Take a look at the Recent articles
Abstract
Wprowadzenie: Choroba Kikuchi-Fujimoto, czyli histiocytarne martwicze zapalenie węzłów chłonnych, jest rzadkim schorzeniem o łagodnym przebiegu, które w momencie prezentacji imituje nowotwór złośliwy. Dlatego tak ważne jest dokładne badanie i histologiczne potwierdzenie rozpoznania.
Prezentacja przypadku: U 53-letniej kobiety, która zgłosiła się z gorączką, uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych i objawami konstytucjonalnymi, wykonano biopsję węzłów chłonnych w obawie, że jest to chłoniak złośliwy.
Postępowanie i wynik: U pacjenta rozpoznano chorobę Kikuchi-Fujimoto po histopatologicznym potwierdzeniu martwicy z obfitymi histiocytami i nieobecnymi neutrofilami.
Dyskusja: Gorączka i powiększenie węzłów chłonnych mają szeroki zakres różnicowania, a pominięcie rozpoznania rzadkiego schorzenia, takiego jak choroba Kikuchi-Fujimoto, może prowadzić do niewłaściwego leczenia w łagodnym skądinąd stanie.
Wprowadzenie
Choroba Kikuchi-Fujimoto (KFD), lub martwicze zapalenie węzłów chłonnych Kikuchi histiocytarne, jest łagodnym, samoograniczającym się schorzeniem charakteryzującym się zwykle gorączką i ogniskowym powiększeniem węzłów chłonnych. KFD występuje na całym świecie i dotyczy obu płci, z większą częstością u młodych kobiet i mieszkańców krajów azjatyckich. Prawdziwa częstość występowania nie jest znana. Etiologia KFD jest nadal dyskutowana w literaturze, jednak czynniki zakaźne zostały zasugerowane, a ostatnie badania sugerują etiologię wirusową na podstawie powiązanej histologii i klinopatologii. Chociaż związek z toczniem rumieniowatym układowym (systemic lupus erythematosous – SLE) był dyskutowany w literaturze, nie udowodniono ostatecznego związku. Co ciekawe, SLE musi zostać wykluczony przed potwierdzeniem diagnozy. KFD może przebiegać z objawami, które zwykle trwają od jednego do czterech miesięcy, jednak nawroty
zgłaszano u 3-4% chorych. Przedstawiamy przypadek KFD u kobiety z gorączką, uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych i objawami ogólnoustrojowymi, które zostały rozpoznane na podstawie biopsji węzłów chłonnych, która została początkowo zlecona w związku z podejrzeniem chłoniaka złośliwego.
Prezentacja przypadku
53-letnia Afroamerykanka przedstawiła dwutygodniową historię gorączki, nocnych potów, zmęczenia, niezamierzonej utraty masy ciała i bolesnego powiększenia węzłów chłonnych na szyi. Przyznała się do sześciomiesięcznej historii podobnie bolesnego powiększenia węzłów chłonnych w pachach. W historii choroby występowały bóle głowy oraz przewlekłe bóle pleców, które leczyła marihuaną. Wynik badania na obecność antygenu HIV sprzed roku był negatywny.
Badanie fizykalne ujawniło tkliwe, wyczuwalne palpacyjnie węzły chłonne w tylnym łańcuchu szyjnym, okolicy małżowin usznych, pachach i okolicy udowej. Największy węzeł znajdował się w prawym tylnym łańcuchu szyjnym i mierzył 1,43 cm w badaniu ultrasonograficznym (Rycina 1).
Rycina 1. Węzeł chłonny 1,43 cm w prawym tylnym łańcuchu szyjnym w badaniu ultrasonograficznym
Wstępne wyniki badań laboratoryjnych wykazały liczbę białych krwinek (WBC) wynoszącą 3000, składającą się w 50% z limfocytów, wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR) wynoszący 105 i białko C-reaktywne (CRP) wynoszące 32,3. Podstawowe wartości OB i CRP uzyskane w poprzednim roku wynosiły odpowiednio 10 i 1,6. ANA, antykoagulant toczniowy i przeciwciała anty-smitowe były ujemne. W punkcji lędźwiowej stwierdzono obecność płynu mózgowo-rdzeniowego z WBC wynoszącym 12 i białkiem 47. Antygen EBV i IgG były pozytywne, podobnie jak Varicella IgG. Posiewy płynu mózgowo-rdzeniowego i wymazu kwasowo-ropnego były ujemne, podobnie jak posiewy tkanek, krwi i grzybów. Badania przesiewowe w kierunku kiły, CMV PCR oraz serologia w kierunku antygenu kryptokokowego, kokcydiozy i toksoplazmozy również były ujemne. Tomografia komputerowa z kontrastem szyi i klatki piersiowej wykazała 5 mm guzek płucny, brak powiększonych węzłów chłonnych i brak dowodów na ostrą zatorowość płucną.
Objawy konstytucjonalne pacjenta początkowo wskazywały na nowe rozpoznanie chłoniaka złośliwego i wykonano biopsję rdzeniową pod kontrolą ultrasonografii oraz FNA węzła chłonnego w prawym tylnym trójkącie szyjnym. Biopsja wykazała wycinki węzła chłonnego z ogniskowymi obszarami martwicy w obrębie kory, charakteryzującymi się obecnością materiału fibrynowego zawierającego liczne drobne fragmenty jądrowe (ryc. 2). Wewnątrz i wokół tych ognisk znajdowała się populacja histiocytów i przekształconych komórek limfoidalnych. Komórki plazmatyczne były obecne ogniskowo, ale neutrofile i zapalenie ziarniniakowe były nieobecne (Figura 3). Barwienie immunohistochemiczne ujawniło histiocyty CD68 dodatnie z kilkoma CD20 dodatnimi limfocytami B w obszarach martwiczych i wieloma większymi, CD3 dodatnimi komórkami zgodnymi z pochodzeniem z komórek T.
Rysunek 2. Barwienie H&E biopsji węzła chłonnego wykazujące martwicę i nieobecne neutrofile
Rysunek 3. Barwienie H&E biopsji węzła chłonnego szyjnego wykazujące liczne histiocyty i brak neutrofili
Pacjentkę zdiagnozowano jako KFD na podstawie wyników histologicznych martwiczego zapalenia węzłów chłonnych, histiocytów CD68 dodatnich, martwicy przy braku neutrofili i obfitości histiocytów. Pozostała część jej pobytu w szpitalu przebiegała bez powikłań, a pacjentka została następnie wypisana z leczenia glikokortykoidami z obserwacją reumatologiczną.
Dyskusja
Choroba Kikuchi-Fujimoto, lub histiocytarne martwicze zapalenie węzłów chłonnych, została po raz pierwszy opisana u młodych kobiet w Japonii w 1972 roku i od tego czasu jest przedmiotem badań w całej literaturze. Charakteryzuje się gorączką i powiększeniem węzłów chłonnych, ale może występować wiele innych objawów towarzyszących, w tym objawy ogólnoustrojowe, takie jak zmęczenie, utrata masy ciała, nocne poty i inne, mniej powszechne objawy, takie jak aseptyczne zapalenie opon mózgowych, powiększenie śledziony, wysypka i bóle stawów. KFD najczęściej objawia się jako gorączka i jednostronne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych u młodych kobiet, jednak powiększenie węzłów chłonnych może być również wieloogniskowe. Pozawęzłowemu zajęciu skóry i szpiku kostnego, na przykład, często towarzyszą objawy ogólnoustrojowe, w tym nocne poty, utrata masy ciała, zmęczenie, nudności, wymioty i biegunka .
Gorączka i powiększenie węzłów chłonnych widoczne w KFD niesie ze sobą diagnostykę różnicową, która jest dość szeroka i obejmuje etiologię zakaźną, autoimmunologiczną i złośliwą. Diagnoza różnicowa dla gorączki i limfadenopatii jest zróżnicowana i obejmuje szeroki zakres chorób o różnym zakresie rokowania. Błędne zdiagnozowanie pacjenta z chorobą o niekorzystnym rokowaniu, a w szczególności z koniecznością zastosowania bardziej agresywnego schematu leczenia, może prowadzić do niewłaściwej opieki i złych konsekwencji medycznych. W wielu doniesieniach wykazano, że symptomatologia KFD była mylona z takimi schorzeniami, jak gruźlica i chłoniak złośliwy. W związku z tym ważne jest, aby klinicyści byli świadomi choroby Kikuchi-Fujimoto i uwzględniali ją w diagnostyce różnicowej gorączki i powiększenia węzłów chłonnych, chociaż jest to rzadki stan o zmiennej prezentacji.
Dokładna patogeneza pozostaje niepewna, jednak klinicznie może przypominać wiele stanów, które wiążą się z poważniejszym rokowaniem, takich jak gruźlica (TB), toksoplazmoza, kiła, chłoniak weneryczny, SLE i chłoniak. W serii przypadków Fujimoto 58% pacjentów zostało błędnie zdiagnozowanych i niewłaściwie leczonych z powodu gruźlicy węzłów chłonnych, zanim badanie histopatologiczne potwierdziło rozpoznanie KFD. W jednym z doniesień opisano przypadek KFD z objawami skórnymi, który początkowo rozpoznano jako chłoniaka wielkokomórkowego. Pacjent przeszedł jeden kurs leczenia cytotoksycznego, zanim postawiono prawidłowe rozpoznanie.
Diagnoza KFD jest stawiana na podstawie biopsji węzła chłonnego, która wykazuje parakortalne ogniska martwicy koagulacyjnej z odłamkami kariochektycznymi i naciekiem komórek histiocytarnych. Stwierdzenie histopatologiczne fragmentarycznych resztek jądrowych sugeruje apoptozę jako mechanizm śmierci komórek, a wyniki immunohistochemiczne, w tym zwiększone stężenie Fas/FasL i komórek T CD 8+, dodatkowo potwierdzają ten mechanizm. Wyniki badań laboratoryjnych są zazwyczaj prawidłowe, ale może wystąpić podwyższone OB i leukopenia. Dodatkowo, wyniki badań laboratoryjnych mogą wykazywać leukopenię, podwyższone OB i niedokrwistość. Nie ma skutecznego leczenia poza leczeniem objawów za pomocą leków przeciwgorączkowych, przeciwbólowych,
i odpoczynku. Jednak w niektórych doniesieniach wykazano, że pacjenci z ciężkimi objawami mogą odnieść korzyści z kortykosteroidów .
Wniosek
Choroba Kikuchi-Fujimoto występuje rzadko, ale świadomość jej istnienia wśród klinicystów jest kluczowa przy rozważaniu diagnostyki różnicowej u pacjenta z objawami gorączki i powiększeniem węzłów chłonnych. KFD jest chorobą samoograniczającą się, o bardzo dobrym rokowaniu, a leczenie jest zwykle wspomagające, polegające na odpoczynku i stosowaniu leków NLPZ w celu złagodzenia objawów. W przypadku pomylenia jej z poważniejszą chorobą, taką jak gruźlica lub chłoniak złośliwy, pacjenci mogą być niepotrzebnie poddawani agresywnemu leczeniu.
- Bosch X, Guilabert A, Miquel R, Campo E (2004) Enigmatic Kikuchi-Fujimoto disease: a comprehensive review. Am J Clin Pathol 122: 141-152.
- Chiu CF, Chow KC, Lin TY, Tsai MH, Shih CM, et al. (2000) Virus infection in patients with histiocytic necrotizing lymphadenitis in Taiwan. Detection of Epstein-Barr virus, type I human T-cell lymphotropic virus, and parvovirus B19. Am J Clin Pathol 113: 774-781.
- Tsang WY, Chan JK, Ng CS (1994) Kikuchi’s lymphadenitis. A morphologic analysis of 75 cases with special reference to unusual features. Am J Surg Pathol 18: 219-231.
- Dorfman RF, Berry GJ (1988) Kikuchi’s histiocytic necrotizing lymphadenitis: an analysis of 108 cases with emphasis on differential diagnosis. Semin Diagn Pathol 5: 329-345.
- Aneja A, Maheswari K U1, H J GD1, Sheikh S2 (2014) A rare case of multifocal lymphadenopathy in a young male. Oxf Med Case Reports 2014: 141-144.