siemionow M, Alghoul M, Molski M, Agaoglu G. Clinical outcome of peripheral nerve decompression in diabetic and nondiabetic peripheral neuropathy. Ann Plast Surg. 2006;57(4):385-390.
38. Valdivia JM, Dellon AL, Weinand ME, Maloney CT Jr. Surgical treatment of peripheral neuropathy: outcomes from 100 consecutive decompressions. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(5):451-454.
39. Wood WA, Wood MA. Decompression of peripheral nerves for diabetic neuropathy in the lower extremity. J Foot Ankle Surg. 2003;42(5):268-275.
40. Zhang W, Li S, Zheng X. Evaluation of the clinical efficacy of multiple lower extremity nerve decompression in diabetic peripheral neuropathy. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2013;74(2):96-100.
41. Maurik JF, van Hal M, van Eijk RP, Kon M, Peters EJ. Value of surgical decompression of compressed nerves in the lower extremity in patients with painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial. Plast Reconstr Surg. 2014;134(2):325-332.
42. Best T, Best CA, Best AA, Fera A. Surgical Peripheral Nerve Decompression for the Treatment of Diabetic Neuropathy of the Foot-A Randomized Controlled Trial. Prezentacja na: American Society for Peripheral Nerve annual meeting; January 15-17, 2016; Scottsdale, AZ.
43. Rozen S. Peripheral Nerve Release in Diabetes: Are We Cutting for a Cure? Presentation at: annual meeting of the American College of Foot and Ankle Surgeons; February 11-14, 2016; Austin, TX.
44. Rankin TM, Miller JD, Gruessner AC, Nickerson DS. Illustration of Cost Saving Implications of Lower Extremity Nerve Decompression to Prevent Recurrence of Diabetic Foot Ulceration. J Diabetes Sci Technol. 2015;9(4):873-880.
45. Trignano E, Fallico N, Chen HC, et al. Evaluation of peripheral microcirculation improvement of foot after tarsal tunnel release in diabetic patients by transcutaneous oximetry. Microsurgery. 2016;36(1):37-41.
46. Yudovsky D, Nouvong A, Schomacker K, Pilon L. Assessing diabetic foot ulcer development risk with hyperspectral tissue oximetry. J Biomed Opt. 2011;16(2):026009.

.