Treatment of late solidified hematoma in back donor site after breast reconstruction with latissimus dorsi flap: report of three cases
Podczas obserwacji 275 pacjentek, spośród 725 pacjentek poddanych mastektomii i natychmiastowej rekonstrukcji piersi z użyciem płata LD w okresie od stycznia 2014 do lipca 2018 roku, zaobserwowaliśmy i wybraliśmy 3 przypadki, w których u pacjentki pojawiła się torbielowata masa podejrzewana jako późno zestalony krwiak, którego nie można było wyleczyć za pomocą aspiracji (tab. 1). U tych 3 pacjentek rozwinął się krwiak w postaci zestalonej masy w miejscu dawczym LD w 24, 48 i 18 miesięcy po operacji rekonstrukcji piersi. U wszystkich 3 pacjentek wykonano limfadenektomię pachową.
Terapia powikłań (tj. seroma, hematoma, itp.) w miejscu dawczym płata LD po rekonstrukcji piersi polegała na natychmiastowej aspiracji igłą po potwierdzeniu fluktuacji w badaniu fizykalnym. Po aspiracji zapisywano ilość aspiratu i zakładano opatrunek uciskowy z użyciem gumki. W przypadku drenażu płata LD po rekonstrukcji piersi usuwa się go, gdy przez 2 kolejne dni utrzymuje się poniżej 30, a średni okres usuwania wynosi około 2 tygodni po zabiegu. W pozostałych miejscach dawczych LD nie jest wykonywany inny ucisk poza tym. Regularna kontrola odbywa się raz w tygodniu przez 2 tygodnie po zabiegu i sprawdzany jest stan rany. Jeśli chodzi o aktywność fizyczną, to odbywa się ona poprzez rehabilitację medyczną od tygodnia po operacji i odbywa się poprzez leczenie stawu z łagodną fizykoterapią, aby zminimalizować wystąpienie zamrożonego barku. W przypadku braku poprawy ilościowej w ciągu 2 dni po aspiracji wykonywano ponowną aspirację, a następnie iniekcję 40 mg triamcynolonu/soliny w proporcji 1:1 (5 cc) i założenie opatrunku uciskowego. Stosując tę metodę, wykonywano powtarzalne i wielokrotne leczenie zachowawcze. Zmiany, które uporczywie nawracały lub pozostawały zestalone, oceniano najpierw w tomografii komputerowej (CT) pod kątem ich ukształtowania, powierzchni i poziomu (ryc. 1). Niezależnie od części objętej masą, w przypadku masy płynnej, po jej wykonaniu zawsze przeprowadza się ocenę cytologiczną, jeśli dostępna jest aspiracja. Ponadto krwiak i suromak są klasyfikowane za pomocą Hct, co pozwala na ich usunięcie. W przypadku stwierdzenia krwiaka kapslowanego w postaci masy torbielowatej, zmianę oceniano w znieczuleniu ogólnym. Zarówno zestalony krwiak, jak i kapsułka były w całości usuwane. Aby zapobiec nawrotowi resekowanej zmiany w wyniku działania siły ścinającej, wykonywano pikowanie i szwy bolsterowe w celu całkowitego uciśnięcia ubytku. Przeprowadzono badania kontrolne w celu monitorowania ewentualnej martwicy w miejscu szwów. W obrębie jamy umieszczono dren podciśnieniowy, który usunięto, jeśli w ciągu dwóch kolejnych dni zaobserwowano < 10 cc.
Wyniki przedoperacyjnej tomografii komputerowej. Późno zestalony krwiak (żółta strzałka) w postaci torbielowatej masy (o wymiarach 4 × 5 cm) obserwowany jest w lewym miejscu dawczym LD. (a) widok osiowy, (b) widok koronalny
Przypadek 1
59-letnia pacjentka (wzrost, 146 cm; waga, 49 kg; wskaźnik masy ciała , 23,2) przeszła lewostronną mastektomię z powodu raka piersi (T1N0M0 stadium 1) i natychmiastową rekonstrukcję płatem LD (ryc. 2). Pacjentka zgłosiła się do naszej poradni 2 lata po mastektomii z powodu ostrej, wyczuwalnej masy w tylnym miejscu dawczym. Wynik badania fizykalnego wskazywał na rozwój litej masy w miejscu odpowiadającym poprzedniemu miejscu dawczemu płata LD (ryc. 2). Pacjent nie doświadczył żadnego zdarzenia poprzedzającego ani tępego urazu i nie stosował leków ze skłonnością do krwawienia (tj. antykoagulantów).
Przypadek 1. (a) Wyniki badania przedoperacyjnego. (b) Zestalony krwiak zlokalizowany pod dolnym biegunem łopatki. (c) Wycięty późno zestalony krwiak. (d) Natychmiastowe wyniki pooperacyjne
Początkowo próbowaliśmy zaaspirować wyczuwalną masę, ale nie udało się jej zaaspirować. Wykonano TK klatki piersiowej w celu dalszej oceny zmiany i potwierdzono 3-centymetrową zmianę o małej gęstości w postaci późno zestalonego krwiaka w postaci torbielowatej masy otoczonej strukturą czaszki w tylnym aspekcie poniżej lewej łopatki.
Ponieważ zmiany nie można było usunąć poprzez aspirację, zaplanowano wycięcie chirurgiczne w znieczuleniu ogólnym. Podczas wycięcia chirurgicznego zaobserwowano krwiak otoczony kapsułką, a w jego wnętrzu stwierdzono krwiak zbity z półstałymi skrzepami krwi. Ostateczne rozpoznanie postawiono na podstawie wyników badania patologicznego. Biopsja wykazała, że torebka składała się z tkanki włóknistej, a zawartość torbieli zawierała nieco krwi i materiału fibrynoidalnego. W 6. dobie po zabiegu usunięto dren podciśnieniowy i wypisano chorego do domu. Podczas wizyt kontrolnych w warunkach ambulatoryjnych wykonano łącznie 4 razy aspirację suromaku z wyciętego miejsca. Pacjentkę poddano obserwacji i przez 8 miesięcy nie stwierdzono nawrotu ani potrzeby odsysania.
Przypadek 2
41-letnia pacjentka (wzrost, 168 cm; waga, 72 kg; BMI, 25,5) przeszła prawostronną mastektomię z powodu raka piersi (T2N2M0, stadium 3) i natychmiastową rekonstrukcję płatem LD. Po 4 latach u pacjentki wystąpił ostry, wyczuwalny palpacyjnie guz w tylnym miejscu dawczym i została ona zbadana na oddziale chirurgii w naszym ośrodku. Badanie fizykalne wykazało rozwój litej zmiany, której nie można było zaaspirować. Pacjentka nie miała żadnego szczególnego zdarzenia wyzwalającego, tępego urazu ani żadnej choroby podstawowej poza mięśniakiem macicy i torbielą jajnika. Pacjentka nie przyjmowała żadnych leków. Tomografia komputerowa klatki piersiowej potwierdziła obecność powiększonej masy torbielowatej (o wymiarach 9 × 4 cm) w tylnej ścianie klatki piersiowej po stronie prawej i zaplanowano wycięcie chirurgiczne w znieczuleniu ogólnym. W trakcie wycięcia chirurgicznego stwierdzono krwiak otoczony kapsułką. Ostateczne rozpoznanie postawiono na podstawie wyników badania patologicznego. Biopsja nie wykazała cech nowotworu złośliwego ani łagodnej torbieli z włóknieniem (ryc. 3). Przez 3 lata nie było nawrotów ani powikłań.
(a) Gross findings of the late solidified hematoma. (b) Wyniki badania sekcyjnego. Zestalony krwiak został otoczony kapsułką i całkowicie wypełniony. Zmiana nie może być zaaspirowana
Przypadek 3
Pięćdziesięcioletnia pacjentka (wzrost, 148 cm; waga, 53 kg, BMI, 24) przeszła częściową mastektomię lewostronną z powodu raka piersi (T1N0M0 stadium 1) i natychmiastową rekonstrukcję piersi przy użyciu płata LD. Pacjentka ukończyła radioterapię adjuwantową i wykazała całkowite wyleczenie. Jednak 18 miesięcy po operacji rekonstrukcji piersi pacjentka zgłosiła się do naszego ośrodka z powodu dyskomfortu w miejscu pobrania płata LD. Zaobserwowaliśmy wyczuwalną palpacyjnie masę przypominającą zbity krwiak, której nie dało się odessać, a wynik tomografii komputerowej potwierdził obecność krwiaka kapslowanego. Zaplanowano wycięcie chirurgiczne w znieczuleniu ogólnym, usuwając zarówno późno zestalony krwiak, jak i kapsułkę. Badania histologiczne wykazały, że zmiana była zbudowana z gęstej tkanki włóknistej, z towarzyszącym ogniskowym przewlekłym zapaleniem (ryc. 4).
Wyniki badań histologicznych. Hematoksylina i eozyna, × 100 (a) i × 200 (b). Gęsta tkanka włóknista (czerwona przerywana linia) z kilkoma makrofagami obładowanymi hemosyderyną oraz ogniskami przewlekłego zapalenia (czarny grot strzałki) i naczyniami (czarna strzałka)
.