Statin Safety and Adverse Events

Statin Safety and Adverse Events

Editor’s Note: Commentary based on Newman CB, Preiss D, Tobert JA, et al. Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2018.

Recently, American Heart Association wydało kompleksowe oświadczenie naukowe dotyczące bezpieczeństwa i tolerancji terapii statynami. Przegląd pojawia się w ważnym momencie, ponieważ wytyczne społeczne nadal zalecają szersze stosowanie terapii statynami. Statyny pozostają jednym z najczęściej przepisywanych leków przez amerykańskich lekarzy. Newman i wsp. przeprowadzili rygorystyczną analizę bezpieczeństwa i tolerancji statyn jako klasy, podkreślając różnice między poszczególnymi lekami. Wykorzystując dane z randomizowanych badań kontrolowanych, uzupełnione danymi obserwacyjnymi, przegląd ten obejmował zarówno ogólną populację dorosłych, jak i podgrupy potencjalnie narażone na wystąpienie działań niepożądanych, w tym osoby starsze, dzieci, kobiety w ciąży i Azjatów Wschodnich. Omówiono również leczenie pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i wątroby, zakażonych wirusem HIV oraz poddawanych przeszczepom narządów.

Niniejszy komentarz ma na celu wyjaśnienie i podkreślenie istotnych wniosków z praktyki klinicznej, które naszym zdaniem powinni znać zarówno lekarze pierwszego kontaktu, jak i specjaliści.

Objawy związane z mięśniami

W USA około 10% pacjentów, którym przepisano terapię statynami, przerywa przyjmowanie leków z powodu subiektywnych dolegliwości, najczęściej z powodu objawów mięśniowych bez wzrostu kinazy kreatynowej. Jest to sprzeczne z wynikami randomizowanych badań klinicznych, w których nadmierna częstość występowania objawów mięśniowych bez podwyższenia aktywności enzymatycznej spowodowanych stosowaniem statyn wynosi mniej niż 1%. Chociaż niewiele leków wywiera niekorzystny wpływ na mięśnie szkieletowe, wszystkie statyny zostały uznane za leki powodujące miopatię. Objawy te są zwykle obustronne, symetryczne i zawsze ograniczone do mięśni szkieletowych.

Spektrum objawów niepożądanych dotyczących mięśni jest zdefiniowane w szerokim zakresie od objawów mięśniowych związanych ze stosowaniem statyny (statin associated muscle symptoms, SAMS) (definiowanych jako wszelkie objawy mięśniowe zgłaszane podczas stosowania terapii statyną, ale niekoniecznie spowodowane przez statynę), mialgii, miopatia (oznaczająca niewyjaśnione bóle lub osłabienie mięśni, którym towarzyszy zwiększenie stężenia CK ponad 10-krotnie powyżej górnej granicy normy) i bardzo rzadko rabdomioliza (ciężka postać miopatii ze zwiększeniem stężenia enzymów w surowicy zazwyczaj ponad 40-krotnie powyżej górnej granicy normy, powodująca mioglobinurię i niekiedy ostrą niewydolność nerek).

Duże długoterminowe randomizowane badania kontrolowane wykazują, że nadwyżka ryzyka wystąpienia miopatii w stosunku do placebo wynosi zwykle do 0,1%. Dotyczy to wszystkich obecnie dostępnych na rynku statyn w maksymalnych zalecanych dawkach. Chociaż poszczególne badania wykazują zróżnicowane bezwzględne różnice w częstości występowania objawów związanych z mięśniami, do 1,4% w niektórych danych, solidna metaanaliza wykazuje obecnie, że takie zróżnicowanie jest nieistotne. To niewielkie ryzyko wystąpienia miopatii jest największe w ciągu pierwszego roku terapii i po zwiększeniu dawki lub dodaniu znanego leku wchodzącego w interakcję. Czynniki ryzyka miopatii i rabdomiolizy obejmują niedoczynność tarczycy, istniejącą wcześniej chorobę mięśni i zaburzenia czynności nerek; inne, mniej silne czynniki ryzyka obejmują płeć żeńską, wcześniejsze rozpoznanie cukrzycy i pochodzenie wschodnioazjatyckie.

Co ważne, autorzy odnoszą się do dwóch często podnoszonych krytycznych uwag dotyczących badań nad statynami. Pierwszym z nich jest stosowanie aktywnej fazy badania, mającej na celu wykluczenie pacjentów, u których może wystąpić zdarzenie niepożądane związane z lekiem, co teoretycznie prowadzi do niedoszacowania liczby takich zdarzeń, ponieważ podatni na nie pacjenci mogą nie dostać się do randomizowanego badania. Drugą kwestią jest kierowanie się protokołem lub samowykluczenie z tych badań osób, które zgłaszają wcześniejsze doświadczenia z SAMS, praktyka, która może odchylać populacje badane od tych z powszechnej praktyki klinicznej.

W odniesieniu do pierwszego punktu, z 15 najbardziej solidnych prób kontrolowanych placebo, tylko dwie używały aktywnych faz run-in. Jedenaście z tych prób wykorzystało fazy placebo, co teoretycznie powinno zwiększyć obserwację prawdziwych działań niepożądanych. Autorzy zauważają, że pacjenci, którzy zgłaszają wcześniejsze objawy ze strony mięśni i są włączani do badań, zwykle tolerują statyny w warunkach podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo. To stwierdzenie daje pewność, że ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest znacznie mniejsze niż to, które jest powszechnie postrzegane przez pacjentów.

Objawy mięśniowe muszą być traktowane poważnie przez klinicystów. Większość leków, które niosą ze sobą rzadkie, ale poważne działania niepożądane, często znacznie częściej wywołuje mniej poważne działania o tym samym charakterze (dobrym tego przykładem są leki przeciwzakrzepowe i krwawienia); statyny i objawy mięśniowe nie są tu wyjątkiem. Chociaż duże i wiarygodne dane dotyczące szerokiej grupy pacjentów wskazują na niewielką różnicę w nasileniu objawów mięśniowych między statynami a placebo (co najwyżej 1%), oczekiwania pacjentów co do szkodliwości mogą być przyczyną wystąpienia objawów, a w konsekwencji przerwania terapii. Objawy te mogą być ciężkie pomimo braku podstaw farmakologicznych lub serologicznych w przeważającej większości przypadków.

Klinicyści powinni czuć się komfortowo wykluczając miopatię na podstawie badania fizykalnego i pomiarów laboratoryjnych. W przypadku braku jawnej miopatii (CK <10 górnej granicy normy) klinicyści powinni czuć się równie komfortowo przy ponownym włączeniu tej samej statyny w mniejszej dawce, z mniejszą częstotliwością dawkowania, np. co drugi dzień, lub z inną statyną o intensywności zbliżonej do poprzedniej. Taka praktyka może w idealny sposób przywrócić terapię wtedy, kiedy jest najbardziej potrzebna tym spośród naszych pacjentów, którzy są najbardziej narażeni na ryzyko wystąpienia ASCVD.

Noworozpoznana cukrzyca

Tendencja do występowania nowozdiagnozowanej lub nowo rozpoznanej cukrzycy jest kolejnym często wymienianym efektem terapii statynami. Potencjalny związek przyczynowy między terapią statynami a ryzykiem rozwoju cukrzycy został po raz pierwszy zauważony w analizie post-hoc badania WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study), która wykazała granicznie istotne zmniejszenie związku z nową diagnozą w ciągu 5 lat (HR 0,7, placebo). Pierwsza analiza prospektywna miała miejsce w badaniu JUPITER (Crestor 20mg Versus Placebo in Prevention of Cardiovascular Events), w którym wstępnie określono wynik w postaci nowo rozpoznanej cukrzycy; wykazała ona wzrost częstości występowania choroby o 0,6% (względny wzrost o 24%) w ciągu 1,9 roku na podstawie raportu lekarza, przy czym w tym czasie nie zaobserwowano zmian w stężeniu glukozy na czczo.

Kolejne duże metaanalizy zależne od danych na poziomie badania różniły się w swoich wnioskach, wykazując proporcjonalny wzrost (OR) dla nowego rozpoznania cukrzycy wynoszący około 10%. Wszystkie te analizy są ograniczone przez zróżnicowanie definicji i kryteriów cukrzycy w poszczególnych badaniach, a także przez brak cukrzycy jako wstępnie określonego wyniku w przeważającej większości badań.

Ryzyko diabetogenne terapii statynami wydaje się w dużej mierze ograniczone do pacjentów z otyłością, zespołem metabolicznym i prediabetes. Jedną z interpretacji jest to, że terapia statynami przyspiesza wystąpienie cukrzycy u osób najbardziej zagrożonych insulinoopornością. Nadal nie wiadomo, czy czas trwania terapii statynami wpływa na to ewentualne ryzyko; to, czy diabetogenny efekt statyn byłby w ogóle odwracalny, jest aktywnym obszarem badań. Podsumowując, terapia statynami wydaje się umiarkowanie zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy, aczkolwiek za pośrednictwem mechanizmów, które nie są dobrze poznane, przy intensywnym dawkowaniu przez 5 lat.

Bezwzględny wzrost średniej wartości hemoglobiny A1c jest niewielki i ma wątpliwe znaczenie kliniczne, szczególnie w świetle dowodów klinicznych, które sugerują, że sama wartość A1c i kontrola stężenia cukru we krwi są grubymi miarami wyników sercowo-naczyniowych i makronaczyniowych w cukrzycy. Zwiększone ryzyko cukrzycy wydaje się największe w populacji o podobnym ryzyku wystąpienia CVD (istniejąca wcześniej otyłość, zespół metaboliczny). Ponieważ stwierdzono, że statyny w istotny sposób zmniejszają liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób z cukrzycą i bez cukrzycy, nie ma powodu, aby zaprzestać ich stosowania. Opieka kliniczna powinna koncentrować się na zwiększonych wysiłkach w kierunku modyfikacji stylu życia, okresowych badaniach przesiewowych w kierunku cukrzycy oraz rozpoczynaniu i kontynuowaniu leczenia statynami.

Funkcja wątroby

Statyny działają w wątrobie w celu zahamowania reduktazy HMG-CoA, co powoduje przejściowe zmniejszenie stężenia cholesterolu wewnątrzkomórkowego i z kolei indukuje wytwarzanie receptorów LDL. Statyny wywierają wpływ na wątrobę w zakresie od łagodnego podwyższenia aktywności transaminaz do bardzo rzadkiej hepatotoksyczności z ciężkim uszkodzeniem wątroby. U około 1% pacjentów statyny powodują bezobjawowe i związane z dawką podwyższenie aktywności transaminaz ponad 3-krotnie powyżej górnej granicy normy, chociaż nie wskazuje to na uszkodzenie wątrobowokomórkowe ani na zaburzenia czynności syntetycznej wątroby. Takie zwiększenie prawie zawsze wykazuje ALT większe niż AST, co jest ważne dla odróżnienia wątrobowych od mięśniowych źródeł tych ostatnich.

Jakkolwiek nie wyjaśniono jasnego mechanizmu, dlaczego podwyższenie transaminaz na niskim poziomie występuje u niektórych, a u innych nie, do tej pory nie odnotowano żadnych następstw klinicznych. Klinicznie istotna hepatotoksyczność statyn jest niezwykle rzadkim zjawiskiem, występującym u około 0,001% pacjentów. U tych pacjentów nie znaleziono wyraźnego wzorca wcześniejszego podwyższenia poziomu transaminaz i nie zaleca się już rutynowego monitorowania poziomu transaminaz podczas terapii statynami. Niektórzy eksperci sugerują, że przed rozpoczęciem stosowania statyny klinicysta powinien wykonać podstawowe badania czynności wątroby, albo dla celów porównawczych w przyszłości, albo w celu identyfikacji osób z istniejącymi wcześniej zaburzeniami, które mogą być teoretycznie narażone na ryzyko urazu związanego z lekiem. Nie jest obecnie możliwe przewidzenie, u których pacjentów rozwinie się hepatotoksyczność, a świadczeniodawcy muszą być wyczuleni na objawy i oznaki tego rzadkiego powikłania.

Efekty neurologiczne

W niektórych badaniach epidemiologicznych stwierdzono odwrotną zależność między stężeniem cholesterolu a ryzykiem udaru krwotocznego. Dostępne dane zbiorcze nie wykazują takiego zwiększonego ryzyka w populacji objętej prewencją pierwotną. Ryzyko upadku może być zwiększone we wtórnej prewencji udaru, chociaż ryzyko bezwzględne wydaje się dość małe w stosunku do korzyści wynikających z ogólnego zmniejszenia częstości udaru i zdarzeń naczyniowych. U osób starszych nie są rzadkie doniesienia o niepoważnych, odwracalnych zaburzeniach pamięci i innych formach łagodnych zaburzeń poznawczych. Dostępne dowody wskazują, że statyny nie zwiększają ryzyka wystąpienia takich zaburzeń. Wreszcie, w badaniach obserwacyjnych zauważono związek między rozwojem neuropatii obwodowej, będącej częstym problemem klinicznym, a stosowaniem statyn. Obecnie duże badania epidemiologiczne są niespójne, a randomizowane badania kontrolowane nie potwierdzają związku przyczynowego.

Funkcja hormonów steroidowych

Jako inhibitory biosyntezy steroidów, zbadano teoretyczny wpływ statyn na produkcję i funkcję hormonów steroidowych. Statyny mają minimalny, jeśli w ogóle istotny klinicznie wpływ na steroidogenezę. Poziomy i rytmy ACTH, kortyzolu, LH i FSH wydają się pozostawać bez wpływu.

Tylko dwa kontrolowane badania dotyczyły funkcji gonad u mężczyzn, przy czym jedno z nich wykazało jedynie znaczące zmniejszenie biodostępnego testosteronu (10%) po podaniu 80 mg symwastatyny w ciągu 12 tygodni (testosteron wolny i całkowity nie uległy zmianie). Nie ma wyraźnego związku z masy mięśniowej, funkcji seksualnych lub dobre samopoczucie jest oczywiste, i nie ma związku z zaburzeniami erekcji. Z szerokim zakresem klinicznie normalnych poziomów testosteronu w osoczu u mężczyzn, wpływ tego odkrycia jest niejasny, szczególnie w przypadku braku objawów klinicznych.

Tworzenie się zaćmy

Kilka badań na zwierzętach sugerowało tworzenie się podtorebkowych zmętnień soczewki, gdy statyny są podawane w dawkach znacznie przekraczających maksymalne dawki stosowane u ludzi. Badania obserwacyjne i epidemiologiczne wykazały zarówno zwiększone, jak i zmniejszone działanie małych rozmiarów. Jednakże randomizowane badania kontrolowane nie wykazują stałego wzrostu częstości występowania zaćmy przy klinicznym stosowaniu statyn.

Funkcja nerek

Niewłaściwe działanie statyn na nerki obejmuje bezobjawowy białkomocz do ciężkiego AKI związanego z rabdomiolizą. Rozuwastatyna może powodować białkomocz i mikroskopijny krwiomocz w maksymalnej dawce 40 mg/dobę, który to efekt jest na ogół przemijający i nie wiąże się ze zmniejszeniem czynności nerek. Metaanalizy i badania prospektywne (JUPITER) nie wykazały zwiększenia uszkodzenia nerek ani pogorszenia czynności nerek przy długotrwałym stosowaniu rosuwastatyny (chociaż w dawce 20 mg).

Wykazano, że wszystkie statyny powodują AKI, aczkolwiek poprzez mechanizm rozproszonego uszkodzenia mięśni szkieletowych, rabdomiolizy i następczej mioglobinurii. Zdarzenia takie są bardziej prawdopodobne w przypadku stosowania większych dawek statyn i u pacjentów, u których znane są interakcje z innymi lekami. Jednak u osób bez rzadkiej rabdomiolizy statyny nie powodują ostrego uszkodzenia nerek ani nie pogarszają białkomoczu w długim okresie czasu.

Uszkodzenie ścięgien

Rzadkie opisy przypadków spontanicznego zapalenia i zerwania ścięgien u osób stosujących statyny są zgłaszane od wczesnych lat 90-tych. Zapalenie ścięgna Achillesa może wystąpić u osób z FH, a początkowe leczenie statynami u tych osób może być związane ze zwiększonym ryzykiem. Możliwe ryzyko wystąpienia zapalenia błony maziowej Achillesa u osób z FH może być spowodowane szybkim zmniejszeniem stężenia cholesterolu w osoczu, a nie działaniem statyny, dlatego klinicyści powinni być świadomi tego nieczęstego zjawiska. Wszystkie badania nad statynami, w których odnotowano zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna, mają charakter wyłącznie obserwacyjny i nie wykazują spójnej różnicy między osobami stosującymi i niestosującymi statyn. Nie ma dobrych dowodów sugerujących, że stosowanie statyn zwiększa ryzyko zapalenia ścięgna lub zerwania ścięgna.

Ryzyko onkologiczne

Nie ma obecnie żadnego związku między statynami a rakiem u ludzi. Doceniając ograniczenia czasowe naszych największych i najbardziej solidnych randomizowanych badań kontrolowanych (obecnie 5 do 7 lat), nie ma obecnie dowodów na to, że statyny powodują wzrost zachorowań na raka. Ilość i jakość danych dotyczących występowania nowotworów dostępnych dla statyn prawdopodobnie przewyższa jakąkolwiek inną klasę dostępnych leków.

Interakcje lek-lek

Wszystkie statyny ulegają metabolizmowi wątrobowemu pierwszego przejścia, co odpowiada za ich niską biodostępność (zaledwie 5%), chociaż w szczególności pitawastatyna ma najwyższą biodostępność w tej klasie, wynoszącą 50%. Simwastatyna i lubwastatyna to jedyne dwa leki z tej klasy, które są podawane raczej jako proleki niż jako doustnie czynne metabolity, co zwiększa zakres ich metabolizmu wątrobowego. Leki, które podlegają rozległemu metabolizmowi wątrobowemu pierwszego przejścia, są często podatne na interakcje lekowe, w których pośredniczą izoenzymy CYP450, a na działanie statyn w organizmie prawie zawsze wpływa równoczesny metabolizm innych środków farmakologicznych indukujących lub hamujących CYP450; rzadko statyny wpływają na metabolizm innego leku. Jedynym znanym wyjątkiem jest wpływ niektórych statyn na antagonistów witaminy K; warfaryna często wymaga zmniejszenia dawki, gdy jest podawana jednocześnie ze statynami.

W większości przypadków leki wchodzące w interakcje zwiększają stężenie statyn i ich aktywnych metabolitów w osoczu, zwiększając ryzyko miopatii i rabdomiolizy. Jako proleki podlegające bardziej intensywnemu metabolizmowi wątrobowemu, simwastatyna i lubwastatyna mają największą i najbardziej znaczącą liczbę interakcji lek-lek. W przypadku obu tych leków w praktyce klinicznej ważne jest unikanie antybiotyków makrolidowych, azoli przeciwgrzybiczych i cyklosporyny jako leku immunosupresyjnego. Należy również pamiętać o konieczności redukcji dawki niedihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego.

Grupy wiekowe i etniczne

Duże randomizowane badania kontrolowane obejmowały osoby w wieku powyżej 65 lat oraz osoby w wieku 70 i 80 lat przez okres leczenia do 5 lat. Chociaż ryzyko wystąpienia miopatii i rabdomiolizy jest około dwukrotnie większe niż u osób młodszych, ryzyko bezwzględne pozostaje małe. Lekarze muszą zdawać sobie sprawę, że częstsze występowanie chorób współistniejących i dłuższe listy leków w tej grupie wiekowej zwiększają ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych, zwłaszcza związanych z interakcjami lekowymi.

Statyny są rzadziej stosowane u dzieci i młodzieży, najczęściej u osób z heterozygotyczną FH. Choroby przewlekłe, które mogą zwiększać ryzyko miażdżycy, mogą również skłaniać do rozważenia długoterminowej terapii statynami u osób młodszych, a należą do nich CKD, choroba Kawasaki z towarzyszącymi tętniakami naczyń wieńcowych, młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń. Zarówno American Heart Association, jak i American Academy of Pediatrics zaleciły i zatwierdziły terapię statynami u dzieci z wysokim ryzykiem zaburzeń lipidowych już od 8. roku życia.

Obecnie nie ma dowodów na to, że statyny w tej grupie wiekowej nasilają działanie mięśniowo-szkieletowe, wątrobowe, nerkowe lub interakcje lekowe w większym stopniu niż ich odpowiedniki u dorosłych. Co ważne, wydaje się, że nie ma wpływu ani na szybkość wzrostu, ani na dojrzewanie płciowe u dzieci. Statyny rozpoczęte we wczesnym okresie życia będą prawdopodobnie stosowane przez długi czas, dlatego priorytetem jest dalsze gromadzenie długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa.

Dla kobiet w wieku rozrodczym obecna praktyka nakazuje wysoki próg rozpoczęcia terapii statynami. Wobec braku aktualnych danych, statyny pozostają lekiem kategorii X (przeciwwskazanym) w ciąży według FDA i powinny być odstawione na 3 miesiące przed próbą zajścia w ciążę. Dostępne dowody pochodzące od kobiet narażonych na działanie statyn we wczesnym okresie ciąży nie wykazują zwiększonego ryzyka wystąpienia nieprawidłowości u płodu, a kobiety narażone na ich działanie mogą być spokojne, że staranne i standardowe badania prenatalne w kierunku wad wrodzonych mogą określić bezpieczeństwo i/lub celowość donoszenia ciąży do końca. Statyny pozostają również przeciwwskazane dla matek karmiących piersią.

Wreszcie, Azjaci Wschodni od dawna są uważani za odrębną i wyjątkową populację, jeśli chodzi o tolerancję i dawkowanie terapii statynami. Od czasu wprowadzenia statyn trzy dekady temu populacje wschodnioazjatyckie były na ogół przepisywane w niższych dawkach ze względu na przekonanie, że są one albo bardziej wrażliwe na te leki, albo mają zwiększoną odpowiedź terapeutyczną w porównaniu z populacjami zachodnimi; aktualne informacje dotyczące przepisywania rosuwastatyny i simwastatyny sugerują niższe dawki w tych populacjach. Badania farmakokinetyczne wskazują na większe stężenie w osoczu niektórych statyn i ich aktywnych metabolitów w tej populacji. Lekarze klinicyści powinni być świadomi tej możliwej większej wrażliwości Azjatów wschodnich na statyny w ogóle.

Uwagi dotyczące chorób szczególnych

Statyny, dzięki solidnym danym, są bezpieczne u pacjentów z CKD w stadiach od 2 do 4, a także u pacjentów dializowanych. W szczególności nie ma dowodów na korzyści sercowo-naczyniowe lub zmniejszenie CVD u pacjentów dializowanych, prawdopodobnie z powodu złego rokowania i współistniejącego ryzyka w tej grupie.

Może istnieć niewielkie zwiększone bezwzględne ryzyko krwotoku wewnątrzczaszkowego, gdy statyny są stosowane we wtórnej prewencji udaru u osób z krwotokiem wewnątrzczaszkowym w wywiadzie. W badaniu SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) ogólna korzyść ze stosowania atorwastatyny w zmniejszeniu liczby nawrotów udaru została nieco zniwelowana przez ryzyko krwotoku mózgowego. Jednak korzyści z ogólnego zmniejszenia liczby udarów i innych zdarzeń naczyniowych na ogół przewyższają ewentualne niewielkie bezwzględne ryzyko krwotoku w populacjach objętych prewencją wtórną.

Statyny nie powodują progresji zaburzeń czynności wątroby u osób z niealkoholową chorobą stłuszczeniową wątroby lub przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Nie ma potrzeby unikania leczenia statynami u pacjentów ze stabilną przewlekłą chorobą wątroby lub prawidłowym, umiarkowanie podwyższonym stężeniem transaminaz do trzykrotności górnej granicy normy. Obecnie nie ma wiarygodnych danych wskazujących na bezpieczeństwo stosowania statyn w zaawansowanej lub zdekompensowanej chorobie wątroby.

W przypadku pacjentów, którym przeszczepiono narząd stały lub szpik kostny, wiadomo, że cyklosporyna, lek immunosupresyjny, wchodzi w interakcje ze wszystkimi statynami. Pravastatin, fluvastatin i rosuvastatin są obecnie zalecane przez FDA do bezpiecznego stosowania u pacjentów leczonych cyklosporyną, każdy z nich w zmniejszonych dawkach; inne środki immunosupresyjne stosowane w przeszczepach nie wykazują wyraźnych interakcji ze statynami.

Na koniec, wraz z opracowaniem solidnych i tolerowanych schematów leczenia antyretrowirusowego HIV, mężczyźni i kobiety żyjący z tą chorobą żyją obecnie dłużej i cierpią z powodu powikłań chorób układu sercowo-naczyniowego, co przynajmniej częściowo wynika z dużej częstości występowania dyslipidemii. Statyny często podlegają wpływowi na metabolizm leków przeciwretrowirusowych, a wiele z tych środków będzie zwiększać stężenie statyn w osoczu. Pacjenci otrzymujący inhibitory proteazy lub farmakokinetycznie wzmocniony schemat leczenia przeciwretrowirusowego powinni unikać symwastatyny i lubwastatyny, dwóch prolekowych postaci statyn. Pitawastatyna, atorwastatyna, rosuwastatyna i pravastatyna mogą być uważane za bezpieczne, choć może być konieczna zmiana dawkowania w zależności od schematu leczenia antyretrowirusowego. Lekarz klinicysta powinien dążyć do wyboru odpowiedniego preparatu i dawki statyny, zamiast zmieniać schemat leczenia antyretrowirusowego pacjenta.

Poglądy końcowe i dowody

Oświadczenie naukowe Newmana i wsp. jest dokładnym i godnym zaufania kompleksowym przeglądem. Dowody , na których oparto się jest aktualny i pytania tolerancji i bezpieczeństwa są na czasie w erze szeroko rozpowszechnionej choroby naczyniowej potrzebującej dobrej interwencji medycznej. Ich praca odpowiednio charakteryzuje stopień zdarzeń niepożądanych związanych ze statynami jako często wyolbrzymiany i daje klinicystom pewność, że korzyści płynące z tej ogólnie dobrze tolerowanej klasy leków znacznie przewyższają ich rzadkie ryzyko. Zarówno specjaliści, jak i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni zwrócić uwagę na tę pracę, aby wesprzeć nasze wspólne wysiłki zmierzające do stosowania ukierunkowanej terapii w celu zapobiegania chorobom układu sercowo-naczyniowego.

Tabela 1: Szacunkowa liczba pacjentów, którzy odczują korzyści lub szkody, jeśli statyna będzie stosowana u 10 000 osób przez 5 lat i osiągnie redukcję stężenia LDL-C o 77 mg/dl.

.

Korzyść	Oszacowana liczba pacjentów
Zapobieganie pierwszemu poważnemu zdarzeniu naczyniowemu (prewencja pierwotna)
Zapobieganie nawracającym Duże zdarzenie naczyniowe (prewencja wtórna)
Krzywda
Nowe rozpoznanie cukrzycy
Objawy mięśniowe związane ze stosowaniem statyny (bez Znaczące podwyższenie CK)	<100
Miopatia (z podwyższeniem CK >10x ULN)
Rhabdomioliza
Miopatia autoimmunologiczna miopatia	<1
udar krwotoczny mózgu #
Ciężka choroba wątroby	<1

1. Collins R, Reith C, Emberson J, et al. Interpretacja dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo terapii statynami. Lancet 2016;388:2532-61.
2. Koskinas KC, Siontis GCM, Piccolo R, et al. Effect of statins and non-statin LDL-lowering medications on cardiovascular outcomes in secondary prevention: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2018;39:1172-80.
3. Mercado C, DeSimone AK, Odom E, Gillespie C, Ayala C, Loustalot F. Prevalence of cholesterol treatment eligibility and medication use among adults – United States, 2005-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015;64:1305-11.
4. Newman CB, Preiss D, Tobert JA, et al. Statin safety and associated adverse events: a scientific statement from the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2018. .

Clinical Topics: Postępowanie przeciwzakrzepowe, Wrodzone choroby serca i kardiologia dziecięca, Cukrzyca i choroby kardiometaboliczne, Dyslipidemia, Prewencja, Stabilna choroba niedokrwienna serca, Medycyna naczyniowa, Wrodzone choroby serca, CHD i pediatria i arytmie, CHD i pediatria i prewencja, CHD i pediatria i poprawa jakości, Metabolizm lipidów, Niestatyny, Nowe środki, Statyny, Dieta, Przewlekła dławica piersiowa

Keywords: Acute Kidney Injury, American Heart Association, Atherosclerosis, Adrenocorticotropic Hormone, Anti-Bacterial Agents, Biological Availability, Anticoagulants, Arthritis, Juvenile, Bone Marrow Transplantation, Blood Glucose, Calcium Channel Blockers, Carcinoma, Hepatocellular, Breast Feeding, Cataract, Cholesterol, Chronic Disease, Coronary Aneurysm, Coronary Aneurysm, Kinaza kreatynowa, Cyklosporyna, Cukrzyca, Interakcje lekowe, Dyslipidemie, Badania epidemiologiczne, Zaburzenia erekcji, Grupy etniczne, Kwasy tłuszczowe jednonienasycone, Na czczo, Glukoza, Hematuria, Wirusowe zapalenie wątroby typu C, Zakażenia HIV, Hydrokortyzon, Reduktazy hydroksymetyloglutaryloCoA, Niedoczynność tarczycy, Środki immunosupresyjne, Indole, Insulinooporność, Krwotoki wewnątrzczaszkowe, Izoenzymy, styl życia, choroby wątroby, nowotwory wątroby, Lovastatyna, makrolidy, zespół metaboliczny X, zespół śluzówkowo-skórnych węzłów chłonnych, choroby mięśni, mięśnie, mięśnie szkieletowe, mialgia, mioglobinuria, nowotwory, otyłość, pediatria, choroby obwodowego układu nerwowego, pravastatyna, stan przedcukrzycowy, prewencja, prewalencja, podstawowa opieka zdrowotna, prewencja pierwotna, leki, Prognosis, Prospective Studies, Proteinase Inhibitors, Proteinuria, Quinolines, Receptors, LDL, Renal Dialysis, Renal Insufficiency, Chronic, Rhabdomyolysis, Risk Factors, Secondary Prevention, Sexual Maturation, Simvastatin, Stroke, Tendon Injuries, Tendons, Tenosynovitis, Testosterone, Transaminases, Vitamin K, Warfarin

< Back to Listings
.