PMC
Raport przypadku
Nasz przypadek, 48-letni mężczyzna, zgłosił się w styczniu 2011 roku po wypadku drogowym. Do zdarzenia doszło w następstwie anafilaksji z całkowitą utratą przytomności w czasie jazdy samochodem, 15 minut po użądleniu przez pszczołę. Wcześniej występowały u niego duże miejscowe reakcje na użądlenia pszczół, ale nie doszło do anafilaksji. W wywiadzie podawano doustną alergię pokarmową na awokado, bez innych istotnych alergii w wywiadzie, oraz TIA wtórne do obecności drożnego otworu owalnego, z powodu którego przyjmował aspirynę. Ten epizod nie był związany z żadnymi ogniskowymi objawami neurologicznymi, wysypką lub objawami oddechowymi i szybko zareagował na 500 μg adrenaliny domięśniowej. Podstawowa surowica tryptazy komórek tucznych (MCT) wynosiła 19,2 μg L-1 (Figura 1; normalna< 14,0 μg L-1), a surowica immunoglobuliny E 344 kU L-1 (normalna < 111 kU L-1). IgE swoiste dla jadu pszczelego wynosiły 60,5 kU L-1 (bardzo wysokie > 17,5 kU L-1), a dla awokado 6,84 kU L-1 (wysokie > 3,5-17,5 kU L-1). W lutym rozpoczął podskórną immunoterapię alergenową jadem pszczoły (BV-SCIT). Po sześciu miesiącach stosowania BV-SCIT w dawce podtrzymującej 100 μg wyciągu z jadu pszczelego wystąpiła u niego reakcja alergiczna. Objawy pojawiły się w ciągu kilku minut po otrzymaniu zastrzyku, w tym zmiana widzenia, uogólnione złe samopoczucie, światłowstręt i obawa przed grożącą zapaścią. Objawy ustąpiły po podaniu 500 μg adrenaliny domięśniowo. We wrześniu 2011 r. ponownie rozpoczęto stosowanie BV-SCIT i kontynuowano je w dawce 100 μg miesięcznie do początku sierpnia 2013 r., kiedy wystąpiła u niego kolejna reakcja. Był blady i źle się czuł z uczuciem lekkiego zawrotu głowy i zbliżającą się utratą przytomności. Leczono go z powodu anafilaksji i uzyskano poprawę po wstrzyknięciu 500 μg adrenaliny, jednak reakcja utrzymywała się przez 30 min pomimo drugiego wstrzyknięcia adrenaliny 20 min później. Obserwowano go na oddziale ratunkowym i dalej leczono hydrokortyzonem w dawce 100 mg dożylnie oraz płynami dożylnymi i wypisano po pięciogodzinnej obserwacji. Tydzień później został przyjęty do szpitala z powodu utrzymujących się objawów światłowstrętu i utrudnionej zapaści. Rozpoczęto regularne leczenie prednizolonem w dawce 25 mg na dobę i cetyryzyną w dawce 10 mg dwa razy na dobę. Podczas przyjęcia stwierdzono u niego znaczny spadek ciśnienia tętniczego o 40 mmHg, po którym nastąpił 20-minutowy epizod silnego bólu w podbrzuszu. Stężenie MCT wynosiło 18,0 μg/L. Wykluczono hipoglikemię, zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucną i infekcję, przy prawidłowym stężeniu glukozy w surowicy krwi, troponiny, CK, d-dimerów i CRP w badaniach laboratoryjnych. Badanie stężenia frakcjonowanych katecholamin i metanefryny w surowicy w kierunku guza chromochłonnego oraz badanie stężenia 5-HIAA w moczu w kierunku rakowiaka były ujemne. W badaniu dermatologicznym wykluczono mastocytomę skórną. Aspirat szpiku kostnego wykazał prawidłową hematopoezę trójliniową bez wzrostu liczby komórek tucznych. Badania molekularne na obecność c-KIT D816V w szpiku i surowicy były negatywne. Barwienie trepanacyjne szpiku kostnego na obecność CD2 i CD117 nie wykazało znaczącej populacji komórek tucznych. Pomimo utrzymującego się podwyższonego stosunku kappa/lambda wynoszącego 2,44, elektroforeza białek surowicy była negatywna dla monoklonalnych immunoglobulin, a badanie PET całego ciała nie wykazało żadnego obszaru nieprawidłowego wychwytu scyntygraficznego. W szczególności, gęstość mineralna kości uzupełniona przed rozpoczęciem stosowania prednizolonu określiła wynik T na -1,5 w kręgosłupie, co było niską normą w porównaniu z populacją referencyjną młodych dorosłych. Leczenie montelukastem 10 mg w połączeniu z podawaną trzy razy dziennie cetyryzyną 10 mg lub feksofenadyną 180 mg rozpoczęto po wypisie ze szpitala jako dodatek do prednizolonu. Następnie przez 6 miesięcy odstawiano prednizolon, a w kwietniu 2014 roku zaprzestano jego podawania. Mimo leczenia jego objawy postępowały. Dalej opisywał zamroczenie umysłowe, słabą koncentrację i wczesne poranne przebudzenia. Do lipca 2014 r. zgłaszał codzienne objawy zbliżającej się zapaści, zwłaszcza przy wysiłku fizycznym, oraz zmniejszoną tolerancję na czerwone wino i kofeinę. W związku z tym podjął decyzję o rezygnacji z zatrudnienia na stanowisku ordynatora i poszukiwaniu kierownictwa u psychiatry klinicznego w celu opanowania objawów lękowo-depresyjnych. Połączenie objawów, utrzymującego się podwyższonego MCT i ujemnego wyniku badania szpiku kostnego doprowadziło do rozpoznania nieklonalnego MCAS i zalecenia unikania pokarmów bogatych w tyraminę i histaminę oraz ograniczenia forsownych ćwiczeń fizycznych. Uzyskano minimalną poprawę objawową. Omalizumab, zamiast alternatywnego leku stabilizującego komórki tuczne, rozpoczęto w październiku 2014 roku z powodu utrzymujących się i nasilonych objawów w dawce 150 mg, w dwóch dawkach w odstępie 1 tygodnia, aby umożliwić ponowne rozpoczęcie BV-SCIT. Stosując protokół szybkiego zwiększania dawek, 2 tygodnie później ponownie włączono BV-SCIT (tab. 1). Od tego czasu pacjent zgłasza poprawę jasności umysłu, zmniejszenie objawów lękowych i ogólną poprawę stanu zdrowia, co pozwala mu na powrót do pracy. Z wyboru kontynuuje dietę bez histaminy, ale może swobodnie wykonywać dowolne ćwiczenia sercowo-naczyniowe. Omalizumab był dobrze tolerowany, a jedyna reakcja wystąpiła po początkowym wstrzyknięciu 150 mg, kiedy to pacjent zgłosił objawy przedsynchroniczne i odnotował bradykardię 40 uderzeń na minutę. Udało mu się ograniczyć codzienne stosowanie leków przeciwhistaminowych do jednej tabletki feksofenadyny (180 mg) oraz 10 mg montelukastu (ryc. 1). Nie wymaga on już stosowania prednizolonu. Czynniki wyzwalające, takie jak wysiłek fizyczny, stres emocjonalny i pikantne potrawy, które początkowo były głównymi czynnikami nasilającymi objawy, obecnie nie powodują zaostrzeń. Otrzymuje comiesięczne dawki podskórnego 150 mg omalizumabu wraz z podtrzymującym BV-SCIT w dawce 100 μg. Poziom tryptazy z komórek tucznych pozostaje stabilny, aczkolwiek podwyższony (ryc. 1).
Poziom tryptazy z komórek tucznych (MCT) z progresją objawów i zdarzeń w okresie 5 lat. Pomimo aktualnego podwyższenia poziomu MCT >19,5 μg L-1 w czerwcu 2016 r., pacjent pozostaje wolny od objawów przy utrzymaniu 150 mg omalizumabu miesięcznie i ciągłym utrzymaniu BV-SCIT. ^Omalizumab reżim indukcji 150 mg, dwie dawki, w odstępie 2 tygodni. *Zmniejszone dawki leków przeciwhistaminowych wymagane po wprowadzeniu omalizumabu. Cetyryzynę 30 mg na dobę zmniejszono do 10 mg na dobę, a feksofenadynę 720 mg na dobę do 180 mg na dobę. Prednizolon 50 mg odstawiony do 5 mg, a następnie odstawiony.
Tabela 1
Protokół podskórnej immunoterapii jadem pszczoły zastosowany u tego pacjenta
| Dzień | Stężenie (μg mL-1) | Objętość (mL) | Dawka (μg) |
|---|---|---|---|
| 1 | 0.1 | 0.1 | 0.01 |
| 1 | 1 | 0.1 | 0.1 |
| 1 | 1 | 0.5 | 0.5 |
| 1 | 10 | 0.1 | 1 |
| 1 | 10 | 0.2 | 2 |
| 8 | 1 | 0.1 | 0.1 |
| 8 | 10 | 0.1 | 1 |
| 8 | 10 | 0.5 | 5 |
| 8 | 100 | 0.1 | 10 |
| 8 | 100 | 0.2 | 20 |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 |
| 22 | 100 | 1.0 | 100 |
| 36 | 100 | 1.0 | 100 |
| 57 | 100 | 1.0 | 100 |
| Cztery tygodnie | 100 | 1.0 | 100 |
Po każdym wstrzyknięciu dokumentuje się wystąpienie bąbli i flary, jak również obecność jakichkolwiek reakcji ogólnoustrojowych przed przejściem do następnego etapu. Końcowa, czterotygodniowa dawka BV-SCIT wynosi 100 μg podawana w dawkach podzielonych w odstępie 30 minut. Wstrzyknięcie podskórne 150 mg omalizumabu jest podawane 30 min przed podaniem jadu pszczelego, w odstępie czterech tygodni.
.