PMC
Discussion
Humphry Davy po raz pierwszy opisał właściwości znieczulające podtlenku azotu w swojej książce w 1800 roku; już wtedy był on używany rekreacyjnie. Nadużywanie podtlenku azotu było wcześniej w dużej mierze ograniczone i rozpowszechnione wśród pracowników medycznych (badanie z 1979 r. wykazało, że 20% studentów medycyny i stomatologii używało go rekreacyjnie).1 Ostatnio zyskał on popularność na imprezach i festiwalach muzycznych; W badaniu Global Drug Survey z 2012 r. – międzynarodowym internetowym badaniu ankietowym dotyczącym używania narkotyków głównie przez młodych dorosłych, w którym wzięło udział ponad 22 000 respondentów – odnotowano, że prawie połowa respondentów ze Zjednoczonego Królestwa używała podtlenku azotu rekreacyjnie w jakimś momencie, w tym 10% w ciągu ostatnich 12 miesięcy2 .70); rysunek 1), z których jest on odprowadzany do balonu, a następnie wdychany.
Ładowarki do bitej śmietany pod ciśnieniem, znane jako „whippits”, są łatwo dostępnym źródłem podtlenku azotu. Są one często używane do nadmuchiwania balonów, z których gaz jest wdychany.
Istnieją inne sposoby nadużywania, a niektórzy pacjenci szukają podtlenku azotu, jak w drugim przypadku. Rzadkie i krótkotrwałe stosowanie podtlenku azotu w znieczuleniu położniczym, jak również wcześniejsze przerywane stosowanie do znieczulenia stomatologicznego staje się problemem tylko u osób z granicznie niskim poziomem witaminy B12 w surowicy przed użyciem lub jeśli jego stosowanie staje się trwałe i regularne.
Toksyczne działanie podtlenku azotu jest pośredniczone przez utlenianie jonów kobaltu w witaminie B12, a tym samym powoduje jej inaktywację. To prowadzi do zmniejszonego recyklingu homocysteiny do metioniny. To zapobiega metylacji białek mieliny, powodując demielinizację w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym. Jednakże demielinizacja może nie być jedynym mechanizmem patofizjologicznym: w drugim przypadku nie było patologicznych dowodów demielinizacji, ale neuropatia niedokrwienna. W większości przypadków opisanych w literaturze prezentacja neurologiczna związana z nadużywaniem podtlenku azotu jest prezentacją mielopatii, w szczególności dotyczącej kolumn grzbietowych – podostrego połączonego zwyrodnienia rdzenia kręgowego.3-5 Dwóch z naszych pacjentów nie miało klinicznych dowodów mielopatii, a ich obrazowanie rdzenia kręgowego było prawidłowe. Mieli oni jednak dowody na neuropatię czuciowo-ruchową z cechami demielinizacji w badaniu neurofizjologicznym. Zespół Guillaina-Barrégo jest ważną diagnozą różnicową neuropatii o ostrym początku z demielinizacyjnymi cechami neurofizjologii; rzeczywiście, przypadki 1 i 2 początkowo otrzymały dożylne leczenie immunoglobuliną w przypadku immunologicznej przyczyny ich neuropatii. Jednak w obu przypadkach stwierdziliśmy, że neuropatia była spowodowana toksycznością podtlenku azotu, biorąc pod uwagę związek między eskalacją stosowania i początkiem objawów, a także biochemiczne dowody funkcjonalnej inaktywacji witaminy B12.
W większości przypadków dysfunkcji neurologicznej wywołanej podtlenkiem azotu stężenie B12 w surowicy jest niskie, chociaż może być normalne (jak w przypadkach 1 i 3) wraz ze stężeniem hemoglobiny i średnią objętością ciała. W tych przypadkach można rozpoznać „funkcjonalny” niedobór witaminy B12 poprzez pomiar substratów reakcji katalizowanych przez witaminę B12, a mianowicie kwasu metylomalonowego i homocysteiny (chociaż homocysteina może być również wysoka w niedoborze folianów; ryc. 2).
Witamina B12 (kobalamina) jest kofaktorem w konwersji metylomalonylowego koenzymu A (CoA) do sukcynylowego CoA oraz homocysteiny do metioniny. Podwyższone poziomy substratów: kwasu metylomalonowego i homocysteiny mogą być wykorzystywane do wykrywania „funkcjonalnego” niedoboru B12 pomimo prawidłowych stężeń B12 w surowicy.
Zalecana jest domięśniowa substytucja B12 w dużych dawkach. Istnieją ograniczone dowody na to, że zastępowanie metioniny również pomaga, choć obecnie jest to trudne do uzyskania w Wielkiej Brytanii. Stężenia kwasu metylomalonowego i homocysteiny szybko wracają do normy po rozpoczęciu suplementacji B12. Powrót do zdrowia po neuropatii wywołanej podtlenkiem azotu może być powolny i niekompletny: pomimo podawania dużych dawek witaminy B12, u każdego z naszych pacjentów objawy utrzymują się po kilku miesiącach.
Używanie whippits – podobnie jak innych „legalnych dopalaczy” uznawanych za „bezpieczne” w powszechnym rozumieniu – nie jest bezpieczne. Powinniśmy informować o tym fakcie naszych pacjentów, młodzież i dzieci, a rząd powinien zająć zdecydowane stanowisko w sprawie ograniczenia dostępności tego narkotyku. Lekarze powinni być na tyle sprytni, aby znać i rozumieć efekty działania różnych dopalaczy dostępnych na rynku, rozpoznawać ich potencjalne powikłania i pracować nad edukacją społeczeństwa na temat ich szkodliwości, a także rozpoznawać i leczyć tych, których one dotyczą.