PMC

Środki farmakologiczne stosowane w leczeniu zaparć

Środki pęczniejące: Rozpuszczalne (np. psyllium, pektyny) i nierozpuszczalne (metyloceluloza) produkty błonnikowe wywołują odruch rozciągania w ścianie jelita, co zwiększa aktywność propulsywną, wchłanianie wody i proliferację bakterii w okrężnicy, prowadząc do uzyskania bardziej miękkich i większych mas stolca oraz łatwiejszych BM (Candy i in., 2015; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Larkin i in., 2008; Wald, 2007). Środki przeczyszczające luzem nie są skuteczne w przypadku już zapartych pacjentów z chorobą nowotworową, szczególnie tych przyjmujących opioidowe leki przeciwbólowe lub leki antycholinergiczne. Są one najbardziej odpowiednie dla pacjentów, którzy nie spożywają odpowiedniej ilości błonnika pokarmowego, mają dobry stan sprawności, doświadczają łagodnych lub umiarkowanych zaparć i mają prawidłowy przebieg przewodu pokarmowego.

Środki przeczyszczające nasycające są ogólnie dobrze tolerowane, ale działania niepożądane mogą obejmować wzdęcia i nadmierne gazy. Środki przeczyszczające nasycające mogą pogarszać objawy u pacjentów z zaparciem o powolnym przebiegu spowodowanym opioidami lub środkami antycholinergicznymi lub z zaburzeniami czynności odbytu. Ponadto, środki przeczyszczające o działaniu nasycającym nie są zalecane dla pacjentów z zaawansowaną chorobą, którzy mogą nie pić wystarczającej ilości płynów, aby uniknąć niedrożności jelit lub zalegania kału (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Rzadkie działania niepożądane środków przeczyszczających o działaniu spęczniającym obejmują niedrożność przełyku i nadwrażliwość na psyllium (Xing & Soffer, 2001). Ostra niedrożność przełyku po spożyciu środka przeczyszczającego o działaniu wypełniającym wystąpiła u pacjentów z lub bez łagodnej dysfagii. Rzeczywista częstość występowania nadwrażliwości nie jest znana, ale u 5% osób przygotowujących psyllium wystąpiła duszność, świszczący oddech lub pokrzywka w ciągu 30 minut po przygotowaniu środków przeczyszczających z psyllium. Środki przeczyszczające wypełniające mogą również znacznie zmniejszyć uczucie głodu, zwiększyć poczucie sytości i opóźnić opróżnianie żołądka – wszystkie negatywne skutki u pacjentów z zaawansowanym rakiem.

Środki zmiękczające narzędzia (lubrykanty lub emolienty): Docusate (Colace, Surfak) i olej mineralny (ciekła parafina) są środkami zmiękczającymi stolec, które działają jako detergenty (środki zwilżające powierzchnię) i umożliwiają wodzie przedostanie się do jelita i obniżają napięcie powierzchniowe oraz jako smary/emolienty zmiękczające i smarujące stolec (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Pitlick & Fritz, 2013). Stosowane samodzielnie, środki zmiękczające stolec są mniej skuteczne niż psyllium i są nieskuteczne w przypadku osób z zaparciami. Pacjenci muszą zwiększyć spożycie płynów z tymi środkami, aby zmiękczyć stolce; może to być przydatne dla pacjentów z hemoroidami lub szczelinami odbytu, które powodują bolesne defekacje, a także dla tych, którzy powinni w inny sposób unikać cedzenia (Candy i in., 2015; Woolery i in., 2008). Jednakże, dokuzat byłby przeciwwskazany u pacjentów ze słabym przyjmowaniem doustnym, którzy nie mogą zwiększyć ilości płynów lub u tych z nadmiernie suchymi stolcami wtórnie do przedłużonego czasu przebywania w okrężnicy wtórnie do OIC. Dokusat może zwiększać wchłanianie innych leków przez przewód pokarmowy lub wątrobę, ale wielkość tego efektu i jego znaczenie kliniczne w zmianie hepatotoksyczności są nieznane (Xing & Soffer, 2001).

Zaproponowano również, że regularne stosowanie oleju mineralnego może upośledzać wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, ale nie zostało to potwierdzone. Olej mineralny stwarza ryzyko aspiracyjnego zapalenia płuc u chorych z zaburzeniami połykania i może powodować podrażnienie okolicy okołoodbytniczej z powodu przesiąkania oleistego materiału (Xing & Soffer, 2001).

Niektórzy klinicyści zajmujący się opieką paliatywną i hospicjami znają wazelinę doustną (OPJ), zwaną również „kulkami wazelinowymi”, jako alternatywę dla oleju mineralnego stosowaną po nieskutecznym leczeniu zaparć standardowymi środkami przeczyszczającymi. Tavares, Kimbrel, Protus i Grauer (2014) przeprowadzili ankietę internetową obejmującą próbę losową 353 lekarzy, pielęgniarek, pielęgniarzy i farmaceutów (67% z nich znało OPJ), która była stosowana u około 10% pacjentów. Większość klinicystów (87%) oceniła OPJ jako skuteczne lub bardzo skuteczne w wywoływaniu BM w ciągu 24 godzin od podania.

Wazelina doustna jest wytwarzana przez schłodzenie wazeliny, uformowanie jej w kulki wielkości od grochu do marmuru, obtoczenie w sproszkowanej lub granulowanej powłoce w celu zwiększenia smakowitości i zamrożenie lub schłodzenie do czasu użycia. Zamrażanie hipotetycznie czyni OPJ bezpieczniejszymi niż olej mineralny, ponieważ nie upłynniają się one do momentu osiągnięcia temperatury 100,4°F w przewodzie pokarmowym. Uważa się, że w tym momencie działają one jak olej mineralny, powlekając i zmiękczając kał, co prowadzi do jego dużego zagęszczenia. Nie ma uzgodnionego rozmiaru dawkowania lub odstępu czasu dla OPJ.

Stimulants: Stymulujące środki przeczyszczające obejmują senna (Senokot, Ex-Lax), bisacodyl (Dulcolax, Correctol) i olej rycynowy. Wywołują one silny efekt przeczyszczający poprzez bezpośrednią stymulację podśluzówkowych i głębszych splotów mięśniowych w ścianie jelita w celu wywołania silnej perystaltyki oraz zwiększonego uwalniania wody i elektrolitów do jelita (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). Senna musi być podawana doustnie, aby była metabolizowana i aktywowana w przewodzie pokarmowym, natomiast bisakodyl może być podawany doustnie lub przez czopek, ponieważ jest aktywowany przez glukuronidazę jelitową. Stymulujące środki przeczyszczające są uważane za opcje pierwszego rzutu i są często stosowane w przypadku OIC, zwłaszcza senna, która przeciwdziała aktywności segmentacyjnej wywołanej opioidami i jest najtańsza (Pitlick & Fritz, 2013; Twycross i wsp., 2012; Woolery i wsp., 2008).

Środki osmotyczne: Niewchłanialne cukry i glikol polietylenowy (PEG) bez elektrolitów są osmotycznymi środkami przeczyszczającymi – lekami pierwszego rzutu ze względu na szybki początek działania, małą liczbę działań niepożądanych, łatwość stosowania i stosunkowo niski koszt. Glikol polietylenowy jest doskonałym wyborem ze względu na jego zmiękczające i stymulujące działanie (Pitlick & Fritz, 2013). Te słabo wchłaniane jony lub cząsteczki powodują gradient osmotyczny w jelicie cienkim i prowadzą do zatrzymania wody, szybszego tranzytu jelitowego i bardziej miękkiego kału (Clemens et al., 2013; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Twycross et al., 2012; Wald, 2007).

Sole magnezu (mleko magnezu, siarczan magnezu , i cytrynian magnezu) są również osmotyczne. Jednak jony katarynki zawierające magnez są częściowo wchłaniane, więc poważne działania niepożądane związane przede wszystkim z nadmiernym wchłanianiem jonów mogą powodować zaburzenia metaboliczne (Xing & Soffer, 2001). Powtarzające się dawkowanie może prowadzić do hipermagnezemii oraz objawów hiporefleksji i senności, które mogą przejść w stan nagłego zagrożenia zdrowotnego z niedociśnieniem, wstrząsem, wydłużeniem odstępu QT, depresją oddechową, a nawet śmiercią. Środki przeczyszczające z magnezem powinny być stosowane do ostrej ewakuacji (w celu szybkiego wywołania BM) i należy ich unikać u pacjentów z niewydolnością nerek. Jednakże u pacjentów z prawidłową czynnością nerek występowała hipermagnezemia. Przewlekłe stosowanie tych środków może również nasilać przeciążenie płynami u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.

Laktuloza i sorbitol są niestrawnymi i niewchłanialnymi cukrami, które bakterie jelita grubego metabolizują do związków zwiększających kwasowość i osmolalność stolca, powodując wciągnięcie płynu do okrężnicy i zwiększenie perystaltyki (Hsieh, 2005; Wald, 2007). Fermentacja bakteryjna laktulozy powoduje również produkcję gazów, skurcze brzucha i wzdęcia – szczególnie przy większych dawkach. Z drugiej strony, bakterie okrężnicy nie są w stanie rozkładać PEG (MiraLAX), dlatego jest mniej prawdopodobne, że spowoduje on wzdęcia i gazy. PEG podawany raz dziennie zwykle wywołuje przeczyszczenie i istnieją pewne dowody na to, że jest lepszy od laktulozy w przypadku przewlekłych zaparć (Solomon & Cherny, 2006; Woolery et al., 2008). Potencjalne zaburzenia równowagi elektrolitowej, które mogą wystąpić z osmotycznych środków przeczyszczających, w tym laktulozy lub sorbitolu obejmują hipernatremii i hipokaliemii (Xing & Soffer, 2001). Zdarzenia te występują, ponieważ więcej wody niż sodu pozostaje w przewodzie pokarmowym, a potas może być utracone w luźne stolce.

Peripheral Opioid Antagonists: Metylnaltrekson jest jedynym obwodowym antagonistą mu-opioidów zatwierdzonym do stosowania w przypadku OIC u pacjentów z zaawansowaną chorobą lub bólem niezwiązanym z nowotworem. Obwodowi antagoniści opioidowi nie są środkami przeczyszczającymi, per se. Jak omówiono, opioidy wiążą się nie tylko z receptorami opioidowymi w ośrodkowym układzie nerwowym, ale także z receptorami mu w ENS, aby ostatecznie wywołać OIC (Chey i in., 2014; Wald, 2016). Metylnaltrekson i inni antagoniści ENS (np. naloksegol i alvimopan) konkurencyjnie wiążą się z receptorami opioidowymi GI i antagonizują efekty ENS, ale nie mogą przekroczyć bariery krew-mózg, aby zmniejszyć analgezję. Metylnaltrekson nie zastępuje potrzeby stosowania środków przeczyszczających w przypadku zaparć z innych przyczyn lub innych objawów, takich jak skurcze brzucha i opóźnione opróżnianie żołądka (Ahmedzai & Boland, 2010).

Większość dorosłych, którzy mają OIC (pomimo otrzymywania środków przeczyszczających), ma BM w ciągu 4 godzin od otrzymania podskórnego (SC) metylnaltreksonu (Portenoy i in., 2008). Najczęstszymi działaniami niepożądanymi metylnaltreksonu są łagodne bóle brzucha, biegunka, nudności, gazy w odbytnicy lub wymioty. Początkowo lek jest podawany co drugi dzień w dawkach zależnych od wagi pacjenta. Odstępy między dawkami mogą być wydłużone lub zmniejszone, ale metylnaltrekson nie powinien być podawany częściej niż raz na dobę. Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 30 mL/min) wymaga zmniejszenia dawki o 50% (Pitlick & Fritz, 2013). Ze względu na wysoki koszt w porównaniu z innymi doustnymi i doodbytniczymi środkami przeczyszczającymi metylnaltrekson byłby uzasadniony dopiero po nieskuteczności optymalnych dawek innych środków przeczyszczających (Argoff i wsp., 2015; Twycross i wsp., 2012).

Rektalnie podawane czopki i lewatywy: Rektalne środki przeczyszczające – czopki lub lewatywy – są na ogół bezpieczne i skuteczne oraz stanowią preferowaną opcję, gdy pożądana jest szybka i przewidywalna ewakuacja stolca z odbytnicy i dystalnej części okrężnicy, np. u pacjentów z zaburzeniami oddawania stolca, całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego lub jelitem neurogennym (Brown, Henderson, & McDonagh, 2009; Woolery i wsp., 2008). Jeśli u pacjenta wystąpiło zaburzenie oddawania stolca, postępowanie może obejmować dysimpresję, ewakuację jelita grubego oraz podtrzymujący schemat wypróżniania w celu zapobiegania nawrotom (Hussain i in., 2014). U pacjentów z nowotworem pierwszym krokiem byłaby lewatywa lub czopek zmiękczający lub smarujący stolec w odbytnicy i dystalnej części okrężnicy, aby umożliwić łatwiejsze przejście.

Z drugiej strony, ręczna dezynsekcja (z lekką sedacją) byłaby ostatnim wyborem dla pacjentów z nowotworem ze względu na dyskomfort pacjenta, możliwe zakłopotanie i ryzyko powikłań (Hussain i in., 2014; Solomon & Cherny, 2006). Przed ręczną dysympatią klinicysta musi wykluczyć przeciwwskazania – zwłaszcza neutropenię i trombocytopenię – oraz rozważyć względne ryzyko pacjenta związane z jatrogennym uszkodzeniem błony śluzowej lub perforacją, omdleniami lub arytmią związaną ze stymulacją błędnika (Hussain i wsp., 2014). Profilaktyczny codzienny schemat doustnych środków przeczyszczających powinien być podawany wraz z lekami doodbytniczymi lub wkrótce po tym, jak leki doodbytnicze złagodziły ucisk (Brown i wsp., 2009; Solomon & Cherny, 2006).

Nie ma dowodów na zalecanie jednego rodzaju produktu nad drugim, ale mikroenemy są preferowane nad lewatywami fosforanowymi, ponieważ mają mniejsze objętości i mniej działań niepożądanych, a są podobnie skuteczne (Brown i in., 2009). Lewatywa z wody z kranu i czopki glicerynowe są również dobrymi wyborami, ponieważ zwykle wywołują BM w ciągu 30-60 minut i mają niewiele skutków ubocznych, chociaż podawanie doodbytnicze może powodować łagodne podrażnienie odbytnicy (Pitlick & Fritz, 2013; Solomon & Cherny, 2006).

Bisanz (2007) zaleca lewatywę z oleju mineralnego jako pierwszy krok dla pacjentów z niskimi lub wysokimi uderzeniami i drugą lewatywę (np, mydło i woda z kranu ≤ 1 L) 1 godzinę później, jeśli jest to konieczne. Ogólny stan zdrowia pacjenta i choroby współistniejące wpływają na tolerowaną ilość płynu do lewatywy. Jeżeli pacjent leży na prawym boku z rurką do lewatywy w odbytnicy przez 20 minut, może być w stanie utrzymać płyn w lewatywie. Wyjęcie rurki do lewatywy zwykle powoduje natychmiastową potrzebę wypróżnienia. Duże posiłki i gorące płyny przed lewatywą lub wypróżnieniem nasilają perystaltykę i kolkę brzuszną, dlatego należy ich unikać (Woolery i in., 2008). Jeśli u pacjenta nie wystąpi płynny stolec i nie ma on nudności po pierwszej lub drugiej lewatywie, cytrynian magnezu lub PEG są lekami pierwszego wyboru. Inną opcją jest laktuloza lub sorbitol (30 ml cztery razy dziennie), ale jest bardziej prawdopodobne, że spowodują one gazy, wzdęcia i skurcze brzucha. W razie potrzeby każdą z tych lewatyw można powtórzyć w ciągu 12 godzin.

Lewatywy z fosforanem (Flotylli) sodu są powszechnie stosowane w opiece paliatywnej i są uważane za stosunkowo bezpieczne. Jednak osoby starsze niż 65 lat i inne z chorobami współistniejącymi mogą być narażone na większe ryzyko wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej (Ahmedzai & Boland, 2010). Istnieją doniesienia, że lewatywy z fosforanem sodu powodują znaczną zachorowalność i śmiertelność u pacjentów w podeszłym wieku lub z niewydolnością nerek, nawet jeśli podawane są standardowe dawki (Ori et al., 2012; Xing & Soffer, 2001). Dotknięci pacjenci zwykle pojawiają się w ciągu 24 godzin (chociaż może to nastąpić do 72 godzin później) z ostrą i zagrażającą życiu hiperfosfatemią i odwrotną hipokalcemią, nudnościami i wymiotami, kwasicą metaboliczną, ostrą niewydolnością nerek i być może hipernatremią i hipokaliemią. Jest to nagły przypadek medyczny, a pacjenci wymagają resuscytacji płynami, a czasami hemodializy.

Patogeneza skrajnej hiperfosfatemii jest liniowo związana z czasem retencji lewatywy; gdy stolec nie zostanie wydalony w krótkim czasie, fosforan jest wchłaniany z okrężnicy do układu krążenia. W związku z tym należy unikać lewatyw z fosforanem sodu u pacjentów z zaburzeniami oddawania stolca, niedrożnością porażenną lub niedrożnością jelit, a także u pacjentów z zaburzeniami gospodarki płynno-elektrolitowej. Dlatego, jeśli pacjent nie wydali stolca w ciągu 30 minut, należy podjąć inne działania w celu opróżnienia jelita, aby zminimalizować wchłanianie fosforanów.

.