PMC
INTRODUCTION
According to recent reports, sleep disorders affect 30% of adults1,2 and 5-10% of children3. Obecna epidemia otyłości może zwiększyć te odsetki3-5. W Europie OSA stanowi 30% wizyt u pulmonologów6 , a w naszym środowisku liczba konsultacji z powodu OSA również wzrasta.
Zgodnie z wytycznymi American Academy of Sleep Medicine złotym standardem w diagnostyce OSA jest polisomnografia (PSG), natomiast domowe testy snu (HST) mogą być uważane za metodę porównywalnie skuteczną (ale nie równoważną) w zależności od sytuacji klinicznej pacjenta7,8 (tj. objawów, dyskomfortu, ryzyka, historii chorób towarzyszących). W tym kontekście nasuwa się pytanie: Jak należy interpretować informacje uzyskane z badań snu?
Wcześniejsze wyniki badań PSG (koniec lat 70.) pozwoliły zidentyfikować przerwy w oddychaniu (bezdechy) oparte na zmianach temperatury wdychanego/wydychanego powietrza i wynikające z nich uszkodzenia: fragmentację snu (elektroencefalografia) oraz niestabilność układu krążenia (zmiany ciśnienia tętniczego krwi lub częstości akcji serca), które powodują senność9,10. Definicja choroby oraz normalne wartości graniczne pochodzą z tamtych czasów9.
Wskaźnik bezdechu (AI) stał się pierwszym wskaźnikiem definiującym OSA, ponieważ obturacyjny bezdech jest jego najbardziej charakterystycznym elementem9,10. Późniejsze udoskonalenia urządzeń i metod (kaniule przepływowe/ciśnieniowe) do pomiaru zapadania się dróg oddechowych zwiększyły złożoność klasyfikacji i ilościowego określania zdarzeń obturacji11-15. Częściowe zapadnięcie się (hipopnea) ma podobny efekt (choć nadal nie wiadomo w jakim stopniu), powodując pobudzenie i/lub desaturację O2. Ponieważ efekt częściowego zapadania się stał się znany, włączono go do definicji OSA, tworząc stosowany obecnie wskaźnik AHI11-16.
Opisywanie zdarzeń obturacyjnych powinno być teoretycznie prostą procedurą, polegającą na stosowaniu się do wytycznych dotyczących interpretacji badań snu, które są aktualizowane w miarę pojawiania się nowej wiedzy11-15. Jednak definicja hipopnei pozostaje poważnym wyzwaniem, ponieważ nie ma zgody co do poziomu zmniejszenia przepływu powietrza niezbędnego do zaklasyfikowania zdarzenia jako hipopnei13-16. Nawet w tym scenariuszu lekarze szeroko i w zbyt uproszczony sposób wykorzystują AHI, zakładając, że biologiczne skutki bezdechu i hipopnea są w zasadzie takie same16 , a analiza badań snu koncentruje się na poprawie dokładności AHI i definiowaniu zdarzeń o wyraźnych konsekwencjach w zapisach pozbawionych artefaktów16,17.
Niektóre definicje opierają się tylko na zdarzeniach związanych ze znaczną desaturacją O2, a inne próbują dostosować się do zmian leżących u podłoża, biorąc pod uwagę tylko te zdarzenia oddechowe, które wywołują odpowiedź fizjologiczną (np. mikroarousals)17. Wykorzystanie uproszczonych strategii diagnostycznych pociągnęło za sobą opisanie surrogatów pobudzenia (ruchy, zmiana częstości akcji serca lub napięcia tętniczego) jako oznak uzupełniających AHI16-18. Ho i wsp.17 zbadali wpływ różnych definicji hipopnezy (związanych z różnymi progami desaturacji tlenu i pobudzenia) w wycinku z oryginalnego badania Sleep Heart Health Study obejmującego >6000 osób i wykazali, że trzy metody oceny hipopnezy dały znacząco różne oszacowania wskaźnika bezdechu-hipopnezy (AHI), chociaż względna różnica zmniejsza się w ciężkiej chorobie.
Od czasu pierwotnego opisu AHI wiele dowodów wskazuje na związek OSA z następstwami klinicznymi, takimi jak: nadmierna senność, pogorszenie jakości życia, wypadki drogowe, cukrzyca i insulinooporność, nadciśnienie tętnicze (HT), udar mózgu, niewydolność serca oraz śmiertelność7,15-21. Prawie wszystkie badania wykorzystują AHI jako wskaźnik narażenia na zdarzenia oddechowe podczas snu. Ponadto w badaniach interwencyjnych (CPAP) wykazano, że leczenie OSA wiąże się z lepszymi wynikami w przypadku obniżenia AHI22.
Zaskakujące jest to, że pomimo dużej ilości danych analizowanych w trakcie badań nad snem, surowość OSA opiera się na AHI. Mimo że AHI jest powszechnie stosowany jako predyktor powikłań związanych zOSA, jego stosowanie ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, AHI daje nam pogląd na częstość zdarzeń oddechowych w czasie snu, ale nie pozwala na poznanie wielkości desaturacji tlenowej, która może wpływać na inne narządy i powinna być uwzględniona i zinterpretowana w raportach z PSG lub HST15,21-23. OSA jest modelem hipoksemii przerywanej, charakteryzującej się cyklami niedotlenienia i ponownego natlenienia o krótkim czasie trwania (15 do 120 sekund), występującymi w ciągu 6 do 8 godzin snu przez wiele lat. Zarówno zwierzęce, jak i ludzkie modele przewlekłej przerywanej hipoksemii wydają się odgrywać istotną rolę w patogenezie współwystępowania OSA, w tym nadciśnienia tętniczego, zdarzeń sercowo-naczyniowych, cukrzycy, zaburzeń neurokognitywnych i nowotworów24,25.
W celu ustalenia, jaki stopień hipoksemii wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością u pacjentów z OSA, konieczne jest ustalenie, czy różne wzorce desaturacji tlenu niezależnie przewidują rozwój zdarzeń sercowo-naczyniowych i innych interesujących nas wyników. W związku z tym w kilku publikacjach zaobserwowano, że u pacjentów z OSA ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, nawrotu migotania przedsionków po skutecznej kardiowersji, nagłego zgonu i zaburzeń neurokognitywnych występowało u pacjentów z większym stopniem desaturacji tlenu24-29.
Po drugie, wskaźnik AHI nie uwzględnia czasu trwania bezdechów/hipnopni. Nie jest rozsądne założenie, że 10-sekundowy (s) bezdech/hipnopresja jest równoważny 30- lub 60-sekundowemu zdarzeniu, jeśli chodzi o hipoksemię lub hiperkapnię, rozwój ujemnego ciśnienia wewnątrzklatkowego, zmiany w częstości akcji serca lub ciśnienia krwi i reakcję na pobudzenie. Po trzecie, należy również zauważyć, że AHI nie uwzględnia rozkładu zdarzeń nocnych. W związku z tym dane dotyczące AHI w pozycji leżącej/nieleżącej lub AHI we śnie REM/NREM są podawane w celu zilustrowania heterogeniczności rozkładu zdarzeń oddechowych16.
Wreszcie, dwaj pacjenci z OSA o podobnym AHI mogą różnić się pod względem ciężkości w zależności od wieku30 , zawodu, objawów występujących w ciągu dnia oraz chorób towarzyszących. Podobnie dwie osoby z takim samym AHI mogą prezentować różne poziomy tolerancji i różne objawy kliniczne16,23. Nowe dowody sugerują, że korzyści z leczenia nie są takie same u pacjentów z wysokim AHI i brakiem senności32,33, a inne opublikowane dane podkreślają wpływ hipoksemii na wyniki sercowo-naczyniowe26,34.
Niezbędne jest opracowanie skali do oceny ciężkości OSA i rokowania, która oprócz AHI i jego różnych zmiennych (całkowity AHI, w pozycji leżącej, nieleżącej, REM/NREM) powinna obejmować rodzaj i czas trwania zdarzeń oddechowych, indeks desaturacji O2 (ODI3/4%, średnia SO2, czas <90%), objawy (np.senność, która czasami jest trudna do obiektywnego pomiaru), wskaźnik masy ciała (BMI) i związane z nim choroby współistniejące, ponieważ u osób otyłych i z nadwagą odnotowano wyższe wskaźniki śmiertelności35.Dodatkowo zachowanie w zakresie saturacji O2 może nie być takie samo jak zachowanie w zakresie przepływu oddechowego, gdy BMI jest zwiększone23.
Czy można uznać następujące dwa przypadki za równoważne? (1) osoba z OSA z AHI wynoszącym 19 zdarzeń/godzinę, 34 kg/m2 BMI, T90 > przy 10% czasu snu, sennością w ciągu dnia i nadciśnieniem tętniczym; oraz (2) osoba z AHI wynoszącym 19 zdarzeń/godzinę, 26 kg/m2 BMI, T90 > przy 1% czasu snu, bez senności w ciągu dnia i bez nadciśnienia tętniczego. Odpowiedź wydaje się oczywista. Pod względem AHI oba przypadki to umiarkowane OSA. Jednak pierwszy z nich wydaje się poważniejszy (wyższe BMI, większa hipoksemia i większe ryzyko nadciśnienia płucnego)36. Naszym wyzwaniem na przyszłość jest stratyfikacja ryzyka i rokowania przy użyciu badań snu, BMI i badania klinicznego.
Nocna zmienność AHI (zjawisko zidentyfikowane trzy dekady temu) może powodować, że jednej nocy pacjent ma prawidłowy PSG, a innej łagodny lub umiarkowany OSA37. Zmiany te mogą wynikać z pozycji podczas snu, zmian w obrębie gardła oraz zmian w proporcji REM/NREM każdej nocy. Do tej zmienności mogą przyczyniać się parametry biologiczne (np. zmiany oporu nosowego, przyjmowanie leków, nadużywanie alkoholu i narkotyków). Jednak praktyczne zastosowanie tych informacji nie jest jeszcze w pełni zrozumiałe.
Innym źródłem błędów, które należy rozważyć, jest zmienność międzyobserwacyjna w identyfikacji zdarzeń związanych z hipopnezją. Szacuje się, że 10% pacjentów ocenianych za pomocą PSG może kwalifikować się do kategorii fałszywie ujemnej w przypadku OSA. Istnieją również dowody na to, że zjawisko oddechowe ma charakter dynamiczny oraz że istnieją pacjenci, u których występuje fenotyp centralny, który po ostrych epizodach zmienia się w obturacyjny lub odwrotnie35-38.
Ponadto, ponieważ szacowanie wskaźnika AHI za pomocą HST opiera się na całkowitym czasie rejestracji, a nie na całkowitym czasie snu, wskaźnik AHI jest zazwyczaj o 15% niższy niż wskaźnik AHI w PSG, co może prowadzić do niedoszacowania ciężkości choroby15,16. W tym kontekście szczególnie ważne stają się wskaźniki oksymetryczne (desaturacja O2/godzinę, czas <90%)23. Dlatego decyzje lekarzy mogą się różnić w zależności od wartości PSG lub HST. W europejskim wieloośrodkowym badaniu, w którym oceniano wskazania do stosowania CPAP na podstawie wyników PSG i HST (poligrafii oddechowej) u pacjentów z grupy ryzyka OSA, wykazano znaczną zgodność w przypadku AHI >20/h, ale 20% niezgodność w przypadku AHI <15/h39.
Podsumowując, chociaż AHI jest szeroko stosowany w diagnostyce OSA, wiąże się z nim wiele ograniczeń, jeśli chodzi o ocenę ciężkości choroby. Wysoki wskaźnik AHI pozwala zidentyfikować populację dotkniętą chorobą, ale grupy pośredniego ryzyka są zwykle pozostawione na łasce umiejętności zarządzania przez lekarzy. Opracowanie i walidacja systemów oceny ciężkości OSA opartych na wielu parametrach nadal pozostaje nierozwiązanym problemem.