PMC
4. Dyskusja
Są 2 główne kategorie guzów jąder, mianowicie GCT i guzy stromalne. GCT, które stanowią 95% wszystkich guzów jąder, są dalej dzielone na seminoma i NSGCT. Podział ten jest ważny z punktu widzenia leczenia, ponieważ seminoma jest wysoce wrażliwy na radioaktywność, a NSGCT lepiej odpowiadają na multimodalne podejście obejmujące chirurgię i chemioterapię. MGCT zawierające elementy seminomatyczne są traktowane jako NSGCT. NSGCT obejmują raka embrionalnego, chłoniaka, choriocarcinoma, teratoma, guzy woreczka żółtkowego i inne guzy. Histologia guzów jąder zależy od wieku: guz woreczka żółtkowego występuje u osób w wieku od 0 do 10 lat, choriocarcinoma u osób w wieku od 20 do 30 lat, rak zarodkowy i teratoma u osób w wieku od 25 do 30 lat, seminoma u osób w wieku od 30 do 40 lat. Leydig cell tumor jest najczęstszym guzem stromalnym, a chłoniak rozlany z dużych komórek B jest najczęstszym pierwotnym chłoniakiem jądra (≥50 lat).
USG odgrywa ważną rolę w ocenie chorób moszny. MRI nie jest obecnie metodą obrazowania pierwszego rzutu u pacjentów z ostrym zapaleniem moszny, mimo że umożliwia uzyskanie precyzyjnych informacji anatomicznych, zadowalającego kontrastu tkankowego i obrazowania w różnych płaszczyznach. MRI jest jednak przydatny w diagnostyce różnicowej, przedoperacyjnym oznaczaniu stopnia zaawansowania nowotworu i może być pomocny w podejmowaniu decyzji klinicznych. W szczególności MRI ma wartość w diagnostyce chorób moszny o różnej etiologii oraz w rozpoznawaniu łagodnych guzów, takich jak TEC, w celu uniknięcia niepotrzebnej radykalnej orchiektomii.
Diagnostyka guzów jąder w MRI wymaga wszechstronnej analizy morfologii, obecności lub braku torebki, sygnału w porównaniu z prawidłowym jądrem po stronie przeciwnej, wzmocnienia, oddzielenia oraz zmian krwotocznych lub torbielowatych. Wyniki obecnego badania sugerują, że morfologia guza w MRI ułatwia różnicowanie seminoma z NSGCT. Większość seminoma składała się z licznych guzków, podczas gdy NSGCT miały okrągłą lub owalną morfologię. Stwierdzono istotne różnice w obecności/braku kapsuły oraz obecności przegród między seminoma i NSGCT. Masa, średnica i objętość seminoma i NSGCTs mierzone i obliczane na podstawie poprzecznej, strzałkowej płaszczyzny MRI nie były porównywalne. Postulujemy, że cechy morfologiczne seminoma są związane z policentrycznym rozwojem guza. Przegrody w obrębie guza mogą być pozostałą tkanką jąder, ponieważ mają sygnał i wzmocnienie, które jest podobne do normalnej tkanki jąder.
W naszych pacjentach seminoma wydawały się bardziej jednorodne niż NSGCT, izointensywne w porównaniu z normalnym miąższem jąder na T1WI i hipointensywne w porównaniu z komórkami spermatogennymi na T2WI. W porównaniu z NSGCT seminoma nie wykazywały zmian krwotocznych ani torbielowatych. Stwierdzono istotne różnice w intensywności sygnału T1WI, intensywności sygnału T2WI oraz zwyrodnienia krwotocznego lub torbielowatego pomiędzy seminoma a NSGCT. Hipointensywny sygnał na T2WI może odzwierciedlać gęstość i mniejszą zawartość wody w komórkach seminoma w porównaniu z prawidłowymi komórkami spermatogennymi. Warto zauważyć, że hipointensywność w T2WI nie jest wystarczająco specyficzna, aby postawić dokładną diagnozę seminoma. Seminoma mogą raczej charakteryzować się obecnością hipointensywnych pasmowatych struktur na T2WI, które są wyraźnie wzmocnione, co reprezentuje sieć przegród włóknisto-naczyniowych.
W obecnym badaniu zwyrodnienie krwotoczne i torbielowate były powszechnymi manifestacjami MRI NSGCT, które spowodowały heterogennie mieszane sygnały na T1WI i T2WI. Zwyrodnienie krwotoczne i torbielowate może odzwierciedlać stopień złośliwości nowotworu. W skład NSGCT wchodziły TEC, MGCT, chłoniaki, guz woreczka żółtkowego, guz komórek Leydiga, dojrzały teratoma, rak embrionalny i niedojrzały teratoma. Trzy chłoniaki były izointensywne w T1WI i hipointensywne w T2WI, z łagodnym wzmocnieniem, co jest zgodne z wcześniejszymi doniesieniami. Hipointensywny sygnał w T2WI może odzwierciedlać zmniejszoną cytoplazmę i niską zawartość wody w komórkach chłoniaka w porównaniu z prawidłowymi komórkami spermatogennymi. Pod względem morfologicznym chłoniaki można podzielić na rozlane i guzkowe. Wśród naszych pacjentów, 1 chłoniak z dużych komórek B nie miał wzmocnienia włóknistych przegród wewnątrz guza i oczywistego zwyrodnienia torbielowatego. Inny chłoniak z dużych komórek B był przedmiotem zainteresowania, ponieważ guz obejmował lewe jądro oraz lewe i prawe najądrze. Chłoniak jądra występuje często u pacjentów powyżej 50 roku życia, dlatego wiek pacjenta może pomóc w diagnostyce różnicowej.
Torbiel woreczka żółtkowego jest wysoce złośliwym guzem wywodzącym się z endodermy. Guzy mają mieszane sygnały w T1WI i T2WI, ponieważ składają się z wielu wzorów morfologicznych, w tym mikrocystycznych, gruczołowych, endodermalnych zatokowatych i śluzowatych, z towarzyszącym zwyrodnieniem krwotocznym i torbielowatym. Septy są hipointensywne w T2WI z istotnym wzmocnieniem po podaniu kontrastu. Guzy woreczka żółtkowego mogą być różnicowane z seminoma w MRI, ponieważ przegrody wydają się nieregularne i różnej grubości.
W naszym badaniu guz z komórek Leydiga prezentował się jako mieszany sygnał w T1WI i hipointensywny sygnał w T2WI, prawdopodobnie z powodu krwawienia guza. Ten przypadek wykazał znaczące i ciągłe wzmocnienie po podaniu kontrastu, co jest zgodne z opublikowaną literaturą.
Oprócz wyników MRI, przedstawiliśmy charakterystykę immunohistochemiczną guzów jąder włączonych do tego badania. W NSGCTs, podwyższenie fetoproteiny alfa (AFP) było widoczne w guzach woreczka żółtkowego i MGCTs, ale w bardzo niewielu teratoma, a podwyższone stężenie ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (β-HCG) było widoczne w choriocarcinomas. W seminoma, poziom AFP był w granicach normy we wszystkich przypadkach (norma 0- ng/mL), a β-HCG był podwyższony w 1 przypadku. Dane te sugerują, że wzrost AFP i β-HCG w guzie woreczka żółtkowego, MGCT i raku zarodkowym może być pomocny w diagnostyce różnicowej seminoma przed operacją.
W obecnym badaniu, w 2 przypadkach seminoma i 3 przypadkach NSGCT rozwinęły się przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych i zaotrzewnowych. Wcześniejsze doniesienia sugerują, że wszystkie NSGCT z wyjątkiem choriocarcinoma wykazują wczesne przerzuty do węzłów chłonnych zaotrzewnowych, a szacunkowo 30% NSGCT w I stopniu zaawansowania ma węzły chłonne zaotrzewnowe z mikroprzerzutami w momencie rozpoznania. Dane te wskazują na konieczność wykonywania tomografii komputerowej (TK) całego brzucha w przypadku wykrycia nowotworu złośliwego jądra w badaniu MRI. Dokładność TK w diagnostyce przerzutów do węzłów chłonnych związanych z guzami jąder wynosi 89%; dlatego tomografia komputerowa całego brzucha odgrywa ważną rolę w diagnostyce, rokowaniu i obserwacji guzów jąder.
Według przedoperacyjnego MRI guzów jąder w tym badaniu, specyficzne kryteria diagnostyczne seminoma to izointensywny sygnał na T1WI, hipointensywny sygnał na T2WI i obecność hipointensywnych przegród włóknisto-naczyniowych na T2WI, które są wyraźnie wzmocnione. Dokładność przedoperacyjnego MRI w rozpoznawaniu seminoma na podstawie tych kryteriów wyniosła 95,00% (19/20). Przedoperacyjny rezonans magnetyczny może niedokładnie identyfikować MGCT, guzy woreczka żółtkowego lub raki embrionalne, które mają zwyrodnienie krwotoczne i torbielowate, ale nie mają specyficznych składników tkankowych, takich jak tłuszcz lub włókna. Łagodny TEC nie mógł być wyraźnie odróżniony od łagodnego teratoma torbielowatego, ponieważ nie było typowego znaku skóry cebuli lub znaku byka na MRI.
To badanie było związane z kilkoma imitacjami. Po pierwsze, guz jądra jest rzadką chorobą, a mała liczba próbek w tym badaniu może prowadzić do stronniczych wyników. Po drugie, patologiczna podstawa hipointensywnego sygnału na T2WI jako cechy związanej z chorobą jądra wymaga dalszych badań, ponieważ może być związana z barierą krew-test lub wynikiem zmiany infekcyjnej w jądrze.
W podsumowaniu, to badanie MRI manifestacji guzów jądra sugeruje, że przedoperacyjne MRI może odróżnić seminoma od NSGCT. Proponujemy, aby przedoperacyjne MRI moszny było skuteczną techniką, która powinna być szeroko stosowana w leczeniu chorób moszny.