The cost-utility of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and critical appraisal of economic evaluations
W tej dyskusji poddano krytycznej ocenie kilka zmiennych wejściowych poprzez powiązanie ich z aktualnymi dowodami, zebranymi w belgijskim raporcie HTA wykonanym przez belgijskie Centrum Wiedzy o Opiece Zdrowotnej (KCE), w którym przeprowadzono systematyczny przegląd i krytyczną ocenę dowodów klinicznych i w którym belgijska rzeczywista praktyka jest analizowana na podstawie danych administracyjnych (szczegóły w pełnym raporcie HTA).
Kontrola częstości
Większość modeli ekonomicznych obejmuje pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków nieskutecznie leczonych za pomocą AAD. Mimo braku dowodów na skuteczność ablacji pierwszego rzutu w przywracaniu rytmu zatokowego lub wpływu na wyniki istotne dla pacjenta, w dwóch badaniach przeprowadzono również modelowanie opłacalności ablacji pierwszego rzutu. W badaniu Chan i wsp. amiodaron był zarówno mniej skuteczny, jak i bardziej kosztowny, a zatem zdominowany przez terapię rate control (plik dodatkowy 1: tabela S9). Ollendorf i wsp. stwierdzili, że skuteczność pierwotnej ablacji cewnikowej jest nieudowodniona, ale ma potencjał (Dodatkowy plik 1: Tabela S10).
W ocenie ekonomicznej opartej na badaniu AFFIRM „zaobserwowano średni przyrost przeżycia o 0,08 roku (P = 0,10) w przypadku terapii rate control w porównaniu z lekami antyarytmicznymi (kontrola rytmu). Pacjenci z grupy kontrolującej częstość rytmu zużywali mniej zasobów (dni hospitalizacji, zabiegów wszczepienia stymulatora, kardiowersji, wizyt w oddziałach ratunkowych i krótkoterminowych). Rate control kosztuje 5 077 dolarów mniej na osobę niż rhythm control”. Autorzy tego badania doszli do wniosku, że „kontrola częstości rytmu jest efektywnym kosztowo podejściem do leczenia migotania przedsionków w porównaniu z utrzymaniem rytmu zatokowego za pomocą AAD u pacjentów z migotaniem przedsionków podobnych do tych, którzy zostali włączeni do badania AFFIRM”. Reynolds i wsp. założyli, że pacjenci poszukują strategii kontroli rytmu z powodu niezadowolenia z samej kontroli częstości. W ocenach ekonomicznych uwzględnienie jako komparatora poprzednio najbardziej efektywnej kosztowo alternatywy, czyli praca na granicy efektywności, ma istotne znaczenie, ponieważ może to mieć duży wpływ na wyniki efektywności kosztowej, wnioski i zalecenia. Dlatego też, biorąc pod uwagę wyniki badania AFFIRM, kontrolę częstości należy również uznać za istotny komparator w ocenach ekonomicznych ablacji cewnikowej.
Stosowanie ablacji cewnikowej w pierwszej linii należy wyraźnie odróżnić od stosowania w drugiej linii. W oparciu o aktualne dowody i względy ekonomiczne brak jest przesłanek przemawiających za stosowaniem ablacji cewnikowej jako leczenia pierwszej linii, a w pierwszej kolejności należy brać pod uwagę kontrolę częstości/rytmu. Jednak na podstawie rzeczywistych belgijskich danych dotyczących 830 pacjentów stwierdzono, że 84,2% pacjentów było leczonych amiodaronem lub sotalolem, które mają właściwości kontrolujące częstość i rytm, lub kombinacją leku antyarytmicznego i leku kontrolującego częstość, zanim wykonano u nich pierwszą ablację, co wskazuje, że do 15,8% pacjentów poddano ablacji cewnikowej jako terapii pierwszego rzutu w leczeniu migotania przedsionków.
Powikłania zabiegu
Większość opublikowanych danych dotyczących ablacji migotania przedsionków pochodzi z wybranych ośrodków doskonałości. Dane dotyczące powikłań pochodzące z tych ośrodków mogą zaniżać wskaźniki powikłań w świecie rzeczywistym. Dane z rejestrów lub ankiet dotyczących rzeczywistego świata mogą dostarczyć bardziej realistycznych wartości. Niektóre badania odnoszą się do ogólnoświatowego badania przeprowadzonego przez Cappato i współpracowników . Nie wszystkie powikłania wymienione w tym badaniu zostały uwzględnione w modelach. Podczas gdy liczbę powikłań szacuje się na około 5%, wszystkie modele, z wyjątkiem jednego, uwzględniają tylko 3% lub mniej powikłań. Różnica ta może wynikać z faktu, że niektóre z tych powikłań występują podczas wstępnej hospitalizacji, a zatem związane z nimi koszty są już uwzględnione w kosztach procedury ablacji. Jeśli tak nie jest, niedoszacowanie kosztów będzie faworyzować grupę ablacyjną. Ponadto w badaniu przeprowadzonym przez Cappato i wsp. odsetek odpowiedzi wyniósł jedynie 23%. Jak wspomniał Rodgers, wyniki tego badania mają wyraźny potencjał stronniczości, najprawdopodobniej na korzyść ablacji, tj. poprzez przeszacowanie wskaźników powodzenia i/lub niedoszacowanie powikłań. Z drugiej strony, niektórzy eksperci zauważają, że większe doświadczenie i/lub koncentracja procedury w najbardziej doświadczonych ośrodkach może prowadzić do niższych wskaźników powikłań niż te zgłoszone przez Cappato i współpracowników.
Użycie leków
W ocenach ekonomicznych przyjęto kilka założeń dotyczących stosowania leków. W jednym z badań założono, że pacjenci poddawani ablacji AF przestają przyjmować warfarynę trzy miesiące po zabiegu. Wynikają z tego różne koszty i ryzyko krwawienia u pacjentów poddawanych ablacji AF i pacjentów leczonych AAD. Nie odzwierciedla to jednak rzeczywistości i faworyzuje grupę poddaną ablacji. Reynolds i wsp. zakładają, że pacjenci poddawani ablacji nie będą leczeni amiodaronem po nieudanej ablacji. Belgijskie dane rzeczywiste pokazują, że tak nie jest. Między 3 a 12 miesiącem po zabiegu, tj. z 3-miesięcznym okresem zerowym, 54,9% pacjentów stosowało przynajmniej czasowo AAD. W okresie od 3 do 24 miesięcy było to 60,7% . W rzeczywistości dane te wskazują, że ogólne zużycie leków AAD po ablacji jest w Belgii wyższe niż w ocenach ekonomicznych. Niezależnie od przyczyny (np. niepowodzenie procedury CA-AF lub niewłaściwe stosowanie), ma to wpływ zarówno na koszty, jak i na efekty. Po pierwsze, koszty będą wyższe w grupie ablacji. Po drugie, modelowane zdarzenia niepożądane związane z tymi lekami (np. krwawienie i toksyczność płucna) są przez to niedoszacowane w grupie ablacji. Prowadzi to do zbyt optymistycznych wyników dla ablacji cewnikowej w ocenach ekonomicznych.
Ocena technologii medycznych została przeprowadzona w celu dostarczenia zaleceń belgijskim decydentom politycznym. Dlatego też uznano, że sytuacja w Belgii jest bardzo istotna i przeanalizowano rzeczywiste dane belgijskie dotyczące stosowania leków po ablacji cewnikowej. Nie jest jednak jasne, w jakim stopniu wykorzystanie i postępowanie kliniczne w Belgii ma zastosowanie w innych krajach i systemach opieki zdrowotnej.
Udar mózgu i śmiertelność
Wiele modeli koncentruje się na wpływie ablacji na zapobieganie udarowi mózgu. Nie ma jednak bezpośrednich, twardych dowodów z badań RCT na poparcie tego założenia. Dopóki dowody z leczenia ablacją na udar nie zostaną przedstawione w dobrze przeprowadzonym RCT z optymalnym leczeniem w grupie kontrolnej, wyniki modeli, które zakładają duży wpływ na zapobieganie udarowi, pozostają wątpliwe.
Dowody nie sugerują, że ablacja jest związana ze zwiększoną śmiertelnością. Jednak prawdziwe jest również twierdzenie przeciwne. Niemniej jednak wpływ na śmiertelność jest modelowany poprzez założenie innego ryzyka udaru i uwzględnienie natychmiastowej śmiertelności po udarze oraz zwiększonego ryzyka śmiertelności po nim (Dodatkowy plik 1: Tabela S6). Jeżeli wpływ na zapobieganie udarowi nie jest poparty twardymi dowodami, to pośredni wpływ na śmiertelność poprzez zapobieganie udarowi również należy traktować z ostrożnością.
We wszystkich modelach wspomniano o przeprowadzeniu analizy kosztów-użyteczności. Z wyjątkiem jednego badania nie przedstawiono jednak wyników w postaci uzyskanych lat życia. W związku z tym nie jest możliwa osobna ocena modelowanego wpływu śmiertelności i QoL na wyniki. Tylko jedno badanie dostarczyło takich informacji. Przy założeniu bazowym, że ablacja wiąże się z niewielkim ryzykiem udaru związanego z zabiegiem i nie wpływa na długoterminowe ryzyko udaru, oszacowano, że ablacja jest droższa i zapewnia mniej lat życia niż kontrola rytmu. Reynolds wspomniał również, że przewidywana śmiertelność z wszystkich przyczyn była równoważna między grupami (7,7% ablacja versus 7,8% AAD) (Dodatkowy plik 1: Tabela S6). Nie jest jasne, czy inne modele uwzględniały duży wpływ na śmiertelność, czy też nie. Jeśli tak by było, to byłoby to dyskusyjne, ponieważ nie ma twardych dowodów na poparcie zwiększonego/zmniejszonego ryzyka udaru i/lub śmiertelności.
Jakość życia
Istnieją dowody z RCT, że ablacja poprawia QoL w krótkim okresie, mierzoną za pomocą instrumentu SF-36 o profilu ogólnym. Niestety, w żadnym z RCT nie mierzono QoL za pomocą ogólnego instrumentu użytkowego i brakuje informacji na temat długoterminowego wpływu na QoL. Niezależnie od tego, wszystkie modele uwzględniają wpływ na QoL i zakładają taki długoterminowy wpływ. Niektóre założenia sprawiają, że wyniki ocen ekonomicznych są raczej optymistyczne lub obarczone dużą niepewnością.
Z wyjątkiem jednego badania, żadna z ocen ekonomicznych nie uwzględnia utraty użyteczności dla początkowej procedury ablacji (plik dodatkowy 1: Tabela S8). Chociaż wpływ ten może być stosunkowo niewielki, dotyczy on wszystkich pacjentów w grupie poddanej ablacji.
Chan i wsp. stosują użyteczność równą 1, tj. idealny stan zdrowia, dla pacjentów z rytmem zatokowym, a wartości zbliżone do 1 dla zdrowych pacjentów przyjmujących aspirynę, warfarynę lub amiodaron (plik dodatkowy 1: tabela S8). Użyteczność przeciętnej zdrowej populacji nie jest jednak równa 1, co wykazano w innych modelach, w których zastosowano wartości dla populacji ogólnej zależne od wieku i płci. W rezultacie modelowany efekt inkrementalny jest w tym badaniu prawdopodobnie zbyt duży.
W badaniach RCT nie mierzono QoL za pomocą ogólnego instrumentu użyteczności. W związku z tym wszystkie modele starają się opierać na najlepszych dostępnych danych, aby uwzględnić inkrementalny wpływ na lata życia skorygowane o jakość. Na przykład Reynolds i wsp. uzyskali wskaźniki użyteczności dla 3 oddzielnych populacji pacjentów z migotaniem przedsionków w celu oszacowania prawdopodobnych zmian, które można zaobserwować po skutecznym leczeniu ablacyjnym lub farmakologicznym. W przypadku pacjentów leczonych lekami dane SF-12 z rejestru FRACTAL zostały przekształcone na wskaźniki użyteczności. W przypadku pacjentów poddawanych ablacji dane SF-36 pochodzące z prospektywnej kohorty pacjentów poddawanych ablacji cewnikowej w jednym z ośrodków medycznych przekształcono na wskaźniki użyteczności. Wreszcie, w celu oszacowania porównawczej zmiany użyteczności u pacjentów leczonych lekami w porównaniu z ablacją, obliczono użyteczność przy użyciu danych SF-36 dla pacjentów włączonych do badania A4. Jednak w tym badaniu odsetek osób, które przeszły na ablację w grupie AAD wynosił 67%. Ogólnie rzecz biorąc, pośrednie oszacowanie użyteczności, oparte na różnych badaniach, mierzone za pomocą różnych instrumentów i przekształcone w użyteczność poprzez mapowanie, jest obarczone bardzo dużą niepewnością i powinno być traktowane z ostrożnością.
Większość badań uwzględnia obniżenie użyteczności dla określonych stanów lub zdarzeń zdrowotnych. W większości przypadków brakuje dowodów na istnienie tych dekrementów. W badaniu brytyjskim uwzględniono inny spadek użyteczności dla tego samego stanu zdrowia po ablacji w porównaniu z AAD, natomiast spadki użyteczności dla zdarzeń niepożądanych są modelowane oddzielnie. Na przykład, dekrement dla migotania przedsionków wynosi 0,0034 w grupie poddanej ablacji, podczas gdy w grupie AAD wynosi on 0,0925. Jest to wynik korzystny dla grupy poddanej ablacji. Wpływ na QoL jest również modelowany poprzez wpływ na zapobieganie udarom mózgu. Ponownie, bardzo ważne jest posiadanie twardych dowodów dotyczących tego punktu końcowego udaru w celu umożliwienia wiarygodnych obliczeń efektywności kosztowej.
Disutilities są również modelowane dla zdarzeń związanych z lekami. Jednak rzeczywiste dane belgijskie wskazują, że duża część grupy poddanej ablacji nadal przyjmuje jeden lub więcej z tych leków po interwencji. Nieuwzględnienie tego faktu powoduje niedoszacowanie zdarzeń niepożądanych i wpływu na QoL, a tym samym przemawia na korzyść interwencji ablacyjnej.
Stwierdzono, że „należy uznać, że oszacowania QoL zastosowane w modelu pozostają wysoce niepewne” . Odnosi się to do wszystkich zidentyfikowanych modeli. Mimo to, wyniki i analizy wrażliwości wskazują, że wpływ na QoL jest czynnikiem determinującym opłacalność ablacji. Dlatego pożądane jest posiadanie lepszych danych na poparcie tych ocen ekonomicznych. W przyszłych badaniach QoL powinna być mierzona za pomocą ogólnego instrumentu użyteczności (takiego jak EQ-5D) w prawidłowo przeprowadzonym RCT.
Horyzont czasowy
Większość analiz wykorzystuje w analizie przypadku podstawowego horyzont czasowy obejmujący całe życie (plik dodatkowy 1: Tabela S1). Brakuje dowodów na długoterminowe korzyści z ablacji. Ekstrapolacja potencjalnych korzyści zgłaszanych w krótszych horyzontach czasowych jest standardem w ocenach ekonomicznych. Niemniej jednak wiarygodność wyników staje się coraz bardziej niepewna, zwłaszcza w przypadku ablacji, gdzie brakuje zarówno krótko-, jak i długoterminowych dowodów dotyczących wpływu ablacji cewnikowej na śmiertelność, udar mózgu i jakość życia (utilities). Porównanie zmiennych wejściowych z modeli z ostatnio opublikowanymi danymi również wskazuje, że ekstrapolacje są prawdopodobnie zbyt optymistyczne. Na przykład roczne prawdopodobieństwo nawrotu AF wynosi mniej niż 4% w kilku badaniach (plik dodatkowy 1: Tabela S7) . Według ekspertów powinno ono wynosić raczej od 6% do 9%. W Belgii powtórna procedura w drugim roku po ablacji indeksu była wykonywana u około 9% . Wskaźnik powodzenia 90% (plik dodatkowy 1: tabela S7) również wydaje się dość optymistyczny w porównaniu z danymi z przeglądu medycznego. Inne założenia, takie jak niedopuszczenie do powtórnych zabiegów ablacji po pierwszych 12 miesiącach, nie są zgodne z rzeczywistością. Założenia te wyraźnie przemawiają na korzyść ramienia ablacji, zwłaszcza w modelach o dłuższym horyzoncie czasowym.
Pewność
Analizy wrażliwości ocen ekonomicznych wskazują, że najważniejszymi zmiennymi w modelach są wpływ ablacji cewnikowej na zapobieganie udarom mózgu, wpływ na jakość życia oraz to, czy efekt ten utrzymuje się w długim okresie. Jednak, jak omówiono w poprzednich punktach, zakładany wpływ ablacji cewnika na te zmienne jest wątpliwy, ponieważ nie są dostępne twarde dowody na poparcie tych założeń, a belgijskie doświadczenia uzyskane z rzeczywistych danych administracyjnych, np. dotyczące stosowania leków po ablacji, łagodzą wcześniejsze oczekiwania.