Złamanie śródręcza
By Scott Kaar, M.D.
Złamanie śródręcza jest złamaniem (pęknięciem) kości rurowej w obrębie dłoni (śródręcza). Klasycznie występują one w kości śródręcza małego palca u bokserów lub sportowców uprawiających inne sporty lub aktywności. Dlatego ten typ złamania stał się znany jako „złamanie bokserskie”. Każdy z palców ręki posiada odpowiadającą mu kość śródręcza i każda z tych kości może ulec złamaniu podczas uderzenia o dużej energii w rękę sportowca.
Urazy te są również powszechne w innych sportach poza boksem. Na przykład Ronnie Brown z Miami Dolphins i Tony Romo z Dallas Cowboys każdy spędził czas na IR od cierpienia złamania śródręcza, tak jak Mavericks Jason Terry, który miał operację, aby naprawić swoje złamanie śródręcza.
Anatomia śródręcza
Szczęki śródręcza są rurkowatymi kośćmi, które obejmują większość przestrzeni w dłoni. Każdy z palców (cyfr) ma odpowiadającą mu kość śródręcza, która łączy kości nadgarstka z paliczkami (poszczególnymi kośćmi palców). 
Po stronie dłoniowej kości śródręcza znajdują się ścięgna zginaczy, które zginają palce, tak jak przy zaciskaniu pięści. Na grzbiecie dłoni znajdują się ścięgna prostowników, które działają w celu wydłużenia lub wyprostowania palców. Pomiędzy kośćmi śródręcza znajdują się małe mięśnie wewnętrzne (mięśnie międzykostne i lędźwiowe), które dodatkowo pomagają kontrolować precyzyjne ruchy palców. Kiedy dochodzi do złamania kości śródręcza, zginacze palców i mięśnie wewnętrzne działają razem, aby zgiąć złamanie w kierunku dłoni (angulacja wierzchołkowa grzbietowa). To jak bardzo zgina się złamanie zależy w pewnym stopniu od tego, jak duża siła spowodowała uraz. Uraz o większej sile może prowadzić do większego zgięcia (przemieszczenia złamania).
W normalnej, niezranionej ręce sportowca, jest mniejszy ruch w stawach palca wskazującego i długiego, a większy w stawach palca serdecznego i małego. Zwiększony ruch na dwóch mniejszych palcach pozwala na większe kątowanie, które jest do zaakceptowania w miarę gojenia się złamania. Dzieje się tak dlatego, że zwiększona normalna ruchomość tych dwóch kości śródręcza może pozwolić ręce na dostosowanie się do każdej trwałej deformacji. Z drugiej strony, palce wskazujący i długi mają mniejszą zdolność adaptacji do zginania złamań kości śródręcza, ponieważ mają mniejszą naturalną ruchomość. Normalny ruch śródręcza można zaobserwować, gdy ktoś zaciśnie pięść, obserwując jednocześnie, jak strona palca serdecznego i małego na grzbiecie dłoni zgina się dalej do wewnątrz.
Diagnoza
Zraniony sportowiec opisze silne uderzenie w dłoń. Często będzie to spowodowane urazem spowodowanym uderzeniem lub bezpośrednim uderzeniem w wyniku upadku lub urazu zmiażdżeniowego. Ich ręka będzie bardzo bolesna, maksymalnie nad konkretną kością śródręcza, która jest złamana. Pojawi się obrzęk, często znacznej wielkości, jak również zasinienie bezpośrednio nad urazem. Mogą mieć trudności z poruszaniem palcami z powodu ilości bólu spowodowanego złamaniem.
Na badaniu fizykalnym, ręka sportowca będzie najbardziej czuła nad kontuzjowaną kością śródręcza. Mogą być wyczuwalne końce złamań kości, które mogą być odczuwalne jako ruchome po naciśnięciu. Jeśli złamanie jest skośne, ręka może być zgięta do wewnątrz w kierunku dłoni i może być wyczuwalny punkt przy wierzchołku złamania. Jednym z ważnych aspektów badania fizykalnego jest to, czy występuje deformacja rotacyjna złamania. Można to ocenić prosząc pacjenta o zaciśnięcie pięści. Kiedy to zrobi, wszystkie palce powinny się prawidłowo ułożyć i być równoległe. Jeśli palec odpowiadający złamanej kości śródręcza nie układa się prawidłowo w linii z otaczającymi go palcami, to najprawdopodobniej doszło do rotacji końców złamania. Kiedy tak się dzieje, często palec, który uległ urazowi, będzie się znajdował pod lub nad palcem sąsiednim.
Złamanie kości śródręcza może wystąpić w każdym sporcie, chociaż największe ryzyko występuje w tych dyscyplinach, w których istnieje ryzyko uderzenia o dużej energii w rękę sportowca. Klasycznie zdarza się to u bokserów i innych sportowców uprawiających sztuki walki. Jednak inne sporty uderzeniowe, takie jak piłka nożna i rugby, narażają ręce zawodnika na ryzyko uderzenia o rzeczy takie jak kaski i ochraniacze przeciwników, jak również o samą ziemię.
Przyczyny
Złamanie kości śródręcza występuje, gdy ręka uderza w inny przedmiot z wystarczającą siłą, aby spowodować złamanie kości śródręcza. Zdarza się to często podczas uderzenia zaciśniętą pięścią. W ten sposób knykcie (głowy kości śródręcza) uderzają bezpośrednio o twardy przedmiot, a cała siła uderzenia przenoszona jest bezpośrednio przez kości śródręcza. To wyjaśnia, dlaczego bokserzy są podatni na tego typu złamania, zwłaszcza gdy ktoś zadaje cios bez ochrony w postaci rękawic. Uraz zmiażdżeniowy ręki może również spowodować złamanie kości śródręcza, np. gdy ktoś wyląduje bezpośrednio na ręce sportowca.
Leczenie
Leczenie początkowe – szyna na złamanie kości śródręcza
Leczenie początkowe polega na zastosowaniu szyny na złamanie kości śródręcza na ręce. W ten sposób, twarda szyna nie otacza obwodowo ręki i przedramienia, raczej część obwodu jest tylko miękkim okładem pozwalającym na wystąpienie obrzęku. Końce palców będą zazwyczaj poza szyną i pozostawione swobodnie, aby umożliwić im pewien ruch i nie zesztywnieć.
Późniejsze leczenie
Po przeprowadzeniu dokładniejszego badania i wykonaniu zdjęć radiologicznych, następną decyzją jest to, czy konieczna jest operacja. W zdecydowanej większości przypadków złamanie jest dostatecznie wyrównane i nie ma zbyt dużej deformacji końców kostnych. Większa deformacja może być zaakceptowana w palcu serdecznym i małym bez konieczności operacji, ponieważ palce te mają większe możliwości kompensacyjne ze względu na większą ruchomość niż palce wskazujący i długi. Jakiekolwiek znaczące nożycowanie jest nie do zaakceptowania i powinno być leczone w sposób zamknięty, ponieważ deformacja ta jest źle tolerowana nawet po zagojeniu się złamania.
Jeśli złamanie kości śródręcza jest rzeczywiście ustawione w akceptowalnym zakresie, to w wielu przypadkach szyna na złamanie kości śródręcza jest zmieniana na twardy obwodowy odlew. W niektórych przypadkach, gdy złamanie nie jest przemieszczone (przesunięte) w ogóle lub w bardzo niewielkim stopniu, można rozważyć zastosowanie szyny ruchomej, jednakże sportowiec akceptuje ryzyko dalszego przesunięcia końcówek kości złamania, zwłaszcza jeśli ręka zostanie uderzona po raz drugi. W większości przypadków złamanie kości śródręcza goi się dobrze i trwa to od 6 do 8 tygodni. W tym czasie gips może być zdjęty po pewnym czasie i zamieniony na szynę ruchomą. Zdjęcia rentgenowskie są sprawdzane co kilka tygodni, aby upewnić się, że złamanie goi się prawidłowo, a końce kości utrzymują swoje ułożenie.
Kiedy do lekarza
Setki sportowców codziennie doznają ostrych urazów, które mogą być bezpiecznie leczone w domu przy użyciu zasady P.R.I.C.E.. Jeśli jednak wystąpią oznaki lub symptomy poważnego urazu, należy udzielić pierwszej pomocy w nagłych wypadkach, zachowując spokój i spokój sportowca do czasu przybycia służb ratowniczych. Oznaki sytuacji awaryjnej, kiedy należy szukać opieki i leczenia lekarskiego mogą obejmować:
- Kość lub staw, który jest wyraźnie zdeformowany lub złamany
- Szerokie obrzęki i/lub ból,
- Niestabilny oddech lub puls
- Dezorientacja lub dezorientacja
- Paraliż, mrowienie lub drętwienie
W dodatku, sportowiec powinien szukać opieki medycznej, jeśli ostre objawy nie ustępują po odpoczynku i leczeniu domowym z zastosowaniem zasady P.R.I.C.E.
Jakie badania obrazowe są konieczne w przypadku złamania kości śródręcza?
Definitywna diagnoza złamania kości śródręcza wymaga serii zdjęć radiologicznych ręki, aby wyraźnie ocenić kości ręki, w tym kości śródręcza. W niektórych przypadkach, gdy złamanie musi być widoczne bardziej szczegółowo, można rozważyć wykonanie tomografii komputerowej, ale jest to bardzo nietypowe. Inne badania obrazowe, takie jak MRI, prawie nigdy nie są potrzebne w przypadku izolowanego złamania kości śródręcza, ponieważ zazwyczaj nie wnoszą one żadnych dodatkowych informacji poza zwykłym zdjęciem rentgenowskim. Jeśli podejrzewa się inne urazy, ale nie są one wyraźnie widoczne na zdjęciach rentgenowskich, wówczas można rozważyć dalsze badania.
Czy konieczna jest operacja złamania kości śródręcza?
Operacyjna stabilizacja jest konieczna w przypadku złamań kości śródręcza, w których występuje zbyt duże zgięcie (kątowanie) lub przemieszczenie w miejscu złamania. Zwykle około 15° jest maksymalną tolerowaną wartością kątową w obrębie śródręcza palca wskazującego i długiego, podczas gdy 35° jest akceptowalne dla palca serdecznego, a 50° jest często tolerowane w obrębie palca małego. Ponadto, jeśli obecne jest nożycowanie wskazujące na niedopuszczalną rotację końców złamania, należy rozważyć fiksację. Czasami próba nastawienia złamania (zamknięta redukcja) jest możliwa bez nacięcia. Jeśli się powiedzie, pacjent może być leczony w gipsie, jak opisano powyżej.
Inne, mniej powszechne powody do operacji obejmują złamanie, w którym leżąca nad nim skóra jest złamana, a rana komunikuje się ze złamaną kością (złamanie otwarte). W tym przypadku, operacja jest często wymagana do oczyszczenia rany w celu zmniejszenia szansy na zakażenie. W tych urazach złamana kość śródręcza może być niestabilna, ponieważ tkanka miękka otaczająca kości jest często gorzej zraniona i dlatego zapewnia mniejszą stabilność złamania. Wreszcie, w rzadkich przypadkach może dojść do uszkodzenia ścięgna, które występuje w tym samym czasie co złamanie kości śródręcza. W tych urazach złamanie jest często naprawiane w tym samym czasie, co ścięgno.
Złamanie kości śródręcza operacja
Zraniony sportowiec ze złamaniem kości śródręcza, które wymaga stabilizacji operacyjnej jest zabierany na salę operacyjną i albo uspokojony lub umieszczony w znieczuleniu ogólnym, aby zrelaksować pacjenta i umożliwić manipulację złamaniem. Czasami końce złamania mogą być wyrównane i unieruchomione bez konieczności wykonywania dużego nacięcia. W wielu przypadkach jednak nacięcie jest konieczne i uzyskuje się bezpośrednią wizualizację końców złamania. Złamanie jest wyrównywane (redukowane) przy bezpośredniej wizualizacji, a następnie mocowane na miejscu za pomocą szpilek, śrub lub płytek i śrub (otwarta redukcja wewnętrzna). Następnie złamanie jest unieruchamiane na pewien okres czasu w celu ochrony nacięcia i złamania.
Czas powrotu do zdrowia po złamaniu kości śródręcza
Po złamaniu kości śródręcza leczonym operacyjnie lub nieoperacyjnie, ręka i nadgarstek pacjenta są unieruchomione w szynie, gipsie lub czasami w szynie ruchomej w trakcie gojenia. Radiogramy są wykonywane okresowo, aby upewnić się, że złamanie zachowuje swoje prawidłowe ustawienie i kontynuuje proces gojenia. Złamania kości śródręcza zazwyczaj goją się kilka miesięcy, ale dokładny czas powrotu sportowca do uprawiania sportu zależy od tego, jak stabilne jest złamanie i jak duże jest ryzyko ponownego przemieszczenia złamania, z czym sportowiec i lekarz prowadzący czują się komfortowo. W niektórych sportach, sportowiec może trenować lub rywalizować nawet z założonym gipsem, np. w bieganiu, podczas gdy inne, takie jak pływanie, są praktycznie niemożliwe do uprawiania, dopóki szyna lub gips nie przestaną być noszone. Czasami w sportach kolizyjnych takich jak piłka nożna, sportowiec może rywalizować z ochronną zdejmowaną szyną podczas gdy złamanie nadal się goi, chociaż jest to zazwyczaj możliwe tylko dla niektórych pozycji takich jak liniowy i obrońca, ponieważ nie polegają one tak bardzo na trzymaniu piłki.
- Geissler WB. Operative fixation of metacarpal and phalangeal fractures in athletes. Hand Clin. 2009 Aug;25(3):409-21.
- Henry MH. Fractures of the proximal phalanx and metacarpals in the hand: preferred methods of stabilization. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Oct;16(10):586-95.
- Singletary S, Freeland AE, Jarrett CA. Metacarpal fractures in athletes: treatment, rehabilitation, and safe early return to play. J Hand Ther. 2003 Apr-Jun;16(2):171-9.
.