Zrozumienie pokrycia planu zdrowotnego: How Much Will Surgery Cost with Insurance?
Dla tych, którzy potrzebują operacji, spokój umysłu często pochodzi z wiedzy, że mają ubezpieczenie zdrowotne, aby pomóc pokryć koszty. Jednak żadne dwa plany ubezpieczeniowe nie są takie same i niestety, koszty zewnętrzne mogą się znacznie różnić, w zależności od dostawcy planu zdrowotnego.
Ile zatem będzie kosztować operacja z ubezpieczeniem?
Mimo, że każdy plan jest inny, są rzeczy, które możesz zrobić, aby się dokształcić…Dlatego przyjrzyjmy się wspólnie tej przedoperacyjnej „pracy domowej”! Zapoznamy się z kluczowymi terminami branżowymi, dowiemy się, jak obliczyć koszty i zrozumiemy opcje, które pomogą zapłacić za usługi nieobjęte ubezpieczeniem.
Krok 1: Zapoznaj się z korzyściami planu
Objęcie ubezpieczeniem to umowa pomiędzy Tobą a firmą ubezpieczeniową, która określa świadczenia i usługi objęte przez Twojego ubezpieczyciela. Niektóre firmy są wykorzystywane na szerszą skalę niż inne, a uczestnictwo może się znacznie różnić w zależności od stanu lub regionu kraju.
Przedmioty i usługi, za które płaci plan ubezpieczeniowy są uważane za „usługi objęte ubezpieczeniem” i można je znaleźć w Podsumowaniu Korzyści i Pokrycia (które powinni Państwo otrzymać przy zapisywaniu się do ubezpieczenia).
Terminy i ważne pozycje
Spis Korzyści i Pokrycia (SBC) jest pełen kluczowych terminów, a niektóre z najważniejszych (biorąc pod uwagę wpływ na Państwa portfel) są wymienione poniżej:
- Zapłata (Copay)
Stała kwota płacona za usługi medyczne, zazwyczaj standardowa kwota za wizyty w gabinecie, sesje terapeutyczne, itp.
- Deductible
Kwota należna od pacjenta, zanim firma ubezpieczeniowa pokryje koszty usług związanych ze zdrowiem. (Składki i różne inne płatności często NIE wliczają się do udziału własnego).
Na przykład, jeżeli udział własny wynosi $2500, pacjent będzie musiał zapłacić te $2500 z własnej kieszeni (w ciągu roku kalendarzowego) zanim ubezpieczenie pomoże w pokryciu kosztów usług medycznych.
- Koasekuracja
Odsetek kosztów, które muszą Państwo zapłacić (w każdym okresie zasiłkowym) za pokryte usługi nawet po spełnieniu udziału własnego.
Na przykład, jeśli masz plan 80/20, zapłacisz 20% kosztów usług (po spełnieniu udziału własnego) do momentu osiągnięcia maksymalnego limitu wydatków.
- Out-Of-Pocket Maximum (OOPM)
Maksymalna kwota, jaką ubezpieczony zapłaci w każdym okresie zasiłkowym (z odliczeń, udziału własnego i usług). Po osiągnięciu tej kwoty, koszty medyczne są płacone w 100% przez firmę ubezpieczeniową.
In-Network vs. Out-of-Network
Teraz, gdy masz pojęcie o kluczowych terminach ubezpieczeń zdrowotnych, musisz również zrobić kilka badań na temat sieci dostawców twojego planu.
Co to jest sieć dostawców?
Podstawowo, jest to grupa dostawców, którzy są zakontraktowani z twoim konkretnym planem ubezpieczeniowym.
Dlaczego twój plan ubezpieczeniowy kieruje cię do dostawców w sieci w przeciwieństwie do dostawców poza siecią?
Wewnątrz sieci lekarze, biura, laboratoria, itp. zapewniają opiekę ubezpieczonym pacjentom po obniżonej stawce (stawka wynegocjowana przez Twój plan, która jest uważana za „płatność w całości”).
Dlaczego In-Network vs. Out-of-Network ma znaczenie?
Krótka odpowiedź: płacisz mniej za składki, współubezpieczenie i maksymalny limit wydatków, jeżeli pozostajesz w sieci.
Pomimo, że niektóre plany ubezpieczeniowe nadal pokrywają mniejszy procent kosztów dla dostawców spoza sieci, większość HMO nie zapłaci ani grosza za opiekę otrzymaną od dostawcy spoza sieci.
Krok 2: Upewnij się, że Twoja operacja jest „medycznie konieczna”
Tylko dlatego, że zmagasz się z bólem od miesięcy lub miałeś kilka wizyt u lekarza pierwszego kontaktu i/lub specjalistów NIE oznacza, że Twój plan ubezpieczeniowy uważa Twoją operację za „medycznie konieczną.”
A jeśli Twoja procedura nie jest uważana za medycznie konieczną, Twoje ubezpieczenie NIE ZAPŁACI!
Nie brakuje przypadków, w których lekarz pacjenta decyduje, że procedura jest konieczna, ale firma ubezpieczeniowa nie uważa tego samego.
Moral tej historii: upewnij się, że rozumiesz zakres swojego ubezpieczenia.
Co się stanie, jeśli opieka nie jest objęta ubezpieczeniem?
Jeśli Twoje roszczenie zostanie odrzucone, będziesz odpowiedzialny za cały rachunek.
W przypadku każdego planu ubezpieczeniowego masz prawo odwołać się od decyzji odmownej, ale proces odwoławczy każdej firmy jest inny, więc upewnij się, że rozumiesz proces obowiązujący w Twoim planie ubezpieczeniowym. Twój lekarz może również być w stanie przemawiać w twoim imieniu, aby spróbować uzyskać zatwierdzenie procedury.
Krok 3: Oblicz koszty
Twój chirurg lub lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może być w stanie dać ci pewien wgląd w ogólne koszty związane z twoją zbliżającą się operacją, ale istnieje wiele „dodatkowych” kosztów chirurgicznych, które mogą zawyżyć cenę.
Oto kilka dodatkowych pozycji, które zazwyczaj nie są uwzględniane w normalnych kosztach operacji:
- Pre-Op Testing
- Anesthesia
- Additional Hospitalization Costs
- Surgeon Fees
Dodatkowo, upewnij się, że masz dobre zrozumienie, czy twoja procedura będzie stacjonarna (zwykle wymagająca hospitalizacji co najmniej 24-godzinnej) czy ambulatoryjna (procedury nieinwazyjne, gdzie pacjenci są w stanie wrócić do domu tego samego dnia).
Opieka stacjonarna ma tendencję do bycia bardziej zaangażowaną i bardziej kosztowną, rozliczaną w dwóch częściach (opłata za obiekt i opłata za chirurga).
Gdy już znasz niektóre szczegóły swojej operacji, dotrzyj do swojego planu ubezpieczeniowego ze swoim SBC w ręku i poproś o oszacowanie ceny swojej procedury. Mogą nawet mieć narzędzie online do szacowania kosztów dostępne do szybkiego i łatwego użycia.
Krok 4: Zapłata za operację
Odkąd masz pojęcie, ile Twoja operacja może kosztować z pokryciem ubezpieczeniowym, ostatnim krokiem jest posiadanie planu na miejscu, aby zapłacić koszty, za które będziesz osobiście odpowiedzialny. Odpowiednie planowanie może znacznie zmniejszyć stres i niepokój przed i po operacji!
Gdy rachunki zaczną przychodzić pocztą, może dojść do zamieszania, więc należy uważnie przejrzeć WSZYSTKIE rachunki. Układy rachunków są różne, ale większość z nich zawiera następujące pozycje:
- Insurance Payment (jeśli Twoje ubezpieczenie otrzymało opłaty przed wysłaniem rachunku)
- Insurance Adjustment Amount (stawka umowna wynegocjowana przez Twój plan ubezpieczeniowy)
- Discounts (jeśli dotyczy)
- Total Charges
- Total Amount Due From Patient
W zależności od wybranego przez Ciebie szpitala lub szpitala chirurgicznego, możesz być w stanie ustalić plan płatności (formalną umowę spłaty) dla kosztów nie pokrytych przez ubezpieczenie. Dzięki tej opcji ustalane są miesięczne raty, a plan spłat nie będzie miał negatywnego wpływu na Twoją ocenę kredytową.
Inne opcje powszechnie stosowane w celu pomocy w opłaceniu procedur medycznych obejmują wykorzystanie pieniędzy z kont czekowych lub oszczędnościowych, wykorzystanie linii kredytowych typu home equity, crowdfunding (tj. GoFundMe) oraz poszukiwanie pomocy w organizacjach non-profit, które zapewniają pomoc finansową.
Surgery Isn’t One Size Fits All
Niestety, żadne dwie operacje nie są takie same, a to obejmuje cenę!
Klucz do dobrego doświadczenia chirurgicznego opiera się w dużej mierze na twoim zaangażowaniu w proces – więc upewnij się, że zadajesz pytania, dobrze rozumiesz procedurę, dotrzyj do swojego planu ubezpieczeniowego i porównaj ceny dla różnych obiektów!
Wiedząc, z czym masz do czynienia, kształcąc się na najważniejszych częściach procesu:
- Zrozumieć kluczowe terminy i ważne elementy.
- Upewnij się, że Twoja operacja będzie pokryta przez Twój plan ubezpieczeniowy.
- Przewiduj ogólne koszty.
- Mieć plan na miejscu do zapłaty kosztów, za które będziesz odpowiedzialny.
Nawet jeśli koszty operacji z pokryciem ubezpieczeniowym są znacznie niższe niż operacja bez ubezpieczenia, jesteś winien to sobie, aby zbadać wszystkie swoje opcje. Skontaktuj się z różnymi placówkami i zobacz, jak zmienia się cena.
Co ważniejsze, upewnij się, że przeglądasz placówki pod kątem zadowolenia pacjenta i wskaźników infekcji. Pamiętaj, nie wszystkie szpitale i szpitale chirurgiczne są takie same.
Aby uzyskać więcej informacji na temat procedur diagnostycznych i chirurgicznych oferowanych w Edgewood Surgical Hospital i Lawrence County Surgery Center, skontaktuj się z nami już dziś!