PMC
Tytuł XIX w 1965 roku
Tytuł XIX nie tyle rozwiązał napięcia i mocno uziemił nowy program, co ratyfikował istniejącą sytuację, ustalił pewne granice i zasady, i pozostawił przyszłym partyzantom rozwiązanie różnych agend dla odpowiedniej roli programu.
Większość ustawodawstwa dotyczącego Medicaid podążała za szablonem Kerr-Mills (i pomocy publicznej) z przepisami dotyczącymi pojedynczej agencji państwowej i planu państwowego z listą wymagań. Podobnie jak w przypadku Kerr-Mills, udział państwa w programie Medicaid był całkowicie dobrowolny, ale istniały silne bodźce zachęcające państwa do przystąpienia do niego, ponieważ płatności sprzedawcy w ramach tych tytułów miały ustać po 31 grudnia 1969 roku. Jeszcze ważniejszą zachętą było postanowienie zawarte w tytule XI, sekcji 1118, że państwa uczestniczące w Programie Medicaid mogły wykorzystać korzystniejszą stawkę wyrównawczą z tytułu XIX dla swoich innych programów pomocy kategorialnej. Podobnie jak w przypadku MAA pod rządami Kerr-Mills, istniało otwarte federalne upoważnienie do finansowania, zrównoważone kategorialnymi kryteriami kwalifikowalności oraz testami środków i majątku. Rząd federalny miał dopasować fundusze państwowe w ramach federalnego procentu pomocy medycznej, określanego corocznie dla każdego państwa na podstawie wzoru, który porównuje średni poziom dochodu na mieszkańca państwa ze średnim krajowym poziomem dochodu.
Ważną cechą nowej ustawy był zbiór przepisów mających na celu wyrównanie i ujednolicenie oferowanych usług poprzez stworzenie federalnych świadczeń obowiązkowych i fakultatywnych. Ustawodawstwo Medicaid kontynuował podstawowe wymagania planu państwowego z Social Security Act, takich jak statewideness, wykorzystanie systemu merit personnel, a prawo odbiorców do sprawiedliwego wysłuchania przepisów, pierwotnie przeznaczone głównie do przeciwdziałania łupów politycznych i dyskryminacji rasowej, ale promotive również wyrównania i odpowiedzialności w States.
Poza tymi wymaganiami, Medicaid ustawodawstwo również miał kilka ważnych wszystko-albo-nic przepisy. Uczestnictwo było nadal dobrowolne, ale jeśli państwo zdecydowało się na uczestnictwo, musiało objąć wszystkie kategorie pomocy publicznej: Aid to the Blind, Aid to Families with Dependent Children, and Aid to the Permanently and Totally Disabled, oraz udostępnić pomoc medyczną wszystkim osobom otrzymującym pomoc w ramach któregokolwiek z planów państwowych zatwierdzonych dla tych programów. Ponadto, jeśli Państwo zdecydowało się objąć pomocą osoby medycznie niezamożne, musiało to uczynić dla wszystkich kategorii pomocy i według porównywalnych standardów. Wreszcie, pomoc medyczna dla jakiejkolwiek grupy nie mogła być mniejsza w kwocie, czasie trwania lub zakresie niż dla jakiejkolwiek innej.
Na pierwszy rzut oka, przepisy te wydają się być wysiłkiem mającym na celu doprowadzenie kwalifikowalności Medicaid i określenia pomocy do bardziej wspólnych i hojnych standardów. W rzeczywistości, ich głównym celem była ochrona istniejących kategorycznie uprawnionych odbiorców pomocy publicznej, aby zapewnić, że najbardziej potrzebujący są na pierwszym miejscu, że określenia dochodów i aktywów dla nich były dokładne i sprawiedliwe, i aby zapobiec dyskryminacji w odniesieniu do świadczenia opieki medycznej i usług. Jednym z godnych uwagi wyrazów tego celu był wymóg, aby określanie uprawnień oraz testowanie środków i majątku na poziomie państwowym było dokonywane „…przez agencję stanową lub lokalną zarządzającą planem państwowym zatwierdzonym zgodnie z Tytułem I lub Tytułem XVI…” – w większości przypadków przez stanowy departament opieki społecznej, ponieważ agencja ta będzie miała największe doświadczenie. Jako dalsze ubezpieczenie, wytyczne dla rozsądnego określenia zostaną przepisane przez Sekretarza.
Jednym z efektów tych przepisów, w czasie, było kontynuowanie złożoności warstwowej programu Medicaid, jak państwo i federalni administratorzy zdefiniowali dodatkowe kategoryczne grupy kwalifikujące. Urzędnicy państwowi i federalni nadal zmagali się ze znaczeniem i zastosowaniem wymogów dotyczących ogólności, porównywalności i kwoty, czasu trwania i zakresu. W rezultacie, chwalebny cel ochrony najbardziej potrzebujących również związał Program Medicaid jeszcze mocniej z teorią i praktyką administracji opieki społecznej.
Niezbędność medyczna, pierwotnie wprowadzona przez Kerr-Mills i włączona do Tytułu XIX, otrzymała niewiele uwagi w tym ustawodawstwie lub jego historii legislacyjnej. Państwa, które zapewniły pomoc i/lub usługi dla osób potrzebujących z powodów medycznych, nadal musiały kwalifikować jednostki poprzez jedną z kategorycznych ścieżek kwalifikowalności – na przykład, osoba musiała być w podeszłym wieku lub niewidoma. Wszystkie kategorie potrzeb musiały być pokryte. I pokrycie musiało być porównywalne dla wszystkich włączonych, niezależnie od kategorii. Był to znaczący wysiłek na rzecz włączenia do głównego nurtu, a ustawodawstwo wydaje się być do zaakceptowania przez tych, którzy martwili się o koszty, ponieważ opierało się na założeniu – nie nierozsądnym, biorąc pod uwagę historię Kerr-Mills – że państwa będą powolne i ostrożne w podejmowaniu tej opcji, ustalą standardy kwalifikowalności oraz testy dochodów i aktywów zbliżone do tych dla odbiorców pomocy publicznej, a zatem ograniczą zarówno państwowe, jak i federalne nakłady finansowe.
W każdym razie, późniejszy rozwój wydarzeń ujawnił pewne przewrotności systemów kategorycznych. Biedniejsze państwa zrezygnowały lub były powolne w podejmowaniu opcji medycznie niezamożnych lub podnoszeniu poziomu dochodów uprawniających do korzystania z Medicaid. W rezultacie ubodzy w ubogich stanach cierpieli z powodu niskich poziomów kwalifikowalności, które uniemożliwiały im uzyskanie pokrycia, a także z powodu powiązania ich pokrycia medycznego z poziomami kwalifikowalności do pomocy publicznej. Oznaczało to, że stracą Medicaid, gdy ich dochody wzrosną powyżej poziomu pomocy publicznej w danym stanie,7 nawet jeśli oni (lub ich rodzina) nadal będą potrzebować pomocy medycznej.
Podług statutu, pomoc medyczna była „…płatnością części lub całości kosztów…” z listy wymaganych i opcjonalnych świadczeń i usług. Pięć wymaganych świadczeń lub usług to (1) stacjonarna opieka szpitalna, nie wliczając w to opieki w szpitalach dla umysłowo chorych lub gruźlicy; (2) ambulatoryjna opieka szpitalna; (3) laboratorium i rentgen; (4) usługi w domach opieki dla osób powyżej 21 roku życia; oraz (5) usługi lekarskie. Na wymaganej liście nie było leków na receptę, opieki dentystycznej i protez dentystycznych, okularów i urządzeń protetycznych, aparatów słuchowych i fizykoterapii. Zostały one włączone do długiej listy opcjonalnych usług, które państwa mogą wybrać, aby zapewnić, kończąc „…wszelkie inne opieki medycznej opieki zaradczej uznane w ramach prawa państwa, określone przez Sekretarza.”
W retrospektywie, pokrycie wydaje się hojny, chociaż pominięcie leków na receptę i protezy wydaje się surowe. Ale uzyskanie wszystkich państw do udziału i zapewnienia wymaganych usług nie było oczywiście łatwym zadaniem. Co więcej, prawie każda zgodna z prawem opieka zdrowotna lub usługa kwalifikowała się do federalnego wyrównania i, z hojniejszym wyrównaniem dla biednych stanów, stanowiła okazję zarówno dla bogatych, jak i biednych stanów do rozszerzenia swoich programów. Czas pokazał, w rzeczywistości, że program Medicaid był znacznie bardziej rozszerzalny niż przewidywano.
Niewiele uwagi poświęcono jakości opieki. Ograniczaniu kosztów również poświęcono stosunkowo niewiele uwagi, przynajmniej wyraźnie – co jest zaskakujące, biorąc pod uwagę ekspansywny potencjał programu i zwykłe obawy Millsa dotyczące ostrożności fiskalnej i oszczędnego gospodarowania. Oczekiwano, że zdefiniowane przez państwo wymogi kwalifikowalności i wymóg dopasowania się państwa do programu spowodują obniżenie kosztów.
Jeden z najbardziej godnych uwagi paragrafów w statucie Medicaid pojawił się na końcu sekcji 1903, Płatności dla państw:
„Sekretarz nie dokona płatności na podstawie poprzednich postanowień niniejszej sekcji na rzecz państwa, chyba że państwo w zadowalający sposób wykaże, że podejmuje wysiłki w kierunku poszerzenia zakresu usług opiekuńczych udostępnianych w ramach planu oraz w kierunku liberalizacji wymogów kwalifikujących do pomocy medycznej, mając na uwadze zapewnienie do 1 lipca 1975 r. kompleksowej opieki i usług dla zasadniczo wszystkich osób, które spełniają standardy kwalifikujące do planów w odniesieniu do dochodów i zasobów, w tym usług umożliwiających takim osobom osiągnięcie lub zachowanie niezależności lub samoopieki.”
Sekcja 1903e ilustruje zarówno obietnicę, jak i niebezpieczeństwo przyrostowej strategii Cohena. Wydarzenia szybko ujawniły, że horyzont czasowy opisany w sekcji 1903, jak również metody egzekwowania były politycznie nierealistyczne, a sekcja ta została uchylona w 1972 roku. Cohen powiedział, że „…włączył ten przepis do ustawy, ponieważ był w pełni świadomy niedoskonałości stanowych planów pomocy medycznej w latach 60-tych, wiedział, że musimy zacząć od miejsca, w którym byliśmy, ale miałem nadzieję na rozszerzenie programu w ciągu 10 lat”. Dodał, że „…nie było sprzeciwu wobec tego niejednoznacznego i ogólnego przepisu w 1965 roku” (Cohen, 1985). Jego pierwotne nadzieje nie zostały zrealizowane. Ostatecznie jednak, wiele z jego wizji w odniesieniu do Medicaid zostało zrealizowanych. Czy przyrostowe podejście warstwowe było najlepszym sposobem, aby to zrobić, wciąż nie wiadomo.